楊松媚+梁玉美+馮燕妮??

【關鍵詞】新生兒；腦膜膿毒性金黃桿菌；腦膜炎

中圖分類號：R512.3文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.035

1病例介紹

患兒，女，12天，因“發(fā)熱2天”入院。系G3P2，孕39+1周，因“胎膜早破”剖宮產娩出，羊水清，胎盤及臍帶無異常，Apgar評分均為10分。生后第10天開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，偶有嘔吐，予物理降溫后，體溫仍反復升高，外院血常規(guī)提示C反應蛋白（CRP）126 mg/dl。于2015年8月6日轉入我院NICU治療。入院查體：T 38.2℃，P 142次/分，R 61次/分，反應欠佳，全身皮膚中度黃染，頸軟，呼吸急促，可見輕度吸凹征，雙肺可聞及少量濕啰音，心音有力，心律整齊，未聞及雜音，腹部軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢肌張力正常，原始反射減弱。診治經過：入院時查血常規(guī)：白細胞2.0×109/L，血小板201×109/L，CRP 42.2 mg/dl；胸片提示兩肺紋理增粗；入院后予退熱、美洛培南抗感染、吸氧、人免疫球蛋白提高機體抵抗力等治療。入院第2天復查血常規(guī)：白細胞2.7×109/L，血小板205×109/L，CRP 136.6 mg/dl；行腰椎穿刺術，可見腦脊液為黃色、渾濁，取腦脊液送檢?；純河屑と?、哭鬧時四肢抖動表現(xiàn)。入院第3天復查血常規(guī)：白細胞4.6×109/L，血小板231×109/L，CRP>200 mg/dl；電解質：鈉128 mmol/L，氯81 mmol/L；腦脊液結果提示：淡黃色、渾濁、有凝塊，潘氏試驗（+），有核細胞19.426×109/L，葡萄糖0.11 mmol/L，氯88 mmol/L，蛋白定量2.546 g/L，乳酸103.6 mg/dl?；純后w溫仍反復，有抽搐表現(xiàn)。入院第4天，雙份不同部位血培養(yǎng)均提示腦膜膿毒性金黃桿菌，對亞胺培南、美羅培南及頭孢類等常用抗生素均耐藥，僅對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、哌拉西林他唑巴坦敏感。予美羅培南及哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合抗感染治療，患兒體溫正常，仍有抽搐表現(xiàn)。入院第7天腦脊液培養(yǎng)提示腦膜膿毒性金黃桿菌，藥物敏感結果同血培養(yǎng)一致。入院16天復查血常規(guī)：白細胞13.8×109/L，血小板613×109/L，CRP 19.6 mg/dl；頭顱MRI提示：腦實質密度不均勻減低，幕上腦室明顯積水擴張，中線結構未見移位，提示腦積水（圖1）；腦電圖提示：新生兒睡眠異常EEG（雙側較多陣發(fā)性θ波、顳區(qū)雜尖波）。予咪達唑侖持續(xù)止驚，患兒仍有抽搐表現(xiàn)。入院第20天家屬因經濟原因簽字要求辦理出院。

2討論

1989年英國斯堪的納維亞的一個NICU有56名患者感染腦膜膿毒性金黃桿菌的報道，該報道指出藥敏中發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類、氯結霉素和Cotrimoxozole（復方新諾明）、萬古霉素是有效的，對氧哌青霉素敏感，其中有2名患兒最終發(fā)展為腦積水。國內關于新生兒腦膜膿毒性金黃桿菌腦膜炎的報道較少，但檢索到多篇相關成人感染腦膜膿毒性金黃桿菌的報道。陳潔等人[2]報道了247例腦膜膿毒金黃桿菌感染患者，其耐藥情況為美羅培南、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑林、呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、頭孢他啶、妥布霉素，耐藥率均大于90%，耐藥率較低的為左氧氟沙星（10.12%）、復方新諾明（11.34%）、環(huán)丙沙星（9.13%），最敏感的是哌拉西林他唑巴坦（2.43%）、頭孢哌酮舒巴坦（4.02%）。其余的報道中均顯示此細菌對常用抗生素的耐藥率高，且范圍廣。

