宋美璇，李顯蓉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因[1]。有橫斷面研究表明DF患者1年截肢率可達(dá)13%～15%，給患者帶來心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[2-3]。DF患者中有15%～25%會發(fā)生足潰瘍，由于合并周圍血管病變、神經(jīng)病變、感染等因素，潰瘍常難以愈合[4]。清創(chuàng)是糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer, DFU)愈合的先決條件之一。目前，DFU清創(chuàng)方法有機(jī)械清創(chuàng)、保守銳器清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、生物清創(chuàng)等，這些清創(chuàng)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，如傳統(tǒng)銳性清創(chuàng)方法主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷，切除范圍不確定性較大；自溶性清創(chuàng)的方式雖然不易損傷正常組織，但時(shí)效性較差；生物清創(chuàng)不易被患者接受等[5]。不僅如此，由于DFU創(chuàng)面有其自身特點(diǎn)，常伴有多重耐藥菌感染，基底高低不平，邊緣不規(guī)則，正常組織與壞死組織之間界限不清，增加了清創(chuàng)難度。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)(hydrosurgery system)作為一種新型的清創(chuàng)方法，20世紀(jì) 80年代后期開始應(yīng)用于臨床，例如肝/脾切除術(shù)、骨科手術(shù)和燒傷清創(chuàng)術(shù)。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在應(yīng)用過程中與傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法相比具有明顯優(yōu)勢，其在清創(chuàng)時(shí)手術(shù)視野清楚、易操作、安全性高，具有高度的組織選擇性，在DFU清創(chuàng)中逐漸受到臨床的關(guān)注和認(rèn)可[6]。本文對水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的工作原理和水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中的應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行綜述，為水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)工作原理

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)又稱水刀，是利用文丘里效應(yīng)(高速流動(dòng)氣體附近產(chǎn)生低壓，產(chǎn)生吸附作用)和超音速可調(diào)控的高壓水流，并通過調(diào)整系統(tǒng)的流速和壓力，最大限度地保留正常組織，保護(hù)神經(jīng)、血管及肌腱等的一種新型清創(chuàng)方法。該系統(tǒng)由主機(jī)控制臺、高壓水流管路、多功能腳踏開關(guān)和一次性手柄等組成[7]，工作原理主要是通過主機(jī)加壓設(shè)備將無菌的等滲鹽水從操作手柄末端高速噴出(水流速率最高可達(dá)440 m/s)，水流在流經(jīng)噴嘴和回收的回吸收管之間產(chǎn)生切割作用，并在局部形成真空效應(yīng)，從而及時(shí)將切除的壞死組織碎片、細(xì)菌、生物膜等回吸收至集液桶[8]。

2 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中的應(yīng)用

2.1 DFU清創(chuàng)特殊性

傷口床準(zhǔn)備(wound bed preparation)包括清創(chuàng)、控制感染、保持創(chuàng)面濕度平衡、促進(jìn)傷口邊緣聚攏等。清創(chuàng)可清除創(chuàng)面壞死組織，降低炎性細(xì)胞因子、纖維蛋白與金屬蛋白酶的生成，是治療DFU的首要也是最重要的措施[9]。在DFU清創(chuàng)過程中，若方法選擇不當(dāng)，可能會導(dǎo)致潰瘍進(jìn)一步惡化、延遲傷口愈合[9]。由于DFU患者常存在下肢血管病變，潰瘍周圍組織常有缺血、低氧并伴有微循環(huán)障礙，創(chuàng)面自我修復(fù)能力降低。傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)使新的創(chuàng)面形成，創(chuàng)傷與出血啟動(dòng)機(jī)體凝血機(jī)制，可使微血管內(nèi)血栓形成，從而進(jìn)一步加重局部微循環(huán)障礙，誘發(fā)新的組織壞死。因此有學(xué)者認(rèn)為，柔性損傷的清創(chuàng)技術(shù)可能是該情況下更加合適的選擇，或在充分改善下肢血供后，在缺血組織充分度過再灌注損傷期的情況下，再實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)[10]。

