同入路導(dǎo)絲導(dǎo)管輔助技術(shù)處理貼壁腔靜脈濾器21例報(bào)道

李可，陳克勤，彭漢武

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

同入路導(dǎo)絲導(dǎo)管輔助技術(shù)處理貼壁腔靜脈濾器21例報(bào)道

李可，陳克勤，彭漢武

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的 回顧性分析采用原入路導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，對(duì)于傾斜貼壁腔靜脈濾器回收困難的手術(shù)技巧。方法2012年1月至2016年12月共處理傾斜貼壁導(dǎo)致回收困難濾器共21例，采用同側(cè)入路泥鰍導(dǎo)絲與豬尾導(dǎo)管輔助技術(shù)，將濾器適當(dāng)移動(dòng)，解除貼壁，并將濾器回收。術(shù)后予復(fù)查及隨訪。結(jié)果所有21枚濾器均完整順利取出。平均回收時(shí)間53.3min。所有患者均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腔靜脈損傷或血栓形成。結(jié)論采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管，與原有抓捕器配合，將濾器整體適度回拖，能有效地解除濾器偏斜，提高因回收鉤貼壁取出困難濾器的回收率。

腔靜脈濾器；導(dǎo)絲導(dǎo)管輔助；手術(shù)技巧

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）植入預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）導(dǎo)致致命性肺栓塞（pulmonary Embolism,PE），其有效性已得到廣泛認(rèn)可[1-3]。其中可回收性濾器由于具有臨時(shí)保護(hù)和可轉(zhuǎn)換為永久濾器的優(yōu)勢(shì)，在臨床中使用廣泛。然而多種原因部分可回收濾器出現(xiàn)軸向傾斜，回收鉤貼壁并內(nèi)皮化，導(dǎo)致回收困難[4]。作者近5年來(lái)共放置可回收濾器300余例，其中遇到濾器傾斜貼壁導(dǎo)致回收困難共21例，經(jīng)術(shù)中處理后均成功回收，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月-2016年12月長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院共完成腔靜脈濾器植入手術(shù)347例，其中采用可回收濾器287例，均為AegisyTM腔靜脈濾器（先健科技，中國(guó)），其中回收時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器傾斜回收鉤貼壁者19例，此外接收外院轉(zhuǎn)入同型濾器回收鉤貼壁無(wú)法取出者2例，共21例。其中男性12例，女性9例；年齡24歲～63歲，平均（39.8±9.6）歲；濾器留置時(shí)間9～28 d，平均（15.7±5.3）d。術(shù)后予隨訪，平均隨訪時(shí)間19.4個(gè)月。

1.2 處理方法

1.2.1 造影 患者取仰臥位，自濾器放置入路同側(cè)股靜脈穿刺，常規(guī)行同側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影，證實(shí)入路靜脈及下腔靜脈無(wú)血栓形成，濾器內(nèi)無(wú)血栓捕獲及形成。經(jīng)造影檢查及送入鵝頸抓捕器做初步套取嘗試失敗后，證實(shí)所有21例患者濾器存在軸向傾斜，濾器下方回收鉤貼壁，無(wú)法直接套取。

1.2.2 導(dǎo)絲套取濾器 保留回收鞘管頭端于濾器下方腔靜脈下端，并完全張開(kāi)鵝頸抓捕器套圈預(yù)留濾器下端。自鞘管內(nèi)另送入0.035泥鰍導(dǎo)絲1根及5f豬尾導(dǎo)管1枚。導(dǎo)絲及導(dǎo)管穿出抓捕器套圈，并經(jīng)濾器下部任意網(wǎng)孔穿過(guò)后送至濾器內(nèi)，但不超出濾器頂端。回撤導(dǎo)絲，調(diào)整豬尾導(dǎo)管尾端塑形至尖端朝下，保持形狀將導(dǎo)管頂于濾器上端，再送入導(dǎo)絲，此時(shí)導(dǎo)絲可保持朝下方向，并套取濾器下端后，重新被抓搏器套?。ㄒ?jiàn)附圖）。

1.2.3 解除貼壁 導(dǎo)絲套取濾器下端，并被抓捕器重新套取后，先收緊抓搏器套圈控制導(dǎo)絲，同時(shí)與助手配合，將抓捕器、泥鰍導(dǎo)絲及豬尾管3者同步整體回撤。此動(dòng)作可將濾器整體向腔靜脈遠(yuǎn)心端拖動(dòng)。注意密切觀察顯示器，拖動(dòng)約1～2 cm后，濾器可重新恢復(fù)軸向豎直形態(tài)，解除偏斜，回收鉤離開(kāi)血管壁。此時(shí)可將泥鰍導(dǎo)絲及豬尾管撤離。