腦膜膿毒性金黃桿菌（Flavobacterium meningosepticum）屬黃桿菌屬，為無動力、無夾膜、無芽孢的革蘭氏陰性桿菌，以發(fā)酵方式利用葡萄糖。產酸量少而慢，通常作為氧化型細菌或非發(fā)酵菌對待。根據DNA分為6型，引起人類感染的主要為C型，有抗藥性[1]。此細菌主要存在于水及土壤中，可在醫(yī)院相對潮濕的環(huán)境中（如濕化器、呼吸機管道、靜脈導管等）長期存在，可導致免疫力低下患者感染。新生兒可導致腦膜炎，且死亡率高。該菌對常用的多種抗生素均有較高的耐藥率，其原因可能與產滅活酶有關。目前在腦膜膿毒性金黃桿菌中已發(fā)現(xiàn)多種超廣譜β內酰胺酶，如CEM1、CEM2及染色體和質粒介導的金屬β內酰胺酶，這些酶水解底物范圍廣，可導致碳青酶烯類、頭孢菌素類耐藥，氨基糖苷類交叉耐藥[2]。新生兒感染腦膜膿毒性金黃桿菌，則藥物選擇范圍更小，如本文此例患兒藥敏試驗提示的MIC界值較小的左氧氟沙星、環(huán)丙沙星均為喹諾酮類藥物，此類藥物可影響關節(jié)軟骨發(fā)育，復方新諾明雖敏感，但其可引起肝腎功能損害，因此均為新生兒禁用或慎用藥物。國外有資料[3]顯示，腦膜膿毒金黃桿菌對萬古霉素的敏感率很高，臨床應用也取得了不錯的效果，建議將萬古霉素作為經驗性用藥的首選。但杜紅麗報道[4]萬古霉素對腦膜膿毒性金黃桿菌的敏感率為37.5%，考慮原因為菌株DNA分型不同或存在細菌變異。但建議培養(yǎng)出此細菌均應加入萬古霉素進行藥敏試驗，為臨床治療提供幫助。

本文報道的患兒為新生兒，其特點為病情進展快，已及時選用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，CRP明顯下降，但抽搐仍較難控制，頭顱CT提示嚴重腦積水，腦電圖異常，預示可能留下嚴重神經系統(tǒng)后遺癥。此菌可潛藏在充滿水的容器、奶瓶的橡皮塞和奶頭、濕化器、呼吸機管道及靜脈導管中[5～6]，因此在NICU病房中要做好配奶房及病房的嚴格消毒隔離工作，強調手衛(wèi)生，避免此菌在NICU病房中流行及播散，否則一旦此細菌引起感染，藥物選擇范圍窄，病情進展快，病死率高，存活者可能遺留嚴重神經系統(tǒng)后遺癥。

參考文獻

[1]Chiu CH，Waddingdon M，Greenberg D，et al.Atypical Chryseobacterium meningosepticum and meningitis and sepsis in newborns and the immunocompromised，Taiwan[J].Emerg Infect Dis，2000，6（5）：481486.

[2]陳潔，潘景業(yè)，王瑜敏，等.腦膜膿毒性金黃桿菌醫(yī)院感染的耐藥性變遷及臨床對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（7）：10251027.

[3]Perera S，Palasuntheram C.Chryseobacterium meningosepticum infections in a dialysis unit[J].Ceylon Med J，2004，49（2）：5760.

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（收稿日期：2016-11-14修回日期：2017-04-12）

（編輯：潘明志）

作者簡介：楊松媚，女，醫(yī)學學士，在讀碩士研究生。Email：116913380@qq.com