肛周壞死性筋膜炎的綜合治療

唐莉+李振

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院肛腸外科，南寧 530001）

[摘 要] 目的：分析肛周壞死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PFN）的綜合治療效果，總結(jié)治療體會(huì)。方法：選取我院2011年5月—2016年5月收治的31例PFN患者，實(shí)施局部清創(chuàng)引流、抗感染、全身支持療法等綜合治療，觀察其疼痛、水腫狀態(tài)變化，表皮生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及隨訪結(jié)果，分析綜合治療效果，總結(jié)治療體會(huì)與原則。結(jié)果：31例患者中，18例接受單次清創(chuàng)，11例接受二次清創(chuàng)，2例接受三次清創(chuàng)。與術(shù)前相比，患者術(shù)后VAS評(píng)分及水腫程度均逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咂骄砥どL(zhǎng)時(shí)間為（18.03±4.17）d，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（29.81±5.53）d。臨床療效：痊愈15例，顯效16例，總有效率為100.00%。31例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間（13.26±1.07）個(gè)月，至末次隨訪時(shí)，全部患者均存活且未見(jiàn)PFN復(fù)發(fā)。結(jié)論：積極清創(chuàng)、抗感染、全身支持等綜合策略治療PFN可取得滿意的效果。

[關(guān)鍵詞] 肛周壞死性筋膜炎；綜合治療；清創(chuàng)；抗感染

中圖分類號(hào)：R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-111-03

DOI：10.11876/mimt201704044

肛周壞死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PFN）是侵及肛門會(huì)陰部、腹股溝和生殖器軟組織的急性爆發(fā)性感染，其臨床發(fā)病率較低但進(jìn)展迅速、易引發(fā)中毒性休克[1]。徹底清創(chuàng)引流是治療PFN的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但引流所致開(kāi)放性創(chuàng)面易受糞便、腸內(nèi)外細(xì)菌污染，加之患者自身狀態(tài)不佳，術(shù)后較長(zhǎng)的創(chuàng)面愈合時(shí)間與嚴(yán)重的疼痛往往造成患者生活質(zhì)量顯著下滑[2-3]。因此，近年來(lái)臨床愈發(fā)注重PFN的綜合治療。我院于2011年5月—2016年5月，對(duì)31例PFN患者實(shí)施局部清創(chuàng)引流、抗感染、全身支持療法等綜合治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例PFN患者，病變范圍Ⅰ級(jí)[4]，波及肛周、會(huì)陰、陰囊、陰莖或外陰；排除既往有肛腸科手術(shù)史、合并其他肛門皮膚病及重要器官嚴(yán)重病變者。31例患者中，男23例，女8例，年齡19～62歲，平均（43.99±8.64）歲，病程1～7 d，平均（4.26±1.03）d；并發(fā)癥：糖尿病18例，高血壓15例?；颊呔愿刂?、會(huì)陰感染為主要表現(xiàn)，并伴有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）升高，患者體溫38.3～39.7℃，平均（38.92±1.02）℃，WBC 7.80～22.60×109/L，平均（13.82±2.91）×109/L。

1.2 治療方案

患者均接受局部清創(chuàng)引流、抗感染、全身支持療法等綜合治療，治療策略：1）全面完善相關(guān)檢查，行急診局部清創(chuàng)引流術(shù)，于壞死區(qū)域內(nèi)切開(kāi)多處皮膚至筋膜層，切口應(yīng)足夠大，以確保清除效果。同時(shí)切除壞死皮膚、潛在壞死組織、筋膜直至正常組織界限，各切口皮橋間留置橡皮條引流。術(shù)后定期觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，必要時(shí)可行重復(fù)清創(chuàng)引流，全面清除壞死組織[5]。2）清創(chuàng)術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，待分泌物病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果得出后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，待感染控制，體溫、WBC恢復(fù)至正常范圍內(nèi)后，即停用抗生素，避免二重感染[6]。

每日使用3%雙氧水+0.5%甲硝唑交替沖洗創(chuàng)面，傷口內(nèi)疏松填塞碘仿紗條，每日更換2～4次，待分泌物減少、肉芽顏色紅潤(rùn)后停止沖洗。3）全身支持：給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，保證高熱量、高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，必要時(shí)實(shí)施新鮮血漿輸注或大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者治療情況，包括清創(chuàng)次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況及病原菌培養(yǎng)結(jié)果等。以首次局部清創(chuàng)引流術(shù)為觀察起始點(diǎn)，記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及水腫程度變化，并記錄其表皮生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合時(shí)間，評(píng)價(jià)臨床療效。其中，創(chuàng)面可見(jiàn)白線即可判定為表皮生長(zhǎng)，創(chuàng)面無(wú)紅腫熱痛、可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)并填補(bǔ)創(chuàng)面、表皮覆蓋上皮組織且創(chuàng)面干燥、無(wú)滲出即可判定為創(chuàng)面愈合[8]；臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，疤痕堅(jiān)硬且觀察3周未再發(fā)潰爛；顯效：創(chuàng)面面積較治療前減小70%以上，臨床癥狀明顯緩解，肉芽組織新鮮；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面面積較治療前減小30%以上，臨床癥狀有所改善，肉芽組織較新鮮；無(wú)效：創(chuàng)面面積較治療前減小不足30%或增加。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。此外，采用門診隨診、電話隨訪等形式，對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察并記錄其生存、復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，VAS評(píng)分、水腫程度以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者中，18例接受單次清創(chuàng)，11例接受二次清創(chuàng)，2例接受三次清創(chuàng)；2例患者并發(fā)膿毒血癥，及時(shí)治療后3～5 d

