曾杰，喻潔，張超杰，范培芝

（湖南省人民醫(yī)院 乳甲外科，湖南 長沙410005）

77例觸診陰性乳腺腫塊手術治療臨床分析

曾杰，喻潔，張超杰，范培芝

（湖南省人民醫(yī)院 乳甲外科，湖南 長沙410005）

目的 探討觸診陰性乳腺腫塊的定位手術方法及治療效果。方法選擇2015年1～11月湖南省人民醫(yī)院乳甲外科收治的觸診陰性乳腺腫塊并進行手術的患者77例。其中“十字交叉法”超聲定位下切除20例，麥默通旋切術32例，美藍染色標記12例，多種方式聯(lián)合13例，分析其臨床資料。結果77例患者104個乳腺腫塊，所有腫塊均被完整切除，術后5例出現(xiàn)局部凹陷，13例出現(xiàn)血腫，隨訪3～6個月，腫塊無殘留和復發(fā)。結論觸診陰性乳腺腫塊可通過超聲定位下切除、麥默通旋切、美藍染色標記及多種方式聯(lián)合處理，需考慮患者及醫(yī)療設施等因素選擇術式。

超聲定位；麥默通；美藍染色標記；觸診陰性乳腺腫塊；手術

近年來隨著醫(yī)療技術的提升，乳腺磁共振成像（MRI）、乳腺鉬靶及彩色超聲的廣泛應用，越來越多臨床觸診陰性乳腺腫塊被檢出。對于乳腺查體不能觸及的病灶，單純傳統(tǒng)手術方法難以準確切除。超聲引導下麥默通旋切術可對一些適當腫塊完整切除[1]，但是其受價格、腫塊部位及醫(yī)療設施的制約，不能作為唯一手術方式，針對此難題，湖南省人民醫(yī)院乳甲外科分別采用“十字交叉法”超聲定位下切除[2]、麥默通旋切術（Mammotome，MMT）、美藍染色標記法及多種方式聯(lián)合處理觸診陰性乳腺腫塊?，F(xiàn)將2015年1～11月在本科行手術治療的77例觸診陰性乳腺腫塊患者的臨床資料及手術經(jīng)驗進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所患乳腺腫塊均由2位臨床經(jīng)驗豐富且具有主治以上資格的乳腺專業(yè)醫(yī)師觸診為陰性，術前均行乳腺體查、乳腺彩色超聲及乳腺MRI或乳腺鉬靶（年齡＞35歲患者）?；颊呔鶠榕?；年齡19～60歲，平均33歲；其中單發(fā)57例，多發(fā)（2～3個）20例，共切除腫塊104個。腫塊直徑約0.7～2.8 cm，平均1.5 cm。根據(jù)腫塊大小、部位、可能性質(zhì)及患者意愿選擇手術方式。

1.2 儀器設備

超聲診斷系統(tǒng)：日本日立HITACHI EUB-5500彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7-12MHz。MMT系統(tǒng)：美國強生公司MMT活檢系統(tǒng)及8G穿刺刀頭。

1.3 術前準備

根據(jù)B超、乳腺鉬靶或乳腺MRI探及病灶位置及大小。根據(jù)乳腺腫塊的位置、大小、深度、可能性質(zhì)及患者意愿決定手術方式。①“十字交叉法”超聲定位下切除：因經(jīng)濟原因不愿意行MMT或腫塊所在部位（如乳暈下方）或腫塊大小不適宜MMT的患者，通常＞1 cm的小腫塊經(jīng)“十字交叉法”定位后，選擇腫塊表面切口切除；②MMT：考慮良性且＜2.5 cm的腫塊在個人意愿及經(jīng)濟情況允許下行B超引導下MMT[3]；③美藍標記腫塊定位：對于直徑較?。ㄍǔ＃? cm）或位置較深的腫塊，可術前在B超引導下定位腫塊，于腫塊腺體周圍多點注入美藍后再選擇適宜切口精確切除腫塊[4]；④多發(fā)腫塊可選擇以上多種方式聯(lián)合手術。

