劉 蕾 樂偉波 徐孝東 劉正釗 秦華章 周敏林 施勁松 李麗娟 諶達程 任 強 劉志紅

特發(fā)性膜性腎病凝血功能障礙與血小板功能亢進的關(guān)聯(lián)

劉 蕾 樂偉波 徐孝東 劉正釗 秦華章 周敏林 施勁松 李麗娟 諶達程 任 強 劉志紅

目的：探討特發(fā)性膜性腎病患者凝血功能障礙的具體表現(xiàn)及影響因素。 方法：回顧性分析2012年1月至2016年9月在南京總醫(yī)院國家腎臟病臨床研究中心經(jīng)腎活檢確診的242例腎病綜合征狀態(tài)的特發(fā)性膜性腎病患者血栓彈力圖R時間、K時間、α 角、MA值和CI，并將81例蛋白尿定量≤1 g/24h的特發(fā)性膜性腎病患者作為對照組。 結(jié)果：組間比較提示腎病綜合征狀態(tài)的特發(fā)性膜性腎病患者MA值顯著高于對照組(69.6 mmvs65.1 mm，P<0.01)，而兩組之間R時間無明顯差異(6.0 minvs6.1 min，P=0.72)。單因素線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征狀態(tài)的特發(fā)性膜性腎病患者血清白蛋白水平與血栓彈力圖的MA值(r=-0.19，P<0.01)、α 角(r=-0.16，P=0.01)和CI(r=-0.13，P=0.05)呈負相關(guān)，與K時間(r=0.12，P=0.06)呈正相關(guān)，與R時間(r=0.01，P=0.87)無明顯關(guān)聯(lián)。多元線性回歸分析提示血白蛋白是特發(fā)性膜性腎病患者MA值的獨立相關(guān)因素。在腎病綜合征狀態(tài)的特發(fā)性膜性腎病患者中，抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體陽性組和PLA2R抗體陰性組之間各項臨床指標和血栓彈力圖指標均無明顯差異。 結(jié)論：特發(fā)性膜性腎病患者凝血功能障礙與血小板功能亢進關(guān)系密切，而血小板功能亢進與腎病綜合征狀態(tài)有關(guān)，與抗PLA2R抗體無明顯關(guān)系。提示抗凝治療聯(lián)合抗血小板治療可能會減少特發(fā)性膜性腎病患者血栓事件的發(fā)生率。

特發(fā)性膜性腎病 腎病綜合征 血小板功能亢進 血栓彈力圖

血栓栓塞是腎病綜合征(NS)患者最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一[1-2]。高凝狀態(tài)是血栓發(fā)生的基礎(chǔ)，主流觀點認為血漿抗凝與促凝因子失衡是NS患者血栓發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)[3-5]。在NS的各種病理類型中，膜性腎病(MN)的血栓發(fā)生率最高[1,3,6-7]。2012年KDIGO指南提出對MN患者進行預(yù)防性抗凝治療，推薦口服華法林，但證據(jù)等級較低(2C)，加上華法林治療窗窄、個體劑量差異大、易與其他食物藥物相互作用及需監(jiān)測國際標準化比值(INR)等因素，使得MN患者血栓的預(yù)防和治療成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題。

血栓彈力圖(TEG) 是一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀，可以對凝血全過程及血小板聚集功能進行全面檢測，近年來用于預(yù)測心臟手術(shù)術(shù)后血栓風(fēng)險[8-9]。本文將通過TEG來評估不同疾病狀態(tài)下的特發(fā)性膜性腎病(IMN)患者的凝血功能，進一步探索IMN患者高凝狀態(tài)的特征和影響因素。

對象和方法

研究對象 回顧性納入2012年1月至2016年9月在南京總醫(yī)院國家腎臟病臨床研究中心腎活檢前行TEG檢測的NS狀態(tài)的IMN患者242例(NS-IMN組)，此外，在此期間選擇81例腎活檢前行TEG檢測時尿蛋白定量≤1 g/24h的IMN患者作為對照組。兩組入選標準均滿足：(1)根據(jù)光鏡、免疫熒光和電鏡結(jié)果確診為MN，臨床上排除了繼發(fā)因素如狼瘡、乙肝和腫瘤等；(2)TEG檢測前48h內(nèi)未使用過肝素、低分子肝素等抗凝藥物，一周內(nèi)未使用過抗血小板藥物。