病情好轉(zhuǎn)。

與術(shù)前相比，患者術(shù)后VAS評(píng)分及水腫程度均逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后VAS評(píng)分及水腫程度變化（x±s）

時(shí)期 VAS評(píng)分（分） 水腫程度（cm）

術(shù)前 7.03±1.35 --

術(shù)后3 d 3.40±0.52* 1.43±0.32

術(shù)后7 d 2.57±0.88*# 0.90±0.18#

術(shù)后14 d 1.58±0.39*# 0.29±0.05#

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后3 d比較，#P<0.05

31例患者平均表皮生長(zhǎng)時(shí)間為（18.03±4.17）d，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間為（29.81±5.53）d。臨床療效：痊愈15例，顯效16例，總有效率為100.00%。

患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間（13.26±1.07）個(gè)月，至末次隨訪時(shí)，全部患者均存活且未見(jiàn)PFN復(fù)發(fā)。

3 討論

PFN多起源于肛周疾病，肛周細(xì)菌移植加之免疫功能受損時(shí)，感染可發(fā)生于局部小動(dòng)脈，進(jìn)而引發(fā)血栓形成、局部缺血，一旦感染蔓延至表皮及深部肌肉筋膜，即可引發(fā)PFN[10]。肛周大量皮下組織壞疽可引起劇烈疼痛，且感染蔓延迅速，多數(shù)患者以高熱、全身毒血癥狀為主要表現(xiàn)，部分患者可進(jìn)展至感染性休克，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅[11]。

該病的治療原則為全面清創(chuàng)、抗感染、抗休克，其中局部清創(chuàng)引流被認(rèn)為是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[12]。本研究在局部清創(chuàng)引流的基礎(chǔ)上，將抗感染、全身支持等綜合療法用于31例PFN患者的臨床治療，結(jié)果表明，綜合治療方案能夠取得滿意的療效，患者術(shù)后VAS評(píng)分、水腫程度可得到明顯控制，表皮生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均較快且隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)、死亡。說(shuō)明綜合療法在鎮(zhèn)痛、消除水腫、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)等方面均具有積極意義，治療價(jià)值值得肯定。

在綜合療法的實(shí)施過(guò)程中，筆者總結(jié)出如下體會(huì)，現(xiàn)分享如下，為同行提供參考：由于PFN早期以急性水腫為主，并伴有皮膚、皮下及筋膜組織高度炎性腫脹，組織液壓力異常升高[13]，因此，在清創(chuàng)過(guò)程中應(yīng)使切開(kāi)深度達(dá)到固有筋膜，在保留正常組織、血管的前提下，盡可能全面清除壞死組織，以期滿足徹底清創(chuàng)要求，并避免皮膚大面積缺損[14]。由于多數(shù)PFN患者病變皮下呈深坑道狀，單次清創(chuàng)可能無(wú)法徹底清除病灶組織，而在重復(fù)清創(chuàng)術(shù)中，可適當(dāng)實(shí)施薄層皮片、轉(zhuǎn)移皮瓣或人造皮片覆蓋，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，PFN患者病原菌毒力與侵襲力均較強(qiáng)，故待病原學(xué)檢查結(jié)果得出后往往已貽誤抗感染治療時(shí)機(jī)[16]。由于患者感染病原菌既有厭氧菌，又有需氧菌，故經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)選擇對(duì)兩種病原菌均有效的廣譜抗生素，并參照靜脈、聯(lián)合、足量原則給藥[17]。一般而言，亞胺培南西司他丁鈉、甲硝唑可作為抗生素經(jīng)驗(yàn)性給藥的首選。需要注意的是，一旦患者感染癥狀得到控制，應(yīng)及時(shí)停用抗生素，避免抗生素長(zhǎng)期大量應(yīng)用所致病原菌變遷甚至耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

與此同時(shí)，PFN患者往往處于高代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率是正常人群的1.5～2.5倍，加之感染所致胃腸功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，進(jìn)一步加劇患者組織壞死風(fēng)險(xiǎn)，故治療期間負(fù)氮平衡的補(bǔ)充與抗病能力的提高也是重要環(huán)節(jié)。Randhawa等[18]認(rèn)為，高壓氧具有提高機(jī)體組織氧含量、增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力、抑制感染、加速成纖維細(xì)胞增生等作用，也是今后綜合療法中可考慮的一種輔助治療方式。

綜上所述，綜合治療對(duì)PFN患者臨床癥狀及預(yù)后質(zhì)量的改善具有確切作用，應(yīng)注重局部清創(chuàng)引流、抗感染、全身支持等環(huán)節(jié)的規(guī)范性，在保證治愈率的前提下適當(dāng)引入高壓氧等新型技術(shù)，進(jìn)一步促進(jìn)治療效果的提高。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：唐莉，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肛腸外科臨床，Email：qazwsx1116@126.com。