劉 洪， 甘雪梅， 熊 杰， 張永川， 余 華， 劉明忠

(達州市中心醫(yī)院 a.肝膽外科; b.感染科， 四川 達州 635000)

原發(fā)性單發(fā)脾包蟲囊腫1例報告

劉 洪a， 甘雪梅b， 熊 杰a， 張永川a， 余 華a， 劉明忠a

(達州市中心醫(yī)院 a.肝膽外科; b.感染科， 四川 達州 635000)

棘球蚴??； 脾切除術(shù)； 病例報告

脾包蟲囊腫是臨床上少見的包蟲病，約占腹部包蟲病的0.5%～4%。結(jié)合達州市中心醫(yī)院最近收治的1例原發(fā)性單純脾包蟲囊腫，通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，簡述了該病的流行病學(xué)特點、發(fā)病機制，總結(jié)了該病的診斷要點、手術(shù)方式及相應(yīng)的適應(yīng)證，為臨床治療提供建議，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者女性，44歲，因“左上腹脹痛10 d，體檢發(fā)現(xiàn)脾臟囊性占位6 d”入本院。既往有8年西藏居住史；查體：心肺未見異常，腹部左右兩側(cè)不對稱，左側(cè)腹部膨隆，腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，左上腹可觸及一包塊，大小約為15 cm×12 cm，質(zhì)軟，活動度可；肝臟肋緣下未觸及，脾臟 Ⅲ 度腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。外院腹部B超：脾臟囊性占位(脾包蟲病可能)。入院后完善相關(guān)輔助檢查，腹部CT：脾臟類圓形低密度影，最大層面15.2 cm×14 cm，提示囊性占位(圖1)。腫瘤標(biāo)志物：CA12-5 37.07 U/ml；血常規(guī)：WBC 11.76×109/L，中性粒細胞百分比78.8%，嗜酸性粒細胞 0.65×109/L，嗜酸性粒細胞百分比 6.8%，嗜堿性粒細胞 0.01×109/L；C反應(yīng)蛋白 9.91 mg/L；降鈣素原 1.79 ng/ml；淀粉酶 48.1 U/L； 鉀 3.31 mmol/L；凝血功能、大小便常規(guī)未見異常。初步診斷：脾臟囊性占位，懷疑脾包蟲病、脾囊腫。

入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌，全麻下行腹腔鏡脾臟切除術(shù)，術(shù)中可見脾囊性病變大小約為15 cm×14 cm×10 cm，周圍明顯黏連，脾臟上極靠近膈肌處可見陳舊性破裂口，已與周圍組織黏連包裹，鈍性分離后用穿刺針接負壓吸引器吸出囊液約500 ml，取囊液送檢后，用3%H2O2浸泡囊腔5 min，行腹腔鏡下脾切除術(shù)：逐一游離并結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶，鈍性分離脾周黏連，用超聲刀解剖游離脾門組織，在胰腺上緣解剖游離出脾動脈，結(jié)扎釘結(jié)扎脾動脈，于脾門處用直線切割閉合器切斷脾動靜脈，用標(biāo)本袋取出脾臟，于左側(cè)主操作切口取出搗碎的脾臟組織，檢查腹腔無活動性出血后，再用20%高滲鹽水浸泡腹腔10 min后，生理鹽水清洗腹腔，于脾窩、盆腔各置放引流管1根，經(jīng)操作孔引出固定，縫合切口。術(shù)后解剖囊腫發(fā)現(xiàn)內(nèi)囊囊壁光滑、柔軟如卷粉狀(圖2)。

術(shù)后患者無不適，術(shù)后1個月內(nèi)持續(xù)服用阿苯達唑 0.4 g，1次/d，抗寄生蟲治療。術(shù)后第4天拔除引流管，第6天拆線，第7天治愈出院。住院期間未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，術(shù)后囊液病理示：脾包蟲囊腫(圖3)，術(shù)后隨訪半年無復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前腹部CT

圖2 術(shù)中腹腔鏡下包蟲囊壁

2 討論

脾包蟲囊腫最先由Berthelot等在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，并于1790年首次發(fā)表[1-2]。脾包蟲囊腫在臨床上較為少見，其發(fā)病率占人體包蟲病的0.5%～8%[3]，常與肝、肺包蟲病并存。原發(fā)性單發(fā)脾包蟲囊腫更為少見，約占人群發(fā)病率的0.07%[4]。該病通常由細粒棘球蚴絳蟲的蟲卵感染所致，蟲卵被人吞食經(jīng)胃及十二指腸消化液作用后，六鉤蚴破殼游出，透過腸壁血管進入門靜脈系統(tǒng)，經(jīng)肝、肺雙重過濾后極少部分經(jīng)體循環(huán)進入脾臟，若未被免疫吞噬細胞吞噬，則可發(fā)育成包蟲，即脾包蟲囊腫[5]。大多數(shù)脾包蟲囊腫無明顯癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀無特異性，常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、脾大、發(fā)熱等[6]。本例患者脾臟囊腫巨大，最大徑為15 cm，脾臟Ⅲ度腫大，以腹脹為主要表現(xiàn)。臨床診斷可從以下幾方面考慮：(1)牧區(qū)生活史及動物密切接觸史：長期生活在包蟲病的流行區(qū)，如甘肅、青海等地區(qū)，與中間宿主(如狗、羊等)有密切接觸史；(2)既往有皮膚蕁麻疹或其他過敏史；(3)影像學(xué)檢查：B超、CT顯示脾內(nèi)囊性病變，囊內(nèi)密度不均，囊壁有鈣化，注射造影劑后無強化。增強CT可明確囊腫的位置及數(shù)量，有利于術(shù)中處理及防止小囊腫的遺漏。(4)嗜酸性粒細胞：本例嗜酸性粒細胞、嗜酸性細胞比例均升高；(5)卡松尼皮試和(或)包蟲對流免疫試驗陽性。脾包蟲的術(shù)前診斷沒有肝包蟲準(zhǔn)確，應(yīng)結(jié)合病史、體征、輔助檢查等綜合分析，本例患者術(shù)前行腹部CT檢查提示：脾臟囊性占位，囊內(nèi)密度均一，包蟲病的可能性小，直到術(shù)中切除囊腫后見到粉條狀內(nèi)囊才得以確診。