臨床指標 年齡、性別、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、血小板計數(shù)(PLT)、總膽固醇、三酰甘油、尿酸、血清白蛋白(Alb)、尿蛋白定量、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fib)及血清抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體等，并應(yīng)用EPI公式計算估算的腎小球濾過率(eGFR)[10]。NS狀態(tài)定義為蛋白尿定量>3.5 g/24h同時Alb<30 g/L。

TEG指標含義 (1)R時間(min)：指血樣放入分析儀開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成的時間，反映參加凝血啟動階段的凝血因子的作用，正常值5～10 min；(2)K時間(min)：指從R時間終點至描記幅度達20 mm所需的時間，反映血凝塊形成速率，K時間受纖維蛋白和血小板的共同作用，其中以纖維蛋白功能為主，正常值1～3 min；(3)α 角：指從R時間終點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，與K時間意義相同，正常值53°～72°；(4)最大振幅(MA)值(mm)：是描記圖上的最大振幅，主要反映血小板的聚集功能，受Fib和血小板影響，血小板的作用要比Fib大，正常值50～70 mm；(5)凝血綜合指數(shù)(CI)：反應(yīng)凝血綜合狀態(tài)，<-3為低凝，-3～3為正常，>3為高凝。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗。分類變量采用頻數(shù)和頻率表示，組間比較采用卡方檢驗。Pearson’s和Spearman’s相關(guān)分析研究TEG指標和臨床其他指標的關(guān)系。多元逐步回歸分析影響MA值的因素。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組基線資料和凝血參數(shù) NS-IMN組患者242例，對照組81例，各項臨床指標見表1。TEG指標中，NS-IMN組和對照組除了K時間(1.4 minvs1.4 min，P=0.03)、α 角(70.4°vs69.0°，P<0.01)和CI值(1.7vs0.8，P<0.01)有差異顯著之外， MA值(69.6 mmvs65.1 mm，P<0.01)的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組之間R時間(6.0 minvs6.1 min，P=0.72)無明顯差異(圖1)。

表1 NS-IMN組和對照組患者的基本臨床指標

NS:腎病綜合征;IMN:特發(fā)性膜性腎病；eGFR ：腎小球濾過率估算值；PLA2R抗體：磷脂酶A2受體抗體；PT：凝血酶原時 間；APTT：活化部分凝血酶原時間；TT：凝血酶時間；Fib：纖維蛋白原；*:306例患者擁有完整的常規(guī)凝血指標數(shù)據(jù)(NS組229例，對照組77例)

圖1 兩組患者TEG指標的比較NS:腎病綜合征；IMN：特發(fā)性膜性腎病；TEG：血栓彈力圖

圖2 NS-IMN患者的Alb與TEG指標的相關(guān)性NS-IMN:腎病綜合征狀態(tài)的特發(fā)性膜性腎病患者；Alb：血清白蛋白；TEG：血栓彈力圖

凝血與臨床指標相關(guān)性分析 對242例NS-IMN患者的TEG指標與臨床指標進行了單因素線性相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)Alb與MA值、α 角和CI呈負相關(guān)，與K時間呈正相關(guān)，而與R時間無明顯相關(guān)性(圖2)。在229例有普通凝血檢測結(jié)果的NS-IMN患者中，單因素線性相關(guān)分析提示Alb與APTT(r=-0.05，P=0.50)無明顯相關(guān)性，與PT(r=-0.13，P=0.05)、TT(r=-0.16，P=0.02)、Fib(r=-0.24，P<0.01)呈負相關(guān)。Hct與R時間無明顯相關(guān)關(guān)系，與MA值、α 角及CI呈負相關(guān)，與K時間呈正相關(guān)。PLT與R時間無明顯相關(guān)關(guān)系，與K時間呈負相關(guān)，與MA值、α 角及CI呈正相關(guān)。

NS-IMN患者的MA值與各臨床指標的多元線性回歸分析 為探索NS-IMN患者MA值的影響因素，多元線性回歸分析提示校正性別、eGFR、抗PLA2R后，Alb與MA值(β=-0.25，P=0.03)獨立相關(guān)，但其與R時間、K時間、α 角和CI值無明顯相關(guān)(表2)，提示Alb是NS-IMN患者血小板功能亢進的獨立相關(guān)因素。

