周霞，周智華，何蘭鳳，徐千元

(中山市小欖人民醫(yī)院普外科，廣東中山528415)

快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者護理中的應(yīng)用

周霞，周智華，何蘭鳳，徐千元

(中山市小欖人民醫(yī)院普外科，廣東中山528415)

目的探討快速康復(fù)外科理念(FTS)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理中的應(yīng)用效果。方法中山市小欖人民醫(yī)院普外科2012年4月至2015年10月期間收治的120例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者以數(shù)字表法隨機分為觀察組(n= 60）和對照組(n=60)，觀察組給予快速康復(fù)外科理念護理，對照組則給予常規(guī)護理，對比兩組患者肛門排氣時間、術(shù)后最早進(jìn)食時間、術(shù)后下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(GRA)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平、血糖、血皮質(zhì)醇(FC)水平以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組患者的肛門排氣時間、術(shù)后最早進(jìn)食時間、術(shù)后下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間分別為(26.2±2.2)h、(20.5±2.6)h、（1.5±0.5）d、（19.1±3.1）h、(5.8±0.9)d，均顯著優(yōu)于對照組的(41.2±1.8)h、(31.2±2.8)h、(3.9±0.6)d、（33.8±3.4）h、(8.1±0.7)d，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組患者術(shù)后1 d WBC、GRA、FC、IL-6分別為(12.1±2.2)×109/L、(88.2±11.2)%、(989±122)nmol/L、(0.35±0.11)ng/mL，術(shù)后3 d分別為(7.2±1.2)×109/L、(80.2±11.3)%、(810±112)nmol/L、(0.30±0.12)ng/mL，對照組術(shù)后1 d為(17.4±2.2)×109/L、（95.6±12.9）%、(1523±230)nmol/L、(0.68±0.21)ng/mL，術(shù)后3 d分別為(13.2±2.1)×109/L、(91.2±10.5)%、(1210±198)nmol/L、(0.45±0.12)ng/mL，兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d均顯著優(yōu)于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d WBC、GRA、FC、IL-6顯著優(yōu)于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，顯著低于對照組的46.7%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論FTS作為一種整合多學(xué)科技術(shù)的綜合性護理理念，可有效改善患者不良心理狀態(tài)，提高機體康復(fù)速度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；護理；快速康復(fù)外科理念

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、微創(chuàng)外科理念的不斷深化，微創(chuàng)手術(shù)能夠在很大程度上減少對機體各個組織系統(tǒng)功能的影響，從而更好地維持患者機體各項功能的穩(wěn)定狀態(tài)，有利于患者術(shù)后的康復(fù)[1]。膽囊疾病是臨床中較常見的膽道疾病，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者的身心健康，為社會及家庭帶來沉重的打擊與負(fù)擔(dān)[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)在臨床中較為常見，已得到廣泛的開展，其不僅可提高手術(shù)效果，對改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。多數(shù)患者在接受外科手術(shù)時，圍手術(shù)期將表現(xiàn)出與日常不同的異常生理與心理反應(yīng)，基于這一事實，丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出了快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS)，這一理念是一系列干預(yù)措施的協(xié)同結(jié)果，在歐美國家開展較早，在外科領(lǐng)域是一種新型理念，主要內(nèi)容為在患者的圍手術(shù)期對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化措施，加速患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，減少出院時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率，快速康復(fù)外科理念的主要目的是減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而使患者快速康復(fù)[4]。本研究將FTS用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2015年10月期間在我院外科接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，其中男性65例，女性55例；年齡17～82歲，平均(45.5±3.2)歲。臨床表現(xiàn)主要為右上腹疼痛，所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI、CT、腹部彩超等影像學(xué)檢查確診為膽囊疾病，其中膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎49例、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎41例、膽總管結(jié)石伴慢性膽囊炎15例、膽囊息肉9例、膽囊惡性腫瘤3例、其他3例。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組60例，兩組患者在性別、年齡、病種等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除合并精神病史、肝硬化、非單純性膽囊結(jié)石需要行急診手術(shù)患者；排除腹膜炎、肝功能Child分級未達(dá)到A級、心肺功能異常、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、兩個月內(nèi)發(fā)生過膽管炎、膽囊炎、胰腺炎、合并黃疸及膽管擴張患者。

