關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的臨床研究

唐曉龍，顧敦星

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科1、放射科2，河北張家口075100)

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的臨床研究

唐曉龍1，顧敦星2

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科1、放射科2，河北張家口075100)

目的觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的臨床療效。方法回顧性分析2013年3月至2015年3月我院骨外科收治的47例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組(n=24)和對照組(n=23)，對照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、疼痛時間、術(shù)后并發(fā)癥及血流變學(xué)指標(biāo)。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(HSS)評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量及疼痛時間均低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)后隨訪6個月，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%(1/24)，明顯低于對照組的30.43%(7/23)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者的HSS評分中疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性以及總評分升高，減分項目降低，且兩組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；與治療第1天比較，治療第7天兩組患者的血流變學(xué)各項指標(biāo)均明顯降低，且觀察組降低比對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者能夠縮短手術(shù)時間和疼痛時間，且手術(shù)切口小，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣。

關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)治療；脛骨平臺骨折；交叉韌帶損傷；療效

脛骨平臺骨折是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷之一，隨著交通事故頻發(fā)，發(fā)生率也在逐年升高[1]，脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有交叉韌帶、半月板等損傷[2]。目前常用治療方法有傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療[3-4]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大，對軟組織結(jié)構(gòu)損傷重視不夠，術(shù)后常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[5]，患者滿意度低。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)無需切開關(guān)節(jié)囊便可修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、清理關(guān)節(jié)腔積血，顯著改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，還可在鏡下觀察骨折復(fù)位和內(nèi)固定情況，切口小，術(shù)后恢復(fù)快，而在臨床廣泛使用[6]。我院采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷，效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院骨外科2013年3月至2015年3月收治的47例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次膝關(guān)節(jié)損傷者；符合膝關(guān)節(jié)X線片和磁共振成像(MRI)檢查合并韌帶損傷者；Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ者。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身多發(fā)疾病損傷者；術(shù)前膝關(guān)節(jié)炎癥者；血管破損和下肢神經(jīng)受損者。根據(jù)手術(shù)方法分組，其中采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的23例患者為對照組，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療的24例患者為觀察組。對照組患者中男性14例，女性9例；年齡16～53歲，平均(35.62±5.78)歲；致傷原因為交通傷12例，墜落及運動受傷11例；Schatzker分型：Ⅰ型(單純性質(zhì)的劈裂骨折)8例，Ⅱ型(劈裂合并壓縮骨折)6例，Ⅲ型(單純中央壓縮骨折)4例，Ⅳ型(脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折)5例；均合并有交叉韌帶損傷。觀察組患者中男性15例，女性9例；年齡18～52歲，平均(36.35±6.13)歲；致傷原因為交通傷13例，墜落及運動受傷11例；Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例；均合并有交叉韌帶損傷。兩組患者的性別、年齡、Schatzker分型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法術(shù)前對兩組患者均行常規(guī)體格檢查和X線片、MRI等影像學(xué)檢查，之后對患者行硬膜外麻醉或全麻，取仰臥位，應(yīng)用止血帶于大腿根部，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單后手術(shù)。

1.2.1 對照組該組患者采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呗樽盹@效后視骨折情況，取患膝內(nèi)側(cè)、外側(cè)做切口或以“Y”形入路，打開關(guān)節(jié)腔，并從半月板下方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，檢查患者交叉韌帶及半月板等損傷情況，對部分損傷的側(cè)副韌帶行一期修復(fù)，對完全撕裂的交叉韌帶者行二期修復(fù)重建。針對Schatzker分型為Ⅰ型的患者可采用2～3枚空心螺釘進(jìn)行固定；Ⅱ型和Ⅲ型待骨折復(fù)位后行植骨，并用“T”型支撐板固定于內(nèi)外兩側(cè)；可采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定Ⅳ型骨折患者。