表2 NS-IMN患者MA值與臨床指標的多元線性回歸分析

NS-IMN：腎病綜合征狀態(tài)的特發(fā)性膜性腎病患者；PLT：血小板計數(shù)；Hct：紅細胞比容；Alb：血清白蛋白；β：多元回歸分析的非標準化系數(shù)

PLA2R抗體陽性組和陰性組的NS-IMN患者臨床指標和TEG指標之間的比較 將242例NS-IMN患者根據(jù)PLA2R抗體分為抗PLA2R陽性組(170例)與抗PLA2R陰性組(70例)，發(fā)現(xiàn)兩組之間臨床指標和TEG指標均無明顯差異，提示PLA2R抗體對NS-IMN患者血小板功能亢進明顯無影響，進一步提示MA值差異可能與NS狀態(tài)有關(guān)。

MA≤70 mm組和MA>70 mm組的NS-IMN患者臨床指標和TEG指標的比較 將242例NS-IMN患者根據(jù)MA值分為MA≤70 mm組(129例)和 MA>70 mm組(113例)。和MA≤70 mm組相比較，MA>70 mm組患者的腎功能更差，Hb和Hct更低，而PLT和三酰甘油更高，兩組之間Alb和尿蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

討 論

IMN患者血栓的預(yù)防和治療是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。Loscalzo[11]認為NS患者血栓形成機制主要是大量蛋白尿?qū)е乱种蒲ㄐ纬傻牡鞍讖哪蛑衼G失，如抗凝血酶Ⅲ[12]、蛋白C和蛋白S[13]；以及低蛋白血癥導(dǎo)致促血栓因子代償性增加如V因子和vWF等[6]。此外，血小板功能亢進也涉及其中，表現(xiàn)為血小板聚集性增高，活性物質(zhì)釋放增多，血小板表面激活相關(guān)標志物表達增加[5,14]。

表3 MA≤70 mm組和MA>70 mm組NS-IMN患者臨床指標的比較

NS-IMN：腎病綜合征狀態(tài)的特發(fā)性膜性腎病患者； eGFR ：估算的腎小球濾過率

在MN患者的血栓機制研究中，Huang等[15-16]發(fā)現(xiàn)相對于微小病變腎病患者和正常人，MN患者的高凝狀態(tài)更為明顯，低白蛋白血癥是MN患者高凝狀態(tài)的主要原因。Li等[17]的研究提示對于NS狀態(tài)的MN患者，D-二聚體、蛋白尿及蛋白尿/血白蛋白比值是其靜脈血栓發(fā)展的危險因素。然而Mahmoodi等[7]發(fā)現(xiàn)對于NS狀態(tài)的MN患者而言，Alb和尿蛋白與MN患者靜脈血栓的發(fā)生有一定相關(guān)性，但并未達到統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，關(guān)于MN患者靜脈血栓機制的研究還存在諸多爭議。

本研究結(jié)果表明，Alb是NS-IMN患者血小板功能亢進的獨立相關(guān)因素。IMN患者凝血功能障礙與血小板功能亢進的關(guān)系密切，而其血小板功能亢進與其當(dāng)時是否處于NS狀態(tài)有關(guān)，與PLA2R抗體無關(guān)，其機制可能是低白蛋白血癥增加花生四烯酸(arachidonic acid，AA)的生物利用度。AA來源于膜磷脂，在血小板激活劑的作用下生成血栓烷A2(TXA2)，TXA2進一步促進血小板的激活和聚集，當(dāng)Alb水平降低時，游離AA增加，AA的生物利用度增加，因此血小板的聚集性增高[18-19]。在凝血指標方面，APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩查試驗，TEG檢測是通過加入高嶺土來激活凝血途經(jīng)，理論上只激活內(nèi)源性凝血途經(jīng)。本研究中NS-IMN組患者和對照組之間APTT無明顯差異，與兩組之間R時間也無明顯差異相符。NS-IMN和對照組之間PLA2R抗體陽性率差異較大，考慮與特發(fā)性膜性腎病的病程有關(guān)。Qin等[20]的研究提示PLA2R抗體水平和IMN病程有關(guān)，對照組患者尿蛋白≤1 g/24h，在整個IMN病程中處于緩解狀態(tài)，整體PLA2R抗體水平較NS-IMN患者低，對照組中部分患者出現(xiàn)抗體轉(zhuǎn)陰，因此兩組PLA2R抗體陽性率差異較大。

