王曉丹

·護理研究·

創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床觀察與護理

王曉丹

目的 探討創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床觀察與護理方法以及護理后的效果。方法 選取急診科2012年9月至2013年9月收治的創(chuàng)傷性氣胸患者50例，所有患者通過胸膜腔穿刺、X線攝片以及B超確診。對患者采取以臨床觀察聯(lián)合針對性護理相結(jié)合的醫(yī)護方式，臨床觀察主要包括患者的神志、瞳孔、皮膚與甲床顏色、黏膜情況、四肢末端溫度、血壓、脈搏、體溫、呼吸頻率、尿量等，護理主要針對患者的疼痛情況、負性情緒、并發(fā)癥預(yù)防、引流管插管與拔管等等。對患者治療前后的疼痛評分、抑郁評分、焦慮評分、生活質(zhì)量進行比較，并觀察患者的臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 通過有效的臨床觀察與護理后，患者的生命體征平穩(wěn)，臨床療效優(yōu)秀35例，良好14例，較差1例，總優(yōu)良率為98.0%。護理后的疼痛情況、抑郁評分與焦慮評分、生活質(zhì)量均明顯得到改善，與護理前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于創(chuàng)傷性氣胸患者，嚴密監(jiān)控其臨床指標與生命體征，并對其進行科學(xué)、有效的針對性護理，能夠有效改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量，控制其負性情緒與疼痛感，使患者更好地康復(fù)。

創(chuàng)傷性氣胸；護理；疼痛緩解；并發(fā)癥

常見的氣胸類型主要分為閉合性、開放性及張力性三種，創(chuàng)傷性氣胸在臨床上屬于急診科較為常見的急癥，是由于肋骨骨折后，其尖端刺破肺部所導(dǎo)致[1]。隨著社會的發(fā)展，各類車禍、工傷的發(fā)生率越來越高也，也導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)病率與日俱增。創(chuàng)傷性氣胸的主要臨床表現(xiàn)有咳嗽、氣促以及胸悶、呼吸困難等，由于創(chuàng)傷性氣胸具有解剖位置特殊、病情嚴重、病情變化快等特點，患者容易發(fā)生呼吸衰竭、急性肺水腫、休克甚至死亡[2]。由于氣胸在發(fā)生的過程中，常會合并血氣胸，對于患者的生命安全造成極大的威脅。因此對于創(chuàng)傷性氣胸患者，若不采取積極、科學(xué)的救護操作，則有可能造成嚴重的后果?；颊呱w征的臨床觀察及針對性護理能夠有效改善患者在治療過程中的不良情緒與生活質(zhì)量，促進患者康復(fù)。本文就創(chuàng)傷性氣胸的臨床觀察與護理進行回顧性分析，旨在為此類患者的臨床醫(yī)護提供科學(xué)根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年9月至2013年9月急診科收治的創(chuàng)傷性氣胸患者50例，其中男35例，女15例；年齡18～70歲，平均年齡(34.0±12.0)歲。其中車禍傷38例(76.0%)，高空墜落傷10例(20.0%)，銳器致傷共2例(4.0%)。患者合并肺挫傷15例(30.0%)，合并四肢骨折10例(20.0%)，合并腹部臟器損傷20例(40.0%)。所有患者均通過胸膜腔穿刺、X線攝片以及B超確診，部分患者根據(jù)病情需要還給予CT檢查?；颊叩呐R床癥狀為胸痛、氣促、咳嗽、胸悶、紫紺等，共10例患者存在反常呼吸。在確診并給予搶救性治療后，患者均被過渡至手術(shù)室、ICU病房、胸外科住院病房等。

1.2 納入與排除標準 參照陳孝平與汪建平主編的《外科學(xué)》中對于創(chuàng)傷性氣胸的診斷標準[3]，制定以下納入標準：(1)結(jié)合患者的病史、臨床癥狀、X線攝片與胸膜腔穿刺結(jié)果等確診；(2)受傷至就診時間≤3d；(3)尚未發(fā)生嚴重呼吸衰竭；(4)意識與神志均清晰。排除標準：(1)合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；(2)全身性感染；(3)家屬放棄治療。

1.3 治療與觀察 根據(jù)患者的氣胸類型進行針對性治療，閉合性氣胸患者若為小量氣胸，則可使其自行吸收，若患者為大量氣胸，則進行穿刺抽氣。開放性氣胸患者將其傷口迅速封閉，并將其引導(dǎo)為閉合性氣胸，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)的不同，給予穿刺抽氣。張力性氣胸患者則應(yīng)立即進行排氣處理，并實施胸腔閉式引流。對患者的臨床癥狀與生命體征進行動態(tài)觀察，主要觀察指標有[4]：神志、瞳孔、皮膚與甲床顏色、黏膜情況、四肢末端溫度、血壓、脈搏、體溫、呼吸頻率、尿量等，發(fā)生創(chuàng)傷后，氣胸可能進一步發(fā)展，因此護理人員要嚴密觀察患者是否出現(xiàn)心率加快、冷汗、惡心、嘔吐、煩躁、四肢冰冷、面色蒼白等表現(xiàn)，以排除患者是否合并活動性出血等可能。患者在呼吸的過程中，注重其胸廓運動情況，當患者呼吸困難與紫紺程度加重時，應(yīng)立即與醫(yī)師配合控制其反常呼吸，并改善患者的呼吸功能。護理人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)，當患者發(fā)生心臟驟停時，護理人員應(yīng)立即給予心臟按壓，并遵醫(yī)囑給予腎上腺素靜脈推注。在對患者給予輸液與補液后，注意觀察患者的血壓變化。