1.2.2 觀察組該組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療。采用標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察患者交叉韌帶和半月板受損情況，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的碎骨并沖洗積血。對于交叉韌帶部分受損患者只需清理修整，交叉韌帶完全撕裂者需待二期修復(fù)后重建。SchatzkerⅠ型在關(guān)節(jié)鏡輔助下行縱向牽引復(fù)位，利用探針撬拔使骨折復(fù)位，待關(guān)節(jié)鏡視野下顯示復(fù)位滿意后，于克氏針入口處切開皮膚做2 cm小切口，沿克氏針平行擰入兩枚適當(dāng)長度空心螺釘固定骨塊；SchatzkerⅡ～Ⅳ型骨折患者可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下修整關(guān)節(jié)面后，對關(guān)節(jié)面下陷者于平臺內(nèi)側(cè)或外側(cè)做小切口并開骨窗，使用金屬棒緩慢頂起坍陷面，待復(fù)位良好后，用髂骨或人工骨塊填充遺留空隙，并用2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定支撐骨塊。術(shù)畢，縫合切口，患膝采用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法比較兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(HSS)評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)，滿分100分，分值越高，說明患者膝關(guān)節(jié)功能情況越好，未達(dá)到治療效果會有相應(yīng)減分項目；采集兩組患者治療前后靜脈血并比較血流變學(xué)指標(biāo)變化情況，包括全血比黏度、血漿比黏度、血沉、紅細(xì)胞電泳和紅細(xì)胞壓積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量及疼痛時間比較與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時間、切口大小和疼痛時間明顯縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量及疼痛時間比較()

表1 兩組患者的手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量及疼痛時間比較()

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)24 23手術(shù)時間(min) 42.33±5.72 48.56±7.34 3.254 0.002切口大小(cm) 2.13±0.35 6.78±0.89 23.759 0.000術(shù)中出血量(mL) 10.52±3.41 32.58±7.32 32.139 0.000疼痛時間(d) 1.85±0.53 5.43±1.13 14.001 0.000

2.2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能比較治療前，兩組患者的HSS評分各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者的疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性以及總評分升高，而減分項目降低，且兩組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組患者的血流變學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療第1天的血流變學(xué)各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與治療第1天比較，治療第7天兩組患者的全血比黏度、血漿比黏度、血沉、紅細(xì)胞電泳和紅細(xì)胞壓積均明顯降低(P＜0.01)，且觀察組降低程度較對照組更明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能比較(分，)

表2 兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能比較(分，)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.01。

組別觀察組例數(shù)24對照組23時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值疼痛1.31±0.78 22.61±2.34a42.305 0.000 1.31±0.77 19.75±3.62 23.895 0.000功能2.13±0.67 16.79±1.67a39.913 0.000 2.15±0.59 14.22±1.49 36.123 0.000活動度2.31±0.14 16.23±2.35a28.967 0.000 2.38±0.17 13.77±3.71 14.708 0.000肌力2.16±0.43 8.31±1.22a23.291 0.000 2.20±0.38 5.19±3.66 3.897 0.000屈曲畸形6.19±1.31 9.67±0.13a12.950 0.000 6.23±1.45 8.94±0.67 8.137 0.000穩(wěn)定性6.52±1.64 9.82±0.33a9.664 0.000 6.47±1.58 8.47±1.16 4.893 0.000減分項目3.51±1.07 1.67±0.32a8.071 0.000 3.44±1.02 2.29±0.64 4.580 0.000 HSS總評分17.11±3.52 81.76±6.53a42.694 0.000 17.30±3.38 68.05±5.42 38.104 0.000