1.4 手術操作

術前B超掃查腫塊病灶所在位置及大小，并在對應的皮膚表面作好標記。手術區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，予以0.25%利多卡因局部麻醉，注射后乳腺局部輕揉按摩以利麻醉藥擴散?！笆纸徊娣ā背暥ㄎ幌虑谐河诔曁綔y下，用探針在皮膚上行十字交叉定位，并用記號筆作標記，以此作為手術切口位置，冷刀切開皮膚及皮下組織，暴露腺體，尋找并切除腫塊，若腫塊不能捫及，可結合術中B超探測腫塊并切除。MMT：在B超引導下，將MMT旋切針刺入腫塊下方腺體組織，逐條切除腫塊。B超下美藍染色標記腫塊的手術：用1ml注射器抽取美藍，在B超引導下定位腫塊，注射器進針穿過皮膚、皮下、腺體，在腫塊表面或乳后間隙處適當注射美藍染色（0.1ml/點）。再取適宜切口，切開皮膚、皮下腺體或分離乳后間隙，通過腺體表面或乳后間隙找到經(jīng)美藍染色標記的腫塊組織處，沿腫塊周圍或美藍標記點切剪暴露腫塊并完整切除（見附圖）。多種方法聯(lián)合手術：對于大小不等、位置不一的多發(fā)腫塊，聯(lián)合超聲定位下切除、MMT或美藍標記3種方式進行手術，具體方法同前。

附圖 B超引導下美藍染色標記腫塊切除

2 結果

2.1 手術情況

“十字交叉法”超聲定位下切除20例，MMT 32例，美藍染色標記12例，多種方式聯(lián)合13例，77例患者104個腫塊均在術中找到，切除后解剖標本查看完整性、超聲探查手術區(qū)域未見腫塊殘留，確認完整切除。

2.2 術后病理結果

乳腺纖維腺瘤59例，乳腺腺病21例，乳腺囊腫8例，乳腺腺病伴腺瘤樣增生7例，導管內(nèi)乳頭狀瘤7例，導管浸潤性癌2例。2例乳腺癌患者術前腫瘤為單發(fā)，大小為1.5和0.7 cm，因患者拒絕保乳，均行乳腺癌改良根治術。

2.3 術后并發(fā)癥及隨訪

術后1周內(nèi)，有5例患者切口出現(xiàn)紅腫，但無異常滲液，經(jīng)積極換藥后乙級愈合。術后1周內(nèi)，共13例出現(xiàn)血腫，經(jīng)局部理療、注射器抽吸淤血后延長加壓包扎時間（7～10 d）好轉，血腫均在3個月內(nèi)完全吸收。術后3個月隨訪，5例出現(xiàn)乳房局部凹陷。術后6個月隨訪，行乳腺B超復查，65例未見占位性病變，10例可見術區(qū)殘腔形成，2例多發(fā)腫塊患者可見乳腺內(nèi)數(shù)mm大小結節(jié)形成，考慮增生結節(jié)。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，乳腺疾病已成為現(xiàn)代社會的高發(fā)病。隨著乳腺疾病教育的普及及影像學技術的提升，觸診陰性乳腺腫塊的發(fā)現(xiàn)率也在逐年升高。多數(shù)文獻[5-6]認為，MMT較傳統(tǒng)手術治療觸診陰性乳腺腫塊具有手術時間短、術后疤痕小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。由于經(jīng)濟條件、腫塊部位及醫(yī)療設施限制（目前MMT尚未在基層醫(yī)院廣泛開展），可以采用“十字交叉法”超聲定位下切除、美藍染色標記法及多種方式聯(lián)合處理觸診陰性乳腺腫塊。

手術注意事項：對于臨床觸診陰性乳腺腫塊，手術關鍵在于定位，術前B超尤為重要[7]，外科醫(yī)師需親自參與定位，以便了解腫塊大小、部位及深度等。結合腫塊情況及患者意愿選擇手術方式，若腫塊位于乳暈下方、腺體后方等不宜行MMT術的患者，可選擇超聲定位下切除和美藍染色標記法，多發(fā)腫塊可考慮多種方法聯(lián)合。對于經(jīng)濟條件困難，不能承擔MMT手術費用，而又希望減少瘢痕顯示程度的患者，可考慮采取乳暈旁切口聯(lián)合超聲定位和美藍染色標記法切除[8]。注射美藍應少量為宜，用1 ml注射器（0.1 m l/點），注射后盡快手術（不超過30min），美藍注射過多或間隔時間較長，會因染色劑彌散造成腫塊辨認困難或切除范圍過大。

