趙 茜，史曉寧，路亞洲，張 玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，北京 100088*通信作者：張 玲，E-mail：zlanding@163.com)

論著·臨床

住院抑郁癥患者聯(lián)合心境穩(wěn)定劑治療的影響因素研究

趙 茜，史曉寧，路亞洲，張 玲*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心，北京 100088*通信作者：張 玲，E-mail：zlanding@163.com)

目的 對聯(lián)合心境穩(wěn)定劑(MS)治療的住院抑郁癥患者的臨床特征進(jìn)行分析，探討其影響因素，為臨床治療提供參考。方法 回顧性分析2013年12月-2016年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心住院的共472例抑郁癥重度發(fā)作患者的臨床資料，對聯(lián)合或不聯(lián)合MS治療的抑郁癥患者人口學(xué)資料和疾病特征進(jìn)行比較。結(jié)果 聯(lián)合MS治療的患者比例為8.3%(39/472)。與未聯(lián)合MS治療組相比，聯(lián)合MS治療組患者年齡較小(Z=-4.435，P<0.01)，更多男性(64.1%vs.37.6%，χ2=10.451，P<0.01)，更多無配偶(41.0%vs.19.9%，χ2=9.460，P<0.01)，更多無業(yè)(38.5% vs. 21.0%，χ2=6.253，P<0.05)，更多18歲前起病(43.6% vs. 7.2%，χ2=51.977，P<0.01)，更多難治性抑郁(17.9% vs. 4.6%，χ2=11.787，P<0.01)，較少伴有焦慮特征(23.1% vs.44.7%，χ2=6.813，P<0.01)，抗精神病藥物使用率更高(76.9% vs. 54.5%，χ2=7.311，P<0.01)。多元回歸分析顯示，患者年輕(OR=0.9，95%CI: 0.91～0.98，P<0.05)，男性(OR=2.4，95%CI: 1.1～5.7，P<0.05)，18歲前起病(OR=0.2，95%CI: 0.05～0.4，P<0.01)，難治性抑郁(OR=4.9，95%CI: 1.5～15.9，P<0.01)，更多使用抗精神病藥物(OR=2.4，95%CI: 1.1～5.7，P<0.05)均是聯(lián)合MS治療的影響因素。結(jié)論 青壯年、起病早、男性、難治性、接受抗精神病藥物治療的抑郁癥患者可能更多聯(lián)合心境穩(wěn)定劑進(jìn)行治療。

抑郁癥；心境穩(wěn)定劑；臨床特征；影響因素

在單相抑郁的治療中，心境穩(wěn)定劑(Mood Stabilizer，MS)可作為抗抑郁藥物的聯(lián)合治療藥物，在難治性抑郁癥、共病人格障礙、預(yù)防復(fù)發(fā)、降低自殺風(fēng)險等方面發(fā)揮重要作用[1-2]，并且可以預(yù)防患者轉(zhuǎn)相躁狂或輕躁狂[3-5]。但在臨床實踐中，疾病特征、軀體狀況、藥物安全性、醫(yī)生經(jīng)驗等因素均會影響這種聯(lián)合治療方案的選擇，導(dǎo)致使用現(xiàn)狀各不相同?；仡櫦韧墨I(xiàn)，較少有研究報道目前MS在單相抑郁癥患者中的使用情況。本研究通過對在精神專科醫(yī)院住院治療的抑郁癥重度發(fā)作患者臨床資料進(jìn)行回顧，對治療方案中是否聯(lián)合MS的患者人口學(xué)資料和臨床特征進(jìn)行比較，以了解臨床醫(yī)生選用MS的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性選取2013年12月-2016年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心住院的所有抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～65歲的住院患者；②符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases, tenth edition, ICD-10)[6]抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁重度發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出院療效評估為非常明顯好轉(zhuǎn)或明顯好轉(zhuǎn)者，即臨床總體印象量表-總體改善(Clinical Global Impression- Improvement Scale, CGI-I)評分為1分或2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾被診斷為雙相障礙患者；②繼發(fā)性抑郁；③妊娠或哺乳期婦女；④住院時間過短致資料不全或治療不充分者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共472例。

1.2 方法

采用回顧性分析，收集患者的一般資料和疾病特征資料。一般資料包括患者性別、年齡、受教育程度、婚姻、職業(yè)、既往史及慢性軀體病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病及腦血管病。疾病特征資料包括患者抑郁癥總病程、起病早晚(以18歲為界)、發(fā)作次數(shù)、自殺史、伴精神病性癥狀、伴焦慮特征、伴季節(jié)性特征、難治性抑郁(兩種作用機(jī)制抗抑郁藥物足量足療程療效不佳)、精神障礙家族史；出院前一天治療方案中MS(含碳酸鋰、丙戊酸鹽、拉莫三嗪、卡馬西平)的劑量、用藥時間和血藥濃度，以及SSRI類藥物、SNRI類藥物、其他抗抑郁藥物及抗精神病藥物的使用情況。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料比較