2.2 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的優(yōu)勢

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的最大優(yōu)勢在于其精確性和易操作性。操作者可根據(jù)不同情況，選擇該系統(tǒng)中的不同檔位控制水流速度，將不同彈性和韌性的組織精確分離，有效清除創(chuàng)面的壞死組織和污染物。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的切割動(dòng)力來源于水動(dòng)能，不產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而避免對創(chuàng)面周圍正常組織的損傷。相比傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法，這種方法可明顯降低創(chuàng)面的出血量，并且創(chuàng)面一般應(yīng)用簡單的止血方法(止血帶)即可達(dá)到良好的止血效果或可自行止血；此外，可通過手柄和多功能腳踏開關(guān)改變流速，同時(shí)通過控制手柄的方向和與創(chuàng)面間的壓力，改變水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)切割的作用大小，不但可選擇性地分離人體組織，還可以最大程度地保護(hù)血管、神經(jīng)、肌腱等組織[11]。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中利用高速噴出的無菌等滲鹽水切割并回吸創(chuàng)面上的壞死組織、細(xì)菌、生物膜和污染物，不僅精確可控地清除壞死組織，還可最大限度地保留正常組織、保護(hù)局部微循環(huán)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)清創(chuàng)；同時(shí)可有效預(yù)防清創(chuàng)過度，其最小切除深度僅為40 μm，遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的切除深度[12-14]。但在操作過程中需注意，盡量避免發(fā)生高速水射流噴濺而導(dǎo)致的交叉感染；另外，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的刀頭部位無法在消毒滅菌后重復(fù)使用，使用價(jià)格相對昂貴。

2.3 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)于21世紀(jì)初期開始應(yīng)用于臨床傷口床準(zhǔn)備，由美國學(xué)者首先應(yīng)用于44例燒傷患者中，目前在燒傷創(chuàng)面的清創(chuàng)和慢性感染性創(chuàng)面中應(yīng)用較為廣泛[15-16]。國內(nèi)2013年由上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院首次應(yīng)用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在大面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面[17]，2015年周虹等[18]和錢英等[19]將其應(yīng)用在背部深度燒傷和大面積燒傷創(chuàng)面，結(jié)果顯示水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)可較大程度地保留真皮與皮下層的部分毛囊、汗腺組織，并且能有效減少細(xì)菌在創(chuàng)面的定植，從而促進(jìn)創(chuàng)面自行愈合[17-19]。Ferrer-Sola等[20]研究的39例患者，53處創(chuàng)面中有15處DFU創(chuàng)面，結(jié)果表明水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)實(shí)施后，全部創(chuàng)面在1周內(nèi)有所改善，患者的疼痛程度為輕到中度，并且無不良反應(yīng)發(fā)生。Hong等[21]觀察15例DFU患者運(yùn)用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行清創(chuàng)，結(jié)果顯示15例患者均愈合良好，僅有2例患者需要進(jìn)行額外的清創(chuàng)方法。另外，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)可針對傳統(tǒng)機(jī)械清創(chuàng)方法難以達(dá)到的創(chuàng)面區(qū)域(腔洞形創(chuàng)面)進(jìn)行高效清創(chuàng)，如深入竇道中進(jìn)行清創(chuàng)，從而減少擴(kuò)創(chuàng)和出血的發(fā)生率[22-24]。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在清創(chuàng)時(shí)，還可發(fā)揮其較高的可控性，通過緊貼創(chuàng)面、移動(dòng)刀柄即可清除壞死組織，使清創(chuàng)時(shí)間縮短、次數(shù)減少，從而減少患者的心理負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源[25-27]。

2.4 水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的局限性

盡管水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)有諸多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)無法快速有效地切除干燥焦痂及大塊組織；有學(xué)者認(rèn)為使用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)比較費(fèi)時(shí)；在實(shí)施過程中，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)會給患者帶來一定的疼痛感，需采用局部麻醉等方法進(jìn)行疼痛管理；應(yīng)用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)前，需對操作者進(jìn)行系統(tǒng)、專業(yè)的培訓(xùn)，以免造成清創(chuàng)過度或損傷正常組織；水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生的污染氣溶膠會擴(kuò)散至整個(gè)操作間并污染所有人員，造成感染風(fēng)險(xiǎn)[28-30]。因此，建議針對性地選擇水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)，并采取調(diào)整措施盡量規(guī)避局限性，例如針對氣溶膠問題，建議加強(qiáng)術(shù)者保護(hù)措施，并在每次清創(chuàng)后對操作間及所有設(shè)備進(jìn)行充分消毒。

3 結(jié)語

通過評估DFU創(chuàng)面大小、深度，選擇水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)不同檔位水速進(jìn)行清創(chuàng)，可最大程度地避免傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)存在的不易操作、所需時(shí)間長、易損傷正常組織的缺點(diǎn)，達(dá)到干凈、快捷、徹底地清除創(chuàng)面的效果，從而為肉芽組織生長創(chuàng)造條件。雖然水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)具有精確性和易操作性等諸多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。目前對于水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在DFU清創(chuàng)中的應(yīng)用研究多為描述性研究或?qū)Ρ刃匝芯浚覙颖玖科?，還缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究提供更有力的證據(jù)證明其有效性和安全性。本文從水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)的工作原理，以及在DFU清創(chuàng)中的應(yīng)用及局限性進(jìn)行綜述，以期為臨床相關(guān)工作提供參考。