對于靜脈血栓的治療，INSPIRE研究表明校正治療依從性后，抗血小板藥物阿司匹林可減少42%的原發(fā)性靜脈血栓的復(fù)發(fā)率[21]。因此有研究者建議對于Alb<25 g/L的NS-IMN患者，若出血風(fēng)險低則使用華法林抗凝，風(fēng)險高則使用阿司匹林治療。而對于Alb 25～32 g/L的IMN患者，若動脈血栓風(fēng)險較高，也可使用阿司匹林[22]。目前IMN患者預(yù)防性抗凝藥物是低分子肝素、華法林及利伐沙班，三種均針對凝血因子。低分子肝素需皮下注射，患者依從性偏低，華法林出血風(fēng)險較大，而利伐沙班性價略低?？寡“逅幬餅榭诜苿詢r比高，出血風(fēng)險較華法林低，因此對于需要長期院外抗凝的患者，抗血小板藥物可作為選擇之一。

對于常規(guī)抗凝聯(lián)合抗血小板治療的出血風(fēng)險，Mega等[23]的臨床試驗提示在急性冠脈綜合征患者病情穩(wěn)定后的長期抗凝治療中，接受利伐沙班+抗血小板藥治療的患者，出血風(fēng)險相對于利伐沙班+安慰劑的患者較高，風(fēng)險呈劑量依賴性增大。但通過對利伐沙班進行劑量調(diào)整，可在保證抗凝效果的基礎(chǔ)上降低出血風(fēng)險，同時也降低治療成本。

本研究的局限性在于其回顧性分析的屬性，部分研究對象時間較久遠，未行腎組織PLA2R抗原檢測。此外，部分患者沒有規(guī)律隨訪其血栓事件的發(fā)生，這也是本研究最大的缺陷。本研究入組時剔除了TEG檢測前48h內(nèi)使用過抗凝藥物，一周內(nèi)使用過抗血小板藥物的患者，雖然避免藥物對TEG結(jié)果的影響，但也意味著可能排除了部分已發(fā)生靜脈血栓或者明顯高凝狀態(tài)的患者，低估了IMN患者高凝狀態(tài)的程度和血栓發(fā)生率。

小結(jié)：血小板功能亢進在NS-IMN患者凝血功能障礙中起重要作用，尤其是高MA值患者，抗凝聯(lián)合抗血小板治療可能會為其帶來臨床獲益，但仍需進一步臨床試驗證實。

1 Kerlin BA,Ayoob R,Smoyer WE.Epidemiology and pathophysiology of nephrotic syndrome-associated thromboembolic disease.Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(3):513-520.

2 Llach F.Hypercoagulability,renal vein thrombosis,and other thrombotic complications of nephrotic syndrome.Kidney Int,1985,28(3):429-439.

3 Orth SR,Ritz E.The nephrotic syndrome.N Engl J Med,1998,338(17):1202-1211.

4 Schafer AI.The hypercoagulable states.Ann Intern Med,1985,102(6):814-828.

5 Robert A,Olmer M,Sampol J,et al.Clinical correlation between hypercoagulability and thrombo-embolic phenomena.Kidney Int,1987,31(3):830-835.

6 Singhal R,Brimble KS.Thromboembolic complications in the nephrotic syndrome: pathophysiology and clinical management.Thromb Res,2006,118(3):397-407.

7 Mahmoodi BK,ten Kate MK,Waanders F,et al.High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome: results from a large retrospective cohort study.Circulation,2008,117(2):224-230.

8 Hobson AR,Agarwala RA,Swallow RA,et al.Thrombelastography: current clinical applications and its potential role in interventional cardiology.Platelets,2006,17(8):509-518.

9 Gurbel PA,Bliden KP,Guyer K,et al.Platelet reactivity in patients and recurrent events post-stenting: results of the PREPARE POST-STENTING Study.J Am Coll Cardiol,2005,46(10):1820-1826.

10 Levey AS,Stevens LA,Schmid CH,et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate.Ann Intern Med,2009,150(9):604-612.

11 Loscalzo J.Venous thrombosis in the nephrotic syndrome.N Engl J Med,2013,368(10):956-958.

12 Vaziri ND,Paule P,Toohey J,et al.Acquired deficiency and urinary excretion of antithrombin III in nephrotic syndrome.Arch Intern Med,1984,144(9):1802-1803.

13 Cosio FG,Harker C,Batard MA,et al.Plasma concentrations of the natural anticoagulants protein C and protein S in patients with proteinuria.J Lab Clin Med,1985,106(2):218-222.

