高亞娟，孫萬里，王偉，袁蘭

不同屈曲位頸椎MRI檢查對平山病特異性征象的影響

高亞娟1，2，3，孫萬里1，2*，王偉3，袁蘭3

目的比較頸椎屈曲不同角度平山病患者的MRI表現(xiàn)，探討頸椎屈曲角度的調(diào)節(jié)對平山病的MRI診斷價值。材料與方法19例臨床確診為平山病的患者，使用自行研發(fā)的輔助診斷設(shè)備行不同屈曲位頸椎MRI檢查，屈曲角度包括：0°(中立位)、25°、30°、35°、40°，觀察不同屈曲位MRI三個典型征象顯示情況：脊髓萎縮、背側(cè)硬脊膜前移、硬膜外間隙增寬。測量不同屈曲角度硬膜外間隙最大矢狀徑(d)及同層面椎管矢狀徑(D)，并計算d/ D。結(jié)果平山病患者MRI特異性征象在屈曲角度25°及以上與屈曲0°存在差異(P=0.00)，d/D平均值隨屈曲角度增加在一定范圍內(nèi)增加，35°時最大。結(jié)論屈曲位MRI檢查可以影響頸椎背側(cè)硬脊膜前移、脊髓萎縮、硬膜外間隙增寬等征象。

平山?。淮殴舱癯上瘢活i椎屈曲度

高亞娟, 孫萬里, 王偉, 等. 不同屈曲位頸椎MRI檢查對平山病特異性征象的影響. 磁共振成像, 2017, 8(1): 38-41.

平山病主要發(fā)生于男性青少年，臨床主要表現(xiàn)為緩慢進展的手部及前臂不對稱肌肉萎縮，一般不累及肱橈肌，形成特征性的“斜坡樣萎縮”[1]。該病的主要診斷方法 是 結(jié) 合 臨 床 癥 狀 和MRI檢查。頸椎屈曲位MRI檢查見脊髓萎縮、背側(cè)硬脊膜前移、硬膜外間隙增寬、硬膜外間隙流空信號等征象是平山病確診依據(jù)之一[2-3]，定量分析背側(cè)硬脊膜前移的程度，有助于進一步理解該病機制[4]。國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)頸椎屈曲位檢查診斷平山病時屈曲度應至少25°，當頸椎屈曲角度為35°時MRI征象顯示最佳[5]。頸椎MRI檢查時屈曲角度除與患者自身因素有關(guān)外，還與檢查所使用線圈的類型以及設(shè)備磁體的孔徑等外部因素有關(guān)，這些因素均不利于頸椎屈曲位MRI檢查順利進行。為此，筆者研制出磁共振輔助床板，兼容于MRI檢查，同時可控制頸椎曲度位于屈曲0° (中立位)、25°、30°、35°、40°。利用該輔助板，觀察分析平山病患者屈曲位MRI檢查特異性征象顯示情況，以期探索如何實現(xiàn)對平山病患者進行更簡便、準確、高效的屈曲位MRI檢查。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年9月至2016年4月北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診可疑平山病患者。納入標準：(1)年齡15～30歲；(2)隱匿起病，局限于上肢遠端，表現(xiàn)為手部和(或)前臂的肌無力及萎縮；(3)單側(cè)或雙側(cè)受累；(4)肌電圖檢查受累肌肉表現(xiàn)為慢性神經(jīng)源性改變；(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無感覺系統(tǒng)和錐體系受累。排除標準：(1)病史＞5年，持續(xù)進展；(2)有家族史、脊髓灰質(zhì)炎史、周期性麻痹病史、手術(shù)史、毒物暴露史；(3)肌電圖檢查有感覺和運動傳導速度異常；(4)腦脊液檢查異常。入組患者均行MRI檢查，確診為平山病19例，年齡范圍為17～24歲，平均(20.5±3.93)歲，臨床表現(xiàn)符合平山病診斷標準：均有不同程度臨床癥狀，如手部及前部不對稱肌萎縮，其中單側(cè)13例(左側(cè)7例，右側(cè)6例)，雙側(cè)不對稱6例，有寒冷麻痹，伸展時震顫等?；颊呔鶡o頸椎過度運動史，無外傷史，無家族史，無神經(jīng)系統(tǒng)感染病史，無中毒性疾病史。本研究通過北京大學醫(yī)學部倫理委員會審查，所有受檢者均于檢查前簽署知情同意書。

表1 19例平山病患者不同屈曲位MRI征象(例)Tab. 1 MRI signs of 19 Hirayama disease patients in different flexion positions (n)

表2 d/D值(x±s)Tab. 2 d/D value (x±s)

1.2 成像設(shè)備及檢查方法

使用Siemens Sonata 1.5 T超導型磁共振機，對19例平山病患者進行常規(guī)頸椎不同屈曲角度MRI檢查。MRI檢查時使用自制輔助檢查板(圖1)，利用該輔助板可實現(xiàn)從0°、25°、30°、35°、40°角度間自由切換。為保證位置的一致性，在輔助診斷裝置上標有參考點(圖1紅色星標記處)，檢查時將患者體表可觸及骨性標志隆椎棘突置于該參考點，對患者進行多個屈曲角度的掃描，如患者在掃描過程中出現(xiàn)不適，則立即停止掃描。