1.4 針對性護理 在給予患者臨床觀察的同時，對其進行創(chuàng)傷性氣胸針對性護理，具體如下：(1)疼痛護理:由于創(chuàng)傷性氣胸患者在接受治療后，會出現(xiàn)明顯的疼痛，不僅影響患者咳痰與排痰，使患者發(fā)生肺部感染的幾率增加，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的負性情緒，影響治療效果。護理人員在遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛泵止痛的同時，可在患者置胸管處放置軟枕，使患者在咳嗽時能夠得到緩沖。(2)引流管護理:患者臥床期間，可輔助其采取半臥位或坐位，有利于引流管通暢。將引流管固定妥當，并定期對紗布以及固定膠布進行更換，以避免患者發(fā)生皮膚過敏。引流管的長度要調(diào)整至最適，避免發(fā)生扭曲與打結(jié)?；颊呷艋謴?fù)良好可以下床活動時，將引流管使用別針固定于病服上，引流瓶的位置要低于患者胸腔，避免在活動過程中發(fā)生反流。在對患者實施拔管時，應(yīng)注意動作輕柔，避免因為過度牽引導(dǎo)致患者肺部疼痛與損傷。完成拔管后，對患者皮下是否存在滲液、滲血、腫脹的現(xiàn)象進行觀察。(3)環(huán)境與心理護理:患者住院期間，將室溫保持在25～28℃，濕度保持在40%～50%，若空氣干燥可使用加濕器增加室內(nèi)濕度，避免患者發(fā)生嗆咳。室內(nèi)定期通風(fēng)，并保證床鋪被套的干凈整潔。根據(jù)患者的個人愛好在病房中播放舒緩的音樂，以緩解患者的恐懼情緒。由于患者多為意外傷導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸，故會在治療過程中產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮的情緒，從而加重疼痛感，影響治療效果。護理人員應(yīng)耐心傾聽患者的傾訴，并采用鼓勵性的語言，使患者的畏懼感降低。建立家屬陪護制度，使患者在陌生的病房中不會感到孤單。(4)并發(fā)癥預(yù)防性護理:護理人員每日應(yīng)輔助患者進行翻身，并使用溫水對其身體進行擦拭，清潔后涂抹爽身粉以預(yù)防壓瘡發(fā)生。定時對患者進行肌肉按摩與關(guān)節(jié)活動指導(dǎo)，以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。每天指導(dǎo)患者進行深呼吸與正確咳嗽，避免發(fā)生墜積性肺炎。對于留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)每2天將其對其尿道口進行擦洗，對于長期臥床的患者，還需對其進行膀胱沖洗，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

1.5 評價指標

1.5.1 疼痛評分:采用疼痛(VAS)評分對患者護理前、護理后7d、護理后14d的疼痛情況進行評價[5]。以0分作為無痛的標準，≤3分為輕度、能夠忍受的疼痛，4～6分為中度、能夠影響睡眠但尚能夠忍受的睡眠，7～10分為重度、影響食欲、睡眠、難以忍受的疼痛。

1.5.2 抑郁評分:采用Zung制定的抑郁自評量表(Self-ratingdepressionscale,SDS)對患者護理前后的抑郁狀況進行評價[6]，量表包含20個項目共4級評分，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為72分以上。

1.5.3 焦慮評分:采用Hamilton制定的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者護理前后的焦慮情況進行評價[7]，量表分為5個級別，0級為無焦慮癥狀，1級為輕度焦慮癥狀，2級為中度焦慮癥狀，3級為重度焦慮癥狀，4級為極重度焦慮癥狀。

1.5.4 生活質(zhì)量:采用WHO制定的生活質(zhì)量測定簡式量表(SQOL)對患者護理前后的生活質(zhì)量進行考評[8]，考評內(nèi)容包括患者的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域以及生活影響五個方面，每個方面的總分為10分，分數(shù)越高表示患者在該方面的生活質(zhì)量越好。

1.5.5 臨床療效與并發(fā)癥:對患者的臨床治療結(jié)果進行調(diào)查與記錄，以了解患者的康復(fù)率與病死率，優(yōu)秀：患者氣胸癥狀完全康復(fù)，無后遺癥。對患者在治療與護理過程中的并發(fā)癥如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、口腔黏膜白斑、墜積性肺炎、遲發(fā)型血氣胸等進行回顧性分析與統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 患者護理前后疼痛評分比較 患者護理前的疼痛評分為(8.0±1.0)分，護理后7 d的疼痛評分為(5.0±0.8)分，護理后14 d的疼痛評分為(2.8±1.0)分。護理前與護理后7 d的疼痛評分比較(t=16.5647，P=0.0000)，護理前與護理后14 d的疼痛評分比較(t=26.0000，P=0.000)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 患者護理前后抑郁評分比較 護理后的抑郁情況明顯優(yōu)于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者護理前后抑郁評分比較 n=50,例(%)