1.2.4 常規(guī)回收濾器 濾器解除貼壁后，常規(guī)以抓搏器套圈套取回收鉤，將濾器整體取出。

1.2.5 檢查及隨訪 造影檢查腔靜脈有無(wú)損傷及血栓形成，檢查濾器是否完整。術(shù)后隨訪患者無(wú)明顯下腔靜脈阻塞相應(yīng)癥狀體征，予彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)腔靜脈血流異常。

附圖 操作示意圖

2 結(jié)果

所有21例患者經(jīng)上述方法調(diào)整濾器位置后，濾器均完整取出，無(wú)一例失敗。檢查濾器完整，無(wú)斷裂變形。檢查腔靜脈無(wú)破裂，無(wú)血栓形成。整體回收手術(shù)時(shí)間為40～77min，平均時(shí)間53.3min。19例患者在回拖濾器時(shí)略有腰背部不適，但無(wú)劇烈疼痛感。所有患者術(shù)后均無(wú)明顯腹痛及腰背部脹痛。彩超或CT復(fù)查無(wú)明顯腹膜后血腫，腔靜脈無(wú)明顯血栓形成。出院后根據(jù)病情，患者繼續(xù)予抗凝對(duì)癥治療及隨訪監(jiān)測(cè)，完成隨訪的20例患者未發(fā)現(xiàn)腔靜脈血栓形成或下肢靜脈血栓復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

3 討論

可回收濾器存在多種結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，各有其優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。本文中所使用的濾器為國(guó)產(chǎn)型Aegisy濾器，Aegisy濾器既可以回收，也可以作為永久濾器長(zhǎng)期留置體內(nèi)，獲得臨床中廣泛認(rèn)可和運(yùn)用。臨床實(shí)踐中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)部分濾器在植入時(shí)或植入后發(fā)生濾器傾斜，此時(shí)回收鉤往往貼壁并內(nèi)皮化，導(dǎo)致回收困難[5]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]濾器傾斜致回收鉤貼壁是導(dǎo)致濾器取出困難的最常見(jiàn)原因。

回收鉤貼壁必然是濾器的整體傾斜所致。分析傾斜的原因主要在以下幾方面：①濾器釋放位置過(guò)低。由于下腔靜脈與髂靜脈存在夾角，因此在送入濾器時(shí)，輸送器與腔靜脈亦存在夾角，濾器位置越低，釋放后發(fā)生軸向傾斜的概率越大。因此在釋放該類濾器時(shí)，要嚴(yán)格遵守緊貼腎靜脈下端的原則。②腔靜脈系統(tǒng)解剖因素。如前所述，腔靜脈與髂靜脈夾角的大小，對(duì)濾器釋放后的形態(tài)存在影響，手術(shù)者應(yīng)對(duì)此有所預(yù)先認(rèn)識(shí)。此外，腔靜脈直徑過(guò)細(xì)者（即使直徑仍在濾器適用范圍），或者存在明顯迂曲，濾器釋放后展開(kāi)欠充分，亦容易導(dǎo)致濾器形態(tài)不佳，發(fā)生傾斜。③濾器留置時(shí)間濾器釋放后完全靠自身徑向張力支撐固定并維持形態(tài)，留置時(shí)間越長(zhǎng)，隨著患者的體位變化、呼吸運(yùn)動(dòng)及血流沖擊，發(fā)生偏斜移動(dòng)和發(fā)生內(nèi)皮化的概率就越大。因此應(yīng)根據(jù)臨床治療需要，盡可能縮短留置時(shí)間[7]。而在進(jìn)行回收操作時(shí)，濾器傾斜回收鉤貼壁的情況，在造影和初步套取嘗試后就應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)可更改角度造影確認(rèn)。不應(yīng)反復(fù)過(guò)多地進(jìn)行常規(guī)套取，以避免進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，甚至發(fā)生套索與濾器倒鉤纏繞發(fā)生。