掃描參數(shù)：分別進行矢狀面TIWI、T2WI和橫軸面T2WI掃描，快速自旋回波序列(TSE)矢狀面T1WI：層厚3 mm，間隔0.3 mm， TR 450 ms，TE 11ms，矩陣360×512，F(xiàn)OV 197 mm×280 mm；矢狀面T2WI：層厚3 mm，間隔0.3 mm，TR 3000 ms，TE 107 ms，距陣512×512， FOV 250 mm×250 mm；橫軸面T2WI：TR 735 ms，TE 23 ms，分辨率256×192，距陣512×512，F(xiàn)OV 224 mm×196 mm。

圖1 磁共振輔助檢查板模式圖。左圖為整體圖，紅色標記處為定位點，右圖為輔助檢查板上部放大結(jié)構(gòu)圖，通過調(diào)節(jié)不同的高度，可以在檢查時實現(xiàn)屈曲0°、25°、30°、35°、40°Fig. 1 MRI accessory equipment mode image: overall map on the left with a marked point, larger version of the upper part of the equipment, which is adjustable to realize different flexion angles (0°, 25°, 30°, 35°, 40°).

圖2 同一患者不同屈曲角度MRI矢狀面T2WI特點。A～E：分別表示屈曲角度為0°、25°、30°、35°、40°。屈曲角度為0°時，沒有明顯背側(cè)硬脊膜前移、硬膜外間隙增寬征象，隨著角度增加該征象逐漸明顯Fig. 2 Characteristic findings of the same HD patient revealed by flexion cervical MRI. A—E: Sagittal T2WI at 0°, 25°, 30°, 35°, 40°, respectively. Anterior shifting of the posterior wall of the cervical dural canal (ASD), widening of cervical epidural space were uncertain at 0°, then became definite at larger angles.

圖3 19例平山病患者不同屈曲角度d/D值。屈曲35°時均值最大。不同屈曲角度d/D均數(shù)及方差均不相等，35°時均值最大，屈曲角度對d/D有影響Fig. 3 d/D values. Boxplot and profile map of d/D value according to 19 cases of Hirayama disease patients with different angles. d/D mean values and variances of different flexion angles are not equal, and the mean value is maximum at 35 degrees. The flexion angle has influence on the d/D.

1.3 影像學表現(xiàn)及統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計不同頸椎曲度下脊髓萎縮、背側(cè)硬脊膜前移、硬膜外間隙增寬三種典型征象出現(xiàn)的比例。為定性分析背側(cè)硬脊膜前移，測量不同體位下頸椎背側(cè)硬脊膜前移和硬膜外間隙增寬。具體測量方法：在不同角度下測量硬膜外間隙最大矢狀徑(d)及同一水平椎管矢狀徑(D)，計算比值(d/ D)。全部影像學表現(xiàn)的觀察及數(shù)據(jù)測量由2名同年資放射科醫(yī)師重復進行，觀察結(jié)果及測量數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，P＞0.05為無統(tǒng)計學差異。使用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。各組間d/D比較使用重復測量資料方差分析(rmANOVA)，差異有統(tǒng)計學意義時再進行兩組間比較。

2 結(jié)果

19例平山病患者均進行不同屈曲角度頸椎MRI檢查，包括0°、25°、30°、35°、40°。頸椎屈曲0°(中立位)可見： 2例下位頸髓萎縮變扁、變形、6例背側(cè)硬脊膜前移、6例硬膜外間隙增寬。頸椎屈曲25°、30°、35°、40°MRI檢查的19例均可見不同程度下頸段(部分至胸段)背側(cè)硬脊膜前移、硬膜外間隙增寬、相應水平脊髓不對稱性受壓變形，嚴重側(cè)均與臨床表現(xiàn)較重側(cè)一致，主要位于C4～T1水平，均累積C6水平脊髓(表1)。平山病患者MRI特異性征象(背側(cè)硬脊膜前移、硬膜外間隙增寬)隨屈曲角度的改變而變化(圖2)，在屈曲0°時與其他角度屈曲存在差異(P=0.00)。各角度d/D均數(shù)及方差(x±s)均不相等(表2)，35°時均值最大，d/D平均值使用重復測量數(shù)據(jù)方差分析方法，F(xiàn)=12.615，P=0.00(圖3)，使用SNK方法對任意兩組間比較，示0°與所有角度、25°與35°之間存在差異，其他無差異。