表3 兩組患者治療第1天、第7天的血流變學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者治療第1天、第7天的血流變學(xué)指標(biāo)比較()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組紅細(xì)胞壓積(%) 53.14±2.96 48.15±3.04a5.761 0.000 53.11.8458 50.17±3.27 3.168 0.000例數(shù)24對照組23時間治療1 d治療7 d t值P值治療1 d治療7 d t值P值全血比黏度(mPa·s) 5.24±0.06 4.74±0.27a8.856 0.000 5.25±0.05 4.92±0.33 4.742 0.000血漿比黏度(mPa·s) 1.91±0.25 1.65±0.09a4.794 0.000 1.89±0.23 1.73±0.16 2.739 0.000血沉(mm/h) 30.15±7.62 21.76±4.76a4.575 0.000 29.84±6.58 25.31±4.63 2.700 0.000紅細(xì)胞電泳23.55±6.13 18.96±1.70a3.535 0.000 23.69±5.84 20.11±2.14 2.760 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后隨訪6個月，對照組患者出現(xiàn)感染1例，經(jīng)再次清創(chuàng)術(shù)后得到控制；關(guān)節(jié)僵硬4例，經(jīng)后期松解術(shù)后恢復(fù)正常；畸形愈合2例，經(jīng)后期行截骨矯形鋼板內(nèi)固定術(shù)后解決，并發(fā)癥總發(fā)生率為30.43%(7/23)，觀察組僅出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%(1/24)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.738，P=0.017)。

3 討論

脛骨平臺骨折病情復(fù)雜多樣，處理難度大，而脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷在手術(shù)治療中易被醫(yī)生忽視，術(shù)中處理不當(dāng)可造成膝關(guān)節(jié)功能受損等[7-9]。目前，治療脛骨平臺骨折合并軟組織損傷均以脛骨平臺關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位良好、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定平衡且術(shù)后并發(fā)癥少為主要原則[10]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中因關(guān)節(jié)囊被切開而致其周圍關(guān)節(jié)軟組織進(jìn)一步受到創(chuàng)傷，加之術(shù)后組織易發(fā)生粘連，關(guān)節(jié)功能未得到及時有效鍛煉及遺留關(guān)節(jié)功能障礙等問題，最終致手術(shù)療效不佳。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折，能夠明確合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，減免合并損傷的漏診、誤診、延誤治療，提高診斷的準(zhǔn)確性和完整性，同時關(guān)節(jié)鏡輔助下監(jiān)視骨折復(fù)位情況，可減少或避免對膝關(guān)節(jié)周圍組織和軟組織的剝離，提高關(guān)節(jié)復(fù)位的穩(wěn)定性，降低術(shù)后組織壞死、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬和感染的發(fā)生率。本研究中觀察組手術(shù)時間、切口大小和疼痛時間明顯縮短，術(shù)中出血量顯著減少，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。表明關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷能夠提高手術(shù)準(zhǔn)確性，降低對患者的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短，同時可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，與唐曉龍[11]、傅俊偉等[12]研究結(jié)果一致。

目前，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)已成為評價膝關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)情況的金標(biāo)準(zhǔn)，其可全面有效地分析患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)狀況。本研究中治療后兩組HSS評分中疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性以及總評分升高，而減分項目降低，且觀察組優(yōu)于對照組，表明在關(guān)節(jié)鏡下可密切監(jiān)視損傷關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，并將游離的小骨折塊徹底清除，同時對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行有效的清洗，明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，效果優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，與蔡?？档萚13]報道吻合。骨折創(chuàng)傷后可造成血管破裂，損傷血管基底層黏蛋白，降解纖維蛋白和膠原等物質(zhì)，導(dǎo)致血腫周圍組織結(jié)構(gòu)受損，加之血液外滲易引發(fā)炎癥反應(yīng)，致骨折后血液處于高凝狀態(tài)，血流不暢等，甚者會使機(jī)體表現(xiàn)出血瘀癥狀而致肢體腫脹，情況嚴(yán)重者會形成骨筋膜氏綜合征。楊坤等[14]研究報道，關(guān)節(jié)鏡下治療髕骨骨折可有效的降低血流變學(xué)各指標(biāo)，降低血瘀，有助于骨折的快速恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療第7天血流變學(xué)各指標(biāo)均低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷小，血腫能夠被機(jī)體快速吸收，及時消除其周圍由于壓迫形成的微循環(huán)障礙，恢復(fù)血液正常流速和凝聚狀態(tài)，同上述報道相吻合。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷，復(fù)位精確，并能顯著縮短手術(shù)時間和疼痛時間，且術(shù)后創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣。

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R683.42

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1003—6350（2017）07—1161—03

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2016-09-19)

唐曉龍。E-mail：eftxl15@163.com