2.3 患者護理前后焦慮評分比較 患者護理后的焦慮情況明顯少于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者護理前后焦慮評分比較 n=50,例(%)

2.4 患者護理前后生活質(zhì)量比較 患者的各項生活質(zhì)量評分均高于護理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 護理前后生活質(zhì)量評分比較 n=50,分，±s

2.5 臨床療效與并發(fā)癥 對患者的臨床療效進行分析可得，所有患者均痊愈出院，無死亡病例，搶救成功率100%，臨床療效優(yōu)秀35例，良好14例，較差1例，總優(yōu)良率為98.0%。并發(fā)癥發(fā)生：呼吸系統(tǒng)感染1例(2.0%)，泌尿系統(tǒng)感染1例(2.0%)。通過用藥處理后，患者的并發(fā)癥均得到控制，并最終康復(fù)出院。

3 討論

創(chuàng)傷性氣胸在臨床上屬于非常常見的急診科急癥，隨著交通事故、工業(yè)創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸上升，創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[9]。有研究顯示，外傷所致患者死亡中，超過1/4為胸外傷[10]。常見的創(chuàng)傷性氣胸類型如血氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸等對于患者的生命安全具有嚴重的威脅，但通過合理的查體與及時的檢查能夠達到準確診斷的目的。對于創(chuàng)傷性患者在救護的過程中給予合理、科學(xué)的臨床觀察與針對性的護理，是改善患者臨床結(jié)局、生活質(zhì)量以及疼痛感的重要措施[11,12]。

對于創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床觀察主要著重于以下幾點[13-15]：(1)呼吸的觀察：除對患者的呼吸頻率與深淺度進行觀察外，還需對其反常呼吸情況進行重點觀察。大部分創(chuàng)傷性氣胸患者存在肋骨骨折，其胸廓的支撐作用受到影響，因此可能引發(fā)反常呼吸，最終造成呼吸功能障礙，威脅患者的生命安全。因此對呼吸的密切觀察，能夠有效預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。(2)尿量的觀察：由于創(chuàng)傷性氣胸患者可能存在內(nèi)出血或外出血現(xiàn)象，因此對尿量進行觀察，能夠了解其失血程度，從而有助于醫(yī)生迅速補充血容量。(3)意識與臨床表現(xiàn)觀察：患者的意識變化是提示休克的重要表現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)如面色是否蒼白、手腳是否冰涼、皮膚與甲床顏色是否變深等，也是患者病情變化的重要提示。(4)情緒變化觀察：患者的情緒對于病情的發(fā)展具有一定的影響，當患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁情緒時，不僅對其預(yù)后造成影響，還可能提示其發(fā)生其他器質(zhì)性病變。

對于創(chuàng)傷性氣胸患者的針對性護理目的主要在于以下幾點[16,17]：(1)控制患者的疼痛情況；(2)改善患者的不良情緒；(3)預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染以及墜積性肺炎等并發(fā)癥；(4)做好引流管的相關(guān)管理，避免引流不暢從而影響患者恢復(fù)。此項護理措施的優(yōu)勢為[18-20]：(1)具有針對性，根據(jù)創(chuàng)傷性氣胸患者的臨床特點給予護理，使患者能夠享受到更加合理的護理行為；(2)具有可靠性，合理地制定護理方案，能夠?qū)⒆o理過程更加科學(xué)化；(3)具有預(yù)見性，通過對患者進行并發(fā)癥預(yù)防性護理，能夠有效預(yù)見與控制各類并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量與預(yù)后情況；(4)有效和諧護患關(guān)系，改善患者的不良情緒與疼痛感，使患者更加積極地配合醫(yī)護人員的治療。

本研究結(jié)果顯示，所有患者最終均康復(fù)出院，病死率為0，臨床療效優(yōu)良率為98.0%，通過科學(xué)、縝密的臨床觀察與針對性護理，能夠有效控制創(chuàng)傷性氣胸患者的病死率，使患者能夠更好地康復(fù)?；颊咦o理后明顯優(yōu)于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見，采用本研究的護理方法與觀察措施，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，使患者的負性情緒得到控制，并緩解其疼痛。對患者的并發(fā)癥發(fā)生率進行分析，50例患者治療與護理過程中的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.0%(2/50)?？梢姟ａ槍π宰o理能夠有效控制并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者能夠盡快康復(fù)。

綜上所述，對于創(chuàng)傷性氣胸患者給予有效的臨床觀察與護理，能夠在保證患者療效的前提下，提高患者的生活質(zhì)量，改善其疼痛與不良情緒，因此值得近推廣與應(yīng)用。

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110025 沈陽市,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)

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