19例平山病患者均完成各屈曲角度檢查。

3 討論

平山病為少見病，該病多為良性自限性病程[6]，少數(shù)報道 有 持續(xù)發(fā)展或者 惡性發(fā)展的病例[7]，早期發(fā)現(xiàn)及診斷對平山病預后有重要價值。平山病診斷主要根據(jù)臨床癥狀和MRI檢查，頸椎屈曲位檢查可見特征性MRI表現(xiàn)，對于平山病的診斷有重要作用[8]。 由 于 平 山 病 以 下 位 頸 髓 病 變?yōu)橹?，本研究定位于患者C6水平脊髓。在屈曲0°(中立位)時，19例患者中僅有2例表現(xiàn)為該水平的脊髓萎縮，6例表現(xiàn)為背側(cè)硬脊膜前移，6例表現(xiàn)為硬膜外腔增寬，而屈曲角度25°～40°均可見脊髓萎縮、背側(cè)硬脊膜前移、硬膜外腔增寬，并與屈曲0°征象出現(xiàn)率存在統(tǒng)計學差異。對于臨床出現(xiàn)可疑平山病的患者，一般的MRI檢查多為中立位，容易漏診該病[9]， 應 根 據(jù) 實 際 情 況 加做頸椎屈曲位MRI檢查。同時，平山病患者MRI特征性征象的出現(xiàn)隨著屈曲角度的不同而變化，隨著角度的增加d/D均數(shù)也增加，并在35°時均值最大，說明屈曲角度35°對d/D影響最明顯，即屈曲35°時最有利于發(fā)現(xiàn)平山病患者MRI特征性征象。

但受限于平山病MRI檢查特殊體位，頸椎屈曲程度與患者所使用線圈的類型及磁體的孔徑有關(guān)，統(tǒng)鳥籠型和正交硬線圈與檢查床之間的相對固定關(guān)系限制了頸椎過屈體位的擺放，使得患者屈曲位檢查不得順利進行[10-11]。使用磁共振輔助板，配合軟線圈，可對所有患者進行頸椎各角度屈曲成像，MR圖像無偽影，操作簡單，角度容易控制，有利于征象較好顯示。磁共振多功能板的應用不僅能提高平山病患者檢查的簡便性，還能協(xié)助進行其他MRI新技術(shù)的進行。隨著MRI檢查技術(shù)的發(fā)展，平山病的頸椎MRI檢查序列和方法不斷創(chuàng)新。二維回波恢復梯度回波(2DMERGE) 序列可以很好地顯示脊髓灰白質(zhì)對比度[12]， 三 維 穩(wěn) 態(tài) 進 動 快 速 成 像 序 列 (threedimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)對于顯示硬膜外異常信號敏感 性高[13]，MR 功能成 像DTI、 DWI[14]等功能成像在顯示特征性表現(xiàn)同時，可發(fā)現(xiàn)亞臨床的影像表現(xiàn)，有助該病的早期診斷。以上新技術(shù)均在頸椎屈曲位時進行MRI檢查，目前國內(nèi)外沒有特制用于MRI檢查的輔助診斷裝置，各方報道的檢查方法也各不相同；同時，患者頸椎屈曲角度越大，檢查的舒適性、耐受性越差。所以，35°可能為診斷平山病的最佳頸椎屈曲角度。利用該輔助板，觀察分析平山病患者屈曲位MRI檢查特異性征象顯示情況，以期探索如何實現(xiàn)對平山病患者進行更簡便、準確、高效的屈曲位MRI檢查。

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Different cervical flexion positions of MRI in Hirayama disease

GAO Ya-juan1,2,3, SUN Wan-li1,2*, WANG Wei3, YUAN Lan31Changzhi Medical College, Shanxi Province, Changzhi 046000, China

2Department of MRI, Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College, Shanxi Province, Changzhi 046000, China

3Beijing Key Lab of Magnetic Resonance Imaging Device and Technique, Beijing 100191, China

*Correspondence to: Sun WL, E-mail: 2835756063@qq.com

Received 20 Sep 2016, Accepted 26 Nov 2016

ACKNOWLEDGMENTSSupported by Twelfth Five-year Plan for National Science and Technology of China: The equipment for the treatment and therapy of brain diseases via interstitium (No. 2012BAI15B09).

Objective:To investigate different cervical flexion positions in Hirayama disease (HD) for the effects on these MRI features by cervical flexion angle.Materials and Methods:The cervical MR scans were carried out by a self-made equipment with a superconducting 1.5 T system. MRI examinations in different flexion positions (0°, 25°, 30°, 35°, 40°) of 19 patients, who were clinical diagnosed as HD. To summarize three MRI features including asymmetric cord flattening, anterior shifting of the posterior wall of the cervical dural canal (ASD), widening of cervical epidural space. The maximum sagittal diameters (d) of widened cervical epidural space and the cervical canal sagittal diameters (D) at the same level were measured . The d/D values at different angles were calculated and compared.Results:The appearance of MRI features were different between 0° group and other 4 larger angles groups (P=0.00). The mean d/D value was changing following different angles, reached max value in 35°.Conclusions:Neck flexion angles have effects on ASD, widening of cervical epidural space.

Hirayama disease; Magnetic resonance imaging; Cervical flexion angle

1. 山西省長治醫(yī)學院，長治 046000 2. 山西省長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院磁共振成像科，長治 046000

孫萬里，E-mail：2835756063@qq. com

2016-09-20

R445.2；R653

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.01.009

科技部十二五支撐計劃課題(編號：2012BAI15B09)

3. 磁共振成像設(shè)備與技術(shù)北京市重點實驗室，北京 100191

接受日期：2016-11-26