14 Sirolli V,Ballone E,Garofalo D,et al.Platelet activation markers in patients with nephrotic syndrome.A comparative study of different platelet function tests.Nephron,2002,91(3):424-430.

15 Huang MJ,Wei RB,Wang ZC,et al.Mechanisms of hypercoagulability in nephrotic syndrome associated with membranous nephropathy as assessed by thromboelastography.Thromb Res,2015,136(3):663-668.

16 Huang MJ,Wei RB,Li QP,et al.Hypercoagulable state evaluated by thromboelastography in patients with idiopathic membranous nephropathy.J Thromb Thrombolys,2016,41(2):321-327.

17 Li SJ,Guo JZ,Zuo K,et al.Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study.Thromb Res,2012,130(3):501-505.

18 Undas A,Brummel-Ziedins K,Mann KG.Why does aspirin decrease the risk of venous thromboembolism? On old and novel antithrombotic effects of acetyl salicylic acid.J Thromb Haemost,2014,12(11):1776-1787.

19 Schieppati A,Dodesini P,Benigni A,et al.The metabolism of arachidonic acid by platelets in nephrotic syndrome.Kidney Int,1984,25(4):671-676.

20 Qin HZ,Zhang MC,Le WB,et al.Combined Assessment of Phospholipase A2 Receptor Autoantibodies and Glomerular Deposits in Membranous Nephropathy.J Am Soc Nephrol,2016,27(10):3195-3203.

21 Simes J,Becattini C,Agnelli G,et al.Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the INSPIRE collaboration.Circulation,2014,130(13):1062-1071.

22 Hofstra JM,Wetzels JF.Should aspirin be used for primary prevention of thrombotic events in patients with membranous nephropathy? Kidney Int,2016,89(5):981-983.

23 Mega JL,Braunwald E,Mohanavelu S,et al.Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised,double-blind,phase II trial.Lancet,2009,374(9683):29-38.

(本文編輯 凡 心)

Coagulation disorders and platelet hyperactivity in idiopathic membranous nephropathy

LIULei，LEWeibo，XUXiaodong，LIUZhengzhao，QINHuazhang，ZHOUMinlin，SHIJinsong，LILijuan，CHENDacheng，RENQiang，LIUZhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，China

LIUZhihong(E-mail：liuzhihong@nju.edu.cn)

Objective：To investigate the specific manifestation and influencing factors of the coagulation disorders in patients with idiopathic membranous nephropathy (IMN). Methodology：Two hundred forty two patients with nephrotic syndrome, who were diagnosed as IMN by renal biopsy from January 2012 to September 2016 in our clinical research center, were enrolled into this respective study. Their R time, K time, α angle, MA value, and coagulation index (CI) in thrombrone-lastogram (TEG) were analyzed. Besides, 81 IMN patients with 24h urinary protein less than 1g were regarded as control group. Results：Significant difference was noticed in MA value between IMN with nephrotic syndrome group and control group (69.6vs65.1 mm，P<0.01), but not in R time(6.0vs6.1 min，P=0.72). With regard to IMN patients with nephrotic syndrome, correlation analysis showed that serum albumin was negatively related to MA value(r=-0.19，P<0.01), α angle(r=-0.16，P=0.01)and CI(r=-0.13，P=0.05), positively related to K time(r=0.12，P=0.06), but not related to R time(r=0.01，P=0.87). Multiple linear regression analysis indicated that serum albumin was an independent relevant factor of platelet hyperactivity in IMN. And there were no differences in all the clinical characteristics and TEG parameters between anti-PLA2R(+)and anti-PLA2R(-) IMN patients with nephrotic syndrome. Conclusion：Platelet hyperactivity is correlated closely to the coagulation disorders of IMN. Platelet hyperactivity is related to nephrotic syndrome state, but not PLA2R antibody. These results indicate that combination of anticoagulant and anti-platelet therapy may decrease the incidence of thromboembolic events in IMN.

idiopathic membranous nephropathy nephrotic syndrome platelet hyperactivity thromboelastogram

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.02.002

國家自然科學(xué)基金(81500547);國家科技支撐計劃課題(2015BAI12B02,2015BAI12B05)；江蘇省科技計劃項目(BE2016747)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科 碩士研究生(劉 蕾)，國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

劉志紅(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

2017-01-23

? 2017年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有