這種情況下，雖然存在一些技巧來(lái)嘗試取出，但步驟多較繁瑣，初學(xué)者掌握較困難。常用的方法包括通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)改變?yōu)V器位置、內(nèi)鏡抓鉗抓取，以及增設(shè)對(duì)側(cè)股靜脈入路導(dǎo)管輔助[8]。筆者認(rèn)為回收鉤一旦貼壁，發(fā)生內(nèi)皮化黏連的概率是極大的，甚至完全被內(nèi)皮所覆蓋，此時(shí)不改變?yōu)V器整體位置和姿勢(shì)，而僅依靠靠患者增高胸腔內(nèi)壓力（深吸氣后屏息同時(shí)做呼氣動(dòng)作），使IVC血液回流減慢管徑略增粗，回收鉤移動(dòng)的方法，來(lái)套取的回收鉤的概率極低[9]。由于回收鉤一旦與血管壁貼合內(nèi)皮化，就明顯增加主體與下腔靜脈壁黏連的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。要使其分離需要一定力量，依靠鞘管或抓捕器推動(dòng)濾器使其分離，亦甚難取得預(yù)期效果。采用內(nèi)鏡抓鉗夾取濾器后回拖是另一種處理方法，但該法不易抓取濾器的下端中心，導(dǎo)致拖行過(guò)程中濾器變形甚至斷裂，且血管內(nèi)使用內(nèi)鏡抓鉗畢竟屬超標(biāo)簽使用。從對(duì)側(cè)股靜脈增設(shè)入路則加大患者創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生概率。筆者認(rèn)為根據(jù)濾器的設(shè)計(jì)，將濾器整體往血管遠(yuǎn)心端稍做移動(dòng)是安全的。而采用導(dǎo)絲穿過(guò)濾器套取，必然是經(jīng)過(guò)的濾器的下端中心，能在保持濾器形態(tài)的前提下做整體下移，較之鉗夾拖動(dòng)更為安全。按照該方法完全可以從同側(cè)股靜脈入路完成，不需要增設(shè)對(duì)側(cè)入路。

在使用該方法時(shí)，亦有一些具體的操作經(jīng)驗(yàn)。①由于抓捕器鞘管直徑較粗，完全可同時(shí)送入抓捕器及豬尾導(dǎo)管，一般不需要增設(shè)對(duì)側(cè)股靜脈入路，但如遇套取導(dǎo)絲困難，亦可自對(duì)側(cè)股靜脈另設(shè)入路進(jìn)行。②豬尾管末端的塑形，讓導(dǎo)絲在濾器內(nèi)折返向下很重要，控制豬尾末端于濾器頂部，借助濾器讓其保持形態(tài)能易化此步驟。③控制導(dǎo)絲朝下重新穿出濾器時(shí)，偶然情況下會(huì)自穿入網(wǎng)孔再次穿出，這樣無(wú)法套取濾器。但這樣的概率并不大，再次重復(fù)步驟即可。④下方鵝頸抓搏器套圈預(yù)先應(yīng)充分張開(kāi)，接近腔靜脈整體截面面積，可以很容易抓捕到導(dǎo)絲。⑤與助手配合，保持同時(shí)回撤很重要，一旦不同步，可能導(dǎo)致導(dǎo)絲滑出，回拖失敗。⑥濾器拖動(dòng)應(yīng)持續(xù)輕柔，一旦脫離內(nèi)皮一般會(huì)有“落空感”。同時(shí)要密切觀察患者有無(wú)腰腹部疼痛癥狀，不可使用暴力導(dǎo)致?lián)p傷。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管，與原有抓捕器配合，將濾器整體略行回拖，能在不損傷靜脈的前提下，有效地解除濾器偏斜，極大地提高因回收鉤貼壁取出困難濾器的回收率。而且以上操作可以在原有股靜脈入路下完成，不需要增加新的靜脈入路。只要注意操作的規(guī)程和掌握一定經(jīng)驗(yàn)，此方法是安全有效的。

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（張蕾 編輯）

W ire and catheter assistant technique in retrieval of 21 tilting and adhesive inferior vena cava filters

Ke Li,Ke-qin Chen,Han-wu Peng
(The First Hospital of Changsha,Changsha,Hunan 410005,China)

ObjectiveTo retrospectively summarize the catheter assistant technique via the original vessel access for retrieval of tilting adhesive inferior vena cava filters．MethodsFrom January 2012 to December 2016,totally 21 tilting adhesive inferior vena cava filters were retrieved.A wire and catheter assistant technique was adopted in the procedure to resolve the problem.Re-examination and check-up were performed after the procedure.ResultsAll of the 21 tilting and adhesive filterswere retrieved with amean operation time of 53.3min.Vessel injury or thrombosis was notobserved in the re-examination and check-up.ConclusionsUsing thewire and catheter assistant technique, tilting adhesive inferior vena cava filters can be safely removed,and the adhesion and tilting can be resolved.This technique can improve the retrieval rate of filters thatare hard to remove.

inferior vena cava filter;wire and catheter assistant;operation technique

R 654.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.031

1005-8982（2017）07-0136-03

2016-10-16