石聿樹

（通山九宮法醫(yī)司法鑒定所，湖北通山 437600）

肱骨外髁撕脫性骨折損傷程度鑒定1 例

石聿樹

（通山九宮法醫(yī)司法鑒定所，湖北通山 437600）

法醫(yī)學(xué)；肱骨外髁；撕脫性骨折；損傷程度

1 案例

1.1 簡要案情

陳某，男，46歲，某年4月2日因與他人發(fā)生糾紛被鋼管擊傷左上肢，傷后至某縣人民醫(yī)院就診，診斷為左肱骨外髁撕脫性骨折。傷后第3日，某司法鑒定所根據(jù)左肱骨外髁撕脫性骨折評(píng)定為輕微傷。傷后3個(gè)月，陳某就診于某市中心醫(yī)院，攝片示左肱骨外髁骨折。經(jīng)陳某自行委托，鑒定為輕傷二級(jí)?，F(xiàn)被告對(duì)此鑒定意見不服，故某縣公安局刑偵大隊(duì)委托本所對(duì)陳某的損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定。

1.2 病史摘要

某年4月2日至4月27日某縣人民醫(yī)院住院病史摘錄。主訴：鋼管擊傷全身多處，疼痛伴左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限6h。查體：左頂部可觸及一約1 cm×2cm頭皮血腫，壓痛；左肘關(guān)節(jié)腫脹、皮膚青紫，左肘關(guān)節(jié)外上緣可見2 cm×2 cm皮膚擦挫傷，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；左上肢無麻木感；左膝關(guān)節(jié)腫脹、皮膚青紫、活動(dòng)受限。入院后給予左上肢石膏托固定、抗感染及對(duì)癥支持等治療。出院診斷：左肱骨外髁骨折，全身多處軟組織損傷。

受傷當(dāng)日某縣人民醫(yī)院左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位影像學(xué)檢查報(bào)告示：左肱骨外髁撕脫性骨折。

同年7月3日某市中心醫(yī)院左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位影像學(xué)檢查報(bào)告示：左肱骨外髁骨折。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。左上肢無麻木感，肌力在正常范圍。左肘關(guān)節(jié)稍腫脹，左肘關(guān)節(jié)外上緣見2 cm×2 cm色素沉著。左肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：屈曲0～120°（右側(cè)0～140°），伸展0°（右側(cè)0°）；被動(dòng)活動(dòng)度在正常范圍內(nèi)。左腕關(guān)節(jié)及左手指活動(dòng)無明顯受限。

受傷當(dāng)日某縣人民醫(yī)院左肘關(guān)節(jié)X線片示：左肱骨外髁上緣見一小骨折片影，遠(yuǎn)端稍分離移位；余未見明顯異常（圖1A）。

同年7月3日某市中心醫(yī)院左肘關(guān)節(jié)X線片示：左肱骨外髁上緣見三枚細(xì)小骨折片，其中較大一枚約黃豆大小，未見明顯分離移位；余未見明顯異常（圖1B）。

圖1 左肘關(guān)節(jié)X線片

1.4 鑒定意見

被鑒定人陳某左肱骨外髁骨折呈撕脫性骨折，依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）第5.12.5a）條及附則6.7之規(guī)定，其損傷程度評(píng)定為輕微傷。

2 討論

撕脫性骨折是一類特殊的骨折，指在肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)導(dǎo)致的與肌腱相連的骨性突起或粗隆部的一部分或者全部的骨質(zhì)分離。由于肌腱的起點(diǎn)或止點(diǎn)受到破壞，肌腱通常出現(xiàn)回縮現(xiàn)象，其主要癥狀與骨折相近，同時(shí)伴有類似于肌腱斷裂的癥狀，以傷處疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限為主要表現(xiàn)，其次為局部腫脹、壓痛。肘肌起于肱骨外上髁，止于鷹嘴、尺骨后面，主要作用為伸肘[1]；旋后肌起于肱骨外上髁、尺骨上端，止于橈骨上端前面，主要作用為前臂旋后、伸肘[2]，肘肌和旋后肌均由橈神經(jīng)支配。在快速伸肘伴前臂向后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，易出現(xiàn)肱骨外髁撕脫性骨折。

陳某左上臂遠(yuǎn)端肘關(guān)節(jié)外上處受到直接外力（如鋼管打擊），加上身體本能反應(yīng)，在遭受外力前的抵抗防御中，快速伸肘伴前臂向后旋轉(zhuǎn)活動(dòng)致左肱骨外髁局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，形成類似于撕脫性骨折的癥狀和體征，特別是在X線影像學(xué)表現(xiàn