在472例抑郁癥患者中，未聯(lián)合MS治療組和聯(lián)合MS治療組分別有433例、39例。未聯(lián)合MS治療組患者年齡中位數(shù)47歲，聯(lián)合MS組年齡中位數(shù)27歲。兩組年齡(Z=-4.435，P<0.01)、性別(χ2=10.451，P<0.01)、婚姻(χ2=9.460，P<0.01)、職業(yè)(χ2=6.253，P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 聯(lián)合或不聯(lián)合MS治療的抑郁癥患者一般人口學(xué)資料比較[n(%)]

注：MS，心境穩(wěn)定劑

2.2 兩組疾病特征比較

聯(lián)合MS治療的患者比例為8.3%(39/472)。其中聯(lián)合碳酸鋰23例，中位使用天數(shù)26天，平均血藥濃度(0.59±0.16)mmol/L；丙戊酸鹽12例，中位使用天數(shù)34天，平均血藥濃度(72.9±16.6)ug/dL；拉莫三嗪4例，中位使用天數(shù)42天，未提供濃度檢測。

是否聯(lián)合MS治療的兩組患者在18歲前起病(43.6% vs. 7.2%，χ2=51.977，P<0.01)，難治性抑郁(17.9%vs. 4.6%，χ2=11.787，P<0.01)，伴焦慮特征(23.1%vs.44.7%，χ2=6.813，P<0.01)，使用抗精神病藥物(76.9%vs. 54.5%，χ2=7.311，P<0.01)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組在病程(中位數(shù)7年vs. 3年，Z=-1.742，P>0.05)，發(fā)作次數(shù)(中位數(shù)3次vs.2次，Z=-1.534，P>0.05)，自殺嘗試(28.2%vs. 25.2%，χ2=0.173，P>0.05)，伴精神病性癥狀(10.3%vs. 19.2%，χ2=1.890，P>0.05)，伴季節(jié)特征(7.7%vs. 16.4%，χ2=2.051，P>0.05)，使用SSRI類藥物(61.5%vs. 63.3%，χ2=0.047，P>0.05)和使用SNRI類藥物(30.8%vs. 23.3%，χ2=01.089，P>0.05)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 聯(lián)合或不聯(lián)合MS治療的抑郁癥患者臨床特征比較[n(%)]

注：MS，心境穩(wěn)定劑；SSRI，五羥色胺再攝取抑制劑；SNRI，五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑

2.3 聯(lián)合MS治療的影響因素

Logistic回歸分析和協(xié)方差分析結(jié)果顯示，年輕(OR=0.949，95%CI: 0.912～0.989，P<0.05)，男性(OR=2.454，95%CI: 1.061～5.675，P<0.05)，18歲前起病(OR=0.159，95%CI: 0.053～0.48，P<0.01)，難治性抑郁(OR=4.864，95%CI: 1.491～15.871，P<0.01)，更多使用抗精神病藥物(OR=2.458，95%CI: 1.063～5.684，P<0.05)是聯(lián)合MS治療抑郁癥的影響因素。見表3。

表3 聯(lián)合使用MS的影響因素Logistic回歸分析

注：回歸方程P<0.01,R2=0.288

3 討 論

抑郁癥重度發(fā)作患者是受疾病危害最為嚴(yán)重的群體之一。住院不僅能為患者提供規(guī)范恰當(dāng)?shù)闹委?，而且方便臨床醫(yī)生更為細(xì)致地采集病史，觀察病情演變，降低誤診率。故本研究選擇住院抑郁癥患者作為研究對象。

本研究中的住院抑郁癥患者聯(lián)合MS治療的比例為8.3%，遠(yuǎn)低于抗精神病藥物56.3%的聯(lián)合使用率(所有調(diào)查對象均使用第二代抗精神病藥物)。這個比例與河北省的調(diào)查結(jié)果8.7%接近[7]。考慮一是由于研究對象均為住院患者，醫(yī)生能做到全面充分的觀察評估，降低了雙相抑郁的誤診漏診率；二是由于第二代抗精神病藥物不僅被推薦用于抑郁癥的聯(lián)合治療控制伴發(fā)的精神病性癥狀，提高療效[1]，且被認(rèn)為具有心境穩(wěn)定作用，可預(yù)防患者轉(zhuǎn)相[8]。因此聯(lián)合第二代抗精神病藥物比聯(lián)合MS更為多見。