手術并發(fā)癥的防治：術后13例出現(xiàn)血腫，經(jīng)分析其中6例為MMT，考慮因腫塊周圍有較粗大血管，MMT穿刺針道無法在術中直視下結扎止血而依靠術后外壓性止血所致[9]，故腫塊周圍有較大血管時不宜采用微創(chuàng)手術。4例考慮可能是由于腫塊切除范圍較大，創(chuàng)面較大造成血腫，故手術范圍較大時注意徹底止血。另3例考慮凝血功能欠佳所致，故手術應避開月經(jīng)期，術前查凝血功能，若凝血功能異常，予對癥處理待其恢復后手術。術后3個月隨訪，5例出現(xiàn)乳房局部凹陷，經(jīng)分析考慮為切除腫塊區(qū)段較大，術后加壓包扎使殘腔表面皮膚與殘腔底部黏連所致，文獻報道[10]，輕微凹陷可在術后3個月經(jīng)自身脂肪組織填充修復而變淺或消失，而明顯的凹陷可以長時間存在，故術后加壓包扎應當從殘腔兩側而不是殘腔表面加壓包扎。

綜上所述，臨床觸診陰性的乳腺腫塊可通過“十字交叉法”超聲定位下切除、MMT、美藍染色標記法及多種方式聯(lián)合處理。在臨床實踐中，應綜合考慮患者因素、醫(yī)師技術、醫(yī)院設施等，選擇最佳及最個體化的術式治療觸診陰性乳腺腫塊患者。

[1]LI S R,WU JN,CHEN K,et al.Clinical outcomes of 1578 Chinese patients with breast benign diseases after ultrasound-guided vacuum-assisted excision:recurrence and the risk factors[J].Am J Surg,2013,205:39-44.

[2]趙勇,蔣淑文.術前超聲在診斷和定位切除乳腺觸診陰性腫塊的應用[J].中國實驗診斷學,2011,15(2):290-292.

[3]黎新仲,李毅,張雪霞,等.超聲引導下麥默通微創(chuàng)手術切除乳腺良性腫瘤的療效分析[J].吉林醫(yī)學,2016,37(1):157-158.

[4]張樺,韓金利,崔志英.超聲引導下美藍定位在觸診陰性乳腺結節(jié)切除術中的應用分析[J].河南醫(yī)學研究,2016,25(9):1575-1576.

[5]那將超,狄長安,殷詠梅.麥默通微創(chuàng)旋切術與傳統(tǒng)手術治療乳腺腫塊效果對比分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2014,14(6):435-438.

[6]任陽光,陳建中.麥默通微創(chuàng)旋切術與小切口傳統(tǒng)手術治療觸診陰性乳腺結節(jié)的療效對比[J].中國癌癥防治雜志,2015,7(4):269-272.

[7]樊穎,王琢,陳國棟,等.彩超定位乳暈弧形切口性乳腺多發(fā)良性腫瘤切除術的效果研究[J].中國婦幼保健,2013,28:1211-1212.

[8]TAKAKO KOMIYA,NORIHITO ITO,RYUTARO IMAI,et al. Anatomy of the Superficial Layer of Superficial Fascia Around the Nipple-Areola Complex[J].Aesth Plast Surg,2015,39:209-213.

[9]李宏江.超聲引導下麥默通乳腺微創(chuàng)手術的治療規(guī)范 [J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(9):926-929.

[10]謝丹,黃梅,童彩鈴,等.B超定位麥默通乳腺微創(chuàng)手術的臨床應用(附408例分析)[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2007,2(3):232-233.

（張蕾 編輯）

R 655.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.032

1005-8982（2017）07-0139-03

2016-10-11

張超杰，Email：zhangchaojie74@126.com