1.2 護理措施所有患者的手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均為行3孔腹腔鏡膽囊切除，麻醉方法相同。對照組給予常規(guī)護理措施，主要為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后抗感染及補液治療等。觀察組給予FTS綜合護理措施，具體如下：

1.2.1 健康宣教患者入院后護理人員向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、注意事項。采用發(fā)放健康手冊、講座、當(dāng)面解說等方式向患者講解腹腔鏡手術(shù)操作過程及注意事項，膽囊切除術(shù)的目的及方法，最大程度消除患者恐懼感，使患者積極主動配合治療。

1.2.2 心理護理積極溝通，詳細(xì)了解患者心理狀態(tài)，分析患者具體心理變化。觀察患者術(shù)前情緒變化，根據(jù)原因以及生活背景、心理狀態(tài)給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者簡單介紹手術(shù)過程，講述相似成功案例，提高患者康復(fù)信心。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備在給予常規(guī)護理基礎(chǔ)上做好手術(shù)部位皮膚護理工作。

1.2.4 術(shù)后干預(yù)維持患者病房適宜的溫度與濕度，保持患者病房處于溫暖環(huán)境。術(shù)中給予靜脈麻醉，術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。嚴(yán)密觀察患者血壓及心率等基礎(chǔ)生命體征。術(shù)后6 h給予飲水，如未出現(xiàn)異常給予流質(zhì)食物。術(shù)后6～8 h可下床活動。

1.2.5 出院指導(dǎo)當(dāng)患者恢復(fù)自理能力，Barthel指數(shù)評分高于60分，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，體溫正常，無腹痛惡心癥狀，可下床活動，家屬及患者同意出院。向患者講解出院后注意事項，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白膳食，戒煙戒酒，保證合理飲食，進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強機體抵抗力與免疫力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間以及總住院時間。

1.3.2 生化指標(biāo)對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(GRA)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平、血糖及血皮質(zhì)醇(FC)水平。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥對比兩組患者術(shù)后膽漏、腹腔積液、切口感染以及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者的肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、總住院時間均顯著短于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后1 d及3 d的WBC、GRA、FC、IL-6水平均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，且觀察組患者術(shù)后1 d及3 d的WBC、GRA、FC、IL-6水平均顯著優(yōu)于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60肛門排氣時間(h) 26.2±2.2 41.2±1.8 40.875 3 0.000 0術(shù)后最早進(jìn)食時間(h) 20.5±2.6 31.2±2.8 21.691 2 0.000 0術(shù)后下床時間(d) 1.5±0.5 3.9±0.6 23.802 5 0.000 0胃腸功能恢復(fù)時間(h) 19.1±3.1 33.8±3.4 24.747 6 0.000 0住院時間(d) 5.8±0.9 8.1±0.7 15.625 4 0.000 0

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較()

表2 兩組患者術(shù)后生化指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比較，aP＜0.01；與對照組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d比較，bP＜0.01。

組別觀察組例數(shù)60對照組60時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d WBC(×109/L) 6.4±1.2 12.1±2.2ab7.2±1.2ab6.3±1.5 17.4±2.2a13.2±2.1aGRA(%) 58.5±9.2 88.2±11.2ab80.2±11.3ab59.1±16.2 95.6±12.9a91.2±10.5aFC(nmol/L) 532±88 989±122ab810±112ab539±110 1523±230a1210±198aIL-6(ng/mL) 0.24±0.13 0.35±0.11ab0.30±0.12ab0.23±0.21 0.68±0.21a0.45±0.12a

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，顯著低于對照組的46.7%，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