有研究顯示，碳酸鋰[4,9]、丙戊酸鹽[10-11]、拉莫三嗪[12-13]等MS對難治性抑郁癥均有效，在本研究中也證實了臨床醫(yī)生在診療過程中能遵循指南推薦[1]，將聯(lián)合MS作為難治性抑郁癥的常用治療方案。

早發(fā)抑郁是公認(rèn)的雙相障礙的危險因素[14-16]。本研究顯示，18歲前起病是接受MS聯(lián)合治療的重要影響因素。在青壯年抑郁癥患者中MS使用率更高，原因是聯(lián)合MS組年齡中位數(shù)僅為27歲，與雙相障礙平均起病年齡相近[17, 18]。與女性抑郁癥患者相比，男性患者更多具有混合特征和情感旺盛氣質(zhì)[19]，因此聯(lián)合MS在男性患者中使用率更高。有研究表明，具備亞臨床輕躁狂癥狀的單相抑郁患者的1年自然轉(zhuǎn)歸中，接近20%的患者轉(zhuǎn)為雙相障礙，精神病性癥狀的存在是預(yù)測因素之一[20]；對單雙相抑郁的研究也表明，雙相抑郁的精神病性癥狀比例更高[21]。本研究結(jié)果也顯示，抗精神病藥物使用率在聯(lián)合MS組中更高。上述結(jié)果表明臨床醫(yī)生對于雙相障礙的高危群體傾向于早期使用MS治療，為患者降低轉(zhuǎn)躁風(fēng)險帶來更多收益。

本研究結(jié)果表明，青壯年、起病早、男性、難治性、接受抗精神病藥物治療的抑郁癥患者可能更多聯(lián)合MS進(jìn)行治療。由于本研究為回顧性研究，一些重要信息如不典型抑郁和混合特征的評估無法進(jìn)行；且聯(lián)合使用的病例數(shù)較少，不同的MS選用原因無法做進(jìn)一步分析；研究對象為一家精神專科醫(yī)院的住院抑郁癥患者，存在一定的局限性。未來可通過擴(kuò)大樣本來源的前瞻性隊列研究，進(jìn)一步探討影響MS使用的原因和可能獲益。

[1] 李凌江, 馬辛. 中國抑郁障礙防治指南[M]. 2版. 2015, 北京: 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社: 88-91.

[2] 尋知元, 張國雙, 江芮, 等. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療無效抑郁癥患者換用文拉法辛與鋰強(qiáng)化治療的對照研究[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 23(1): 42-44.

[3] Wada K, Sasaki T, Jitsuiki H, et al. One-year outcomes of unipolar depression patients with manic or hypomanic switch during acute antidepressant treatment[J]. Int J Psychiatry Clin Pract, 2013, 17(3): 219-222.

[4] 賈麗紅, 王文科, 劉建東, 等. 碳酸鋰與丙戊酸鎂聯(lián)合選擇性5-羥色胺抑制劑對抑郁癥的療效及轉(zhuǎn)躁的預(yù)防[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2015, 28(1): 4-6.

[5] 姚麗華, 王曉萍, 王惠玲, 等. 聯(lián)用碳酸鋰治療抑郁癥降低其轉(zhuǎn)躁率的系統(tǒng)評價[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2012, 12(4): 355-357.

[6] World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research[M]. Geneva: World Health Organization, 1993: 97-104.

[7] 栗克清, 王健, 徐娜, 等. 河北省不同精神障礙患者藥物使用現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2014, 30(10): 942-945.

[8] Savas HA, Yumru M, Kaya MC, et al. Atypical antipsychotics as "mood stabilizers": a retrospective chart review[J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2007, 31(5):1064-1067.

[9] Edwards SJ, Hamilton V, Nherera L, et al. Lithium or an atypical antipsychotic drug in the management of treatment-resistant depression: a systematic review and economic evaluation[J]. Health Technol Assess, 2013, 17(54): 1-190.

[10] Ghabrash MF, Comai S, Tabaka J, et al. Valproate augmentation in a subgroup of patients with treatment-resistant unipolar depression[J]. World J Biol Psychiatry, 2016, 17(2): 165-170.

[11] 林濤. 西酞普蘭合并丙戊酸鎂治療難治性抑郁癥的對照研究[J]. 臨床心身疾病雜志, 2015, 21(z 2): 269.

[12] Kagawa S, Mihara K, Nakamura A, et al. Relationship between plasma concentrations of lamotrigine and its early therapeutic effect of lamotrigine augmentation therapy in treatment-resistant depressive disorder[J]. Ther Drug Monit, 2014, 36(6): 730-733.