手術(shù)是脾包蟲病的主要治療手段，是否完全行脾臟切除術(shù)目前尚存在爭議[7]。手術(shù)方式主要包括： (1)脾包蟲內(nèi)囊摘除手術(shù)[4]：適用于囊腫位于脾上下極、青少年脾包蟲病?？拷⒈砻娴那蚁鄬τ坞x的囊腫多為單囊，手術(shù)相對簡單、安全。青少年時期，脾具有重要的免疫功能，可降低脾切除術(shù)后兇險性感染的風(fēng)險。(2)囊腫去頂減壓、網(wǎng)膜填塞修補：適用于肝門區(qū)周圍的包蟲，包括合并感染及膽漏者，距網(wǎng)膜較遠部位的包蟲采用此法會出現(xiàn)上腹脹滿不適、惡心，甚至發(fā)生機械性腸梗阻。(3)外囊剝離：是一種全新的根治性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、根治性等優(yōu)點，但術(shù)中也有出血、包蟲囊壁破裂的風(fēng)險。(4)脾切除：可降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和圍手術(shù)期出血的風(fēng)險，主要適用于多發(fā)囊腫、囊徑較大，甚至幾乎占據(jù)脾臟實質(zhì)者[8]。本例選擇腹腔鏡下脾切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、視野清楚、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前作為一種常規(guī)手術(shù)在越來越多的醫(yī)院開展。本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾上極囊腫存在一陳舊性破口，吸盡囊液后用雙氧水處理囊腔，囊腔周圍用浸泡有20%高滲鹽水的小紗布塊加以保護，腹腔使用高滲鹽水浸泡，最后再使用生理鹽水洗盡腹腔，從每一個操作環(huán)節(jié)防止囊腫的復(fù)發(fā)。

臨床上高度懷疑脾臟包蟲囊腫的診斷時，除與各種引起脾大的原發(fā)疾病(如肝硬化、特發(fā)性血小板減少性紫癜等)相鑒別外，還應(yīng)詳細地追蹤病史，尤其是有疫區(qū)居住史的高危人群；同時應(yīng)行CT檢查，CT是目前診斷脾包蟲病非常有價值的影像學(xué)方法，包蟲病的特征性表現(xiàn)在CT掃描中均可顯示，其定性診斷率高。有條件的單位，可行Casoni試驗檢查，它是診斷脾包蟲病比較敏感的一種方法，陽性率可達50%～80%[5]，可能與脾臟血液循環(huán)豐富，吸收抗原物質(zhì)較多有關(guān)，但特異性稍差。其次，脾包蟲病的手術(shù)須遵循囊腫整塊切除的原則，術(shù)中盡可能避免包蟲囊腫破裂，因包蟲囊腫破裂后，囊液流出可引起過敏反應(yīng)， 甚至發(fā)生休克， 包蟲的頭節(jié)、子囊可隨囊液擴散導(dǎo)致繼發(fā)性包蟲囊腫。若術(shù)中不慎囊腫破裂，囊液流出，可吸盡囊液，使用0.5%硝酸銀溶液、3%H2O2、20%高滲鹽水等腹腔浸泡5～10 min，然后使用0.9%生理鹽水沖洗腹腔，減少過敏性休克、腹腔種植復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[9]。此外，術(shù)后采用甲苯咪唑或阿苯達唑等藥物抗寄生蟲治療，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。世界衛(wèi)生組織指南指出[10]，術(shù)前1個月至術(shù)前4 d常規(guī)使用阿苯達唑或者術(shù)前3個月使用甲苯咪唑抗寄生蟲治療，可軟化囊腫、減輕囊內(nèi)壓力，增加手術(shù)的可切除術(shù)性。為了盡可能地減少復(fù)發(fā)，術(shù)后建議繼續(xù)服用抗寄生蟲治療。

本例術(shù)前時間短，不能明確診斷，行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，術(shù)中即時送檢囊液病理，使用H2O2破壞囊壁、高滲鹽水浸泡腹腔，術(shù)后1個月持續(xù)服用阿苯達唑，從而減少過敏反應(yīng)發(fā)生及包蟲復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

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引證本文：LIU H, GAN XM, XIONG J, et al. A case of primary single splenic hydatid cyst[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 535-537. (in Chinese)

劉洪， 甘雪梅， 熊杰， 等. 原發(fā)性單發(fā)脾包蟲囊腫1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 535-537.

(本文編輯：王 瑩)

A case of primary single splenic hydatid cyst

LIUHong,GANXuemei,XIONGJie,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,DazhouCentralHospital,Dazhou,Sichuan635000,China)

echinococcosis； splenectomy； case report

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.031

2016-11-03；

2016-11-16。

劉洪(1988-),男,主要從事肝膽胰等疾病的研究。

劉明忠，電子信箱: 1061859219@qq.com。

R532.32

B

1001-5256(2017)03-0535-03