自二十世紀(jì)九十年代以來，微創(chuàng)技術(shù)得到了飛速發(fā)展，該技術(shù)的推廣在保證外科手術(shù)效果的同時，還極大的減小了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了術(shù)后恢復(fù)速度，減少了術(shù)中出血量，縮短了患者住院時間[5]。微創(chuàng)手術(shù)在發(fā)揮其不可替代的優(yōu)點同時，與普通外科手術(shù)一樣能夠?qū)е聶C體的應(yīng)激反應(yīng)與功能紊亂，術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生的疼痛與炎癥反應(yīng)均能夠?qū)е滦穆?、血壓、血液動力學(xué)的異常改變，同時增加患者心理壓力，產(chǎn)生一系列不良心理狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡。由此可見，圍手術(shù)期患者出現(xiàn)的生理、心理問題不可忽視。

手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的一系列異常表現(xiàn)均將不同程度的對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響[6]。膽囊疾病患者多對手術(shù)的治療存在不同程度的焦慮與恐懼心理，因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)知識的缺乏，尤其初次手術(shù)患者，容易產(chǎn)生緊張焦慮的不良情緒。有研究證實，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)下，機體各項生理功能也可出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)，不利于疾病預(yù)后，同時對傷口的愈合、機體功能的恢復(fù)均有不利的影響[7]。FTS核心理念為通過優(yōu)化的圍手術(shù)期相關(guān)護理措施降低手術(shù)造成的機體生理機能的影響，從而達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的[8]。筆者對60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者實施了FTS護理，并與未實施FTS的患者進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時間、最早進(jìn)食時間、下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間以及住院時間均顯著短于對照組。這一結(jié)果充分說明，通過FTS相關(guān)措施的干預(yù)，患者術(shù)后恢復(fù)速度明顯提升，胃腸功能也得以快速恢復(fù)，這必將有利于患者手術(shù)效果的提高。

雖然作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的較大影響，但對術(shù)中促腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等多種應(yīng)激激素的分泌并未減少[9]，這必將對機體的多項功能產(chǎn)生影響。WBC、GRA是反映機體應(yīng)激反應(yīng)的直接指標(biāo)，本研究中觀察組患者的WBC、GRA恢復(fù)較快，提示FTS能夠效降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[10]。本研究中兩組患者術(shù)后各實驗室檢查項目比較，兩組患者WBC、GRA、FC、IL-6術(shù)后1 d、術(shù)后3 d均顯著優(yōu)于術(shù)前，觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d WBC、GRA、FC、IL-6顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示FTS可降低手術(shù)導(dǎo)致的機體應(yīng)激反應(yīng)，分析原因可能為在FTS指導(dǎo)下，采用全身靜脈麻醉實施手術(shù)，從而有效阻斷了交感神經(jīng)興奮，減少了兒茶酚胺的釋放，從而能夠有效抑制機體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，F(xiàn)TS能有效改善患者圍手術(shù)期不良心理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后機體康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)均具有積極的影響，有很好的臨床推廣意義。

[1]王輝華,陳勇,李江華.微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(15):2526-2528.

[2]吳育菡.腹腔鏡下膽囊切除的手術(shù)護理配合[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25 (17):2649-2650.

[3]涂宏偉,吳堅芳,陸喜榮,等.雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對比研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011, 28(6):332-333.

[4]豆欣蔓,楊麗.快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1121-1124.

[5]周斌,曹兵,彭志洋.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對應(yīng)激相關(guān)細(xì)胞因子的影響[J].中國普通外科雜志,2011,20(8):877-879.

[6]尤振兵,徐達(dá)夫,嵇建,等.快速康復(fù)外科理念在食管癌治療中的應(yīng)用[J].中國胃腸外科雜志,2012,15(6):561-563.

[7]Jakobsen DH,Sonne E,Andreasen J,et al.Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J].Colorecal Disease, 2006,8(8):683-687.

[8]朱安東,邢金.快速康復(fù)技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):701-703.

[9]郭小虎,劉曉燕,徐小東,等.快速康復(fù)理念在腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期應(yīng)用的Meta分析[J].中國普通外科雜志,2012,21(9): 1110-1115.

[10]張艷芳,許文青,梁瑞.快速康復(fù)外科理念在單孔腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(12): 1975-1976.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.061

R473.6

A

1003—6350（2017）08—1372—03

2016-10-25)

徐千元。E-mail：zxouia@126.com