[13] 楊程皓, 楊會增, 高昕, 等. 拉莫三嗪聯(lián)合艾司西酞普蘭治療伴MECT抵抗抑郁癥的對照研究[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2016, 29(5): 406-409.

[14] Xiang YT, Zhang L, Wang G, et al. Sociodemographic and clinical features of bipolar disorder patients misdiagnosed with major depressive disorder in China[J]. Bipolar Disord, 2013, 15(2): 199-205.

[15] Salvatore P, Baldessarini RJ, Khalsa HM, et al. Predicting diagnostic change among patients diagnosed with first-episode DSM-IV-TR major depressive disorder with psychotic features[J]. J Clin Psychiatry, 2013, 74(7): 723-731.

[16] Inoue T, Inagaki Y, Kimura T, et al. Prevalence and predictors of bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the Japanese epidemiological trial with latest measure of bipolar disorder (JET-LMBP)[J]. J Affect Disord, 2015, 174: 535-541.

[17] Coryell W, Fiedorowicz J, Leon AC, et al. Age of onset and the prospectively observed course of illness in bipolar disorder[J]. J Affect Disord, 2013, 146(1): 34-38.

[18] 羅炯, 路亞洲, 李曉虹, 等. 雙相障礙住院患者臨床特征及診治相關(guān)因素的回顧性研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 26(3): 192-195.

[19] Azorin JM, Belzeaux R, Fakra E, et al. Gender differences in a cohort of major depressive patients: further evidence for the male depression syndrome hypothesis[J]. J Affect Disord, 2014, 167(10): 85-92.

[20] Fiedorowicz JG, Endicott J, Leon AC, et al. Subthreshold hypomanic symptoms in progression from unipolar major depression to bipolar disorder[J]. Am J Psychiatry, 2011, 168(1): 40-48.

[21] 房萌, 王剛, 馮媛, 等. 基于 DSM -5的單雙相抑郁住院患者的臨床特征比較[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2016, 29(1): 6-9.

(本文編輯：陳 霞)

Clinical characteristics and influencing factors of mood stabilizer augmentation for the treatment of hospitalized patients with depressive disorder

ZhaoQian,ShiXiaoning,LuYazhou,ZhangLing*

(DepressionTreatmentCenter,BeijingAndingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100088,China*Correspondingauthor:ZhangLing,E-mail:zlanding@163.com)

Objective To explore influencing factors of mood stabilizer (MS) augmentation for the treatment of hospitalized patients with depressive disorder by the analysis of the clinical characteristics, for providing evidences for clinical treatment.Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of all 472 patients with depressive disorder who were admitted to Depression Treatment Center in Beijing Anding Hospital between December 2013 and November 2016. The data were concerned the demography and clinical characteristics to compare the differences between MS augmentation group and non-MS group. Results The proportion of MS augmentation was 8.3% (39/472). Compared to non-MS group, the characteristics of MS augmentation group were younger (Z=-4.435,P<0.01), more male (64.1% vs. 37.6%,χ2=10.451,P<0.01), more single (41.0% vs. 9.9%,χ2=9.460,P<0.01), inoccupation (38.5% vs. 21.0%,χ2=6.253,P<0.05), age of onset under 18 years old (43.6% vs. 7.2%,χ2=51.977,P<0.01), more treatment resistant depression (17.9% vs. 4.6%，χ2=11.787,P<0.01), less anxiety features (23.1% vs. 44.7%,χ2=6.813,P<0.01), more antipsychotics use (76.9% vs. 54.5%,χ2=7.311,P<0.01). Logistic regression analyses demonstrate that younger age (OR=0.9, 95%CI: 0.91～0.98,P<0.05), male gender (OR=2.4, 95%CI: 1.1～5.7,P<0.05), age of onset under 18 years old (OR=0.2, 95%CI: 0.05～0.4,P<0.01), treatment resistant depression (OR=4.9, 95%CI: 1.5～15.9,P<0.01), antipsychotics use(OR=2.4, 95%CI: 1.1～5.7,P<0.05) were influencing factors of MS augmentation.Conclusion Clinical psychiatrists tend to choose mood stabilizer augmentation for the treatment of hospitalized depressive patients with the characteristics of younger age, early onset of illness, male, treatment resistant depression and current antipsychotic use.

Depression; Mood stabilizer; Clinical characteristics; Influencing factors

國家“十二五”科技支撐計劃(2015BAI13B03)；北京市科學(xué)技術(shù)委員會首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002514033)

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.02.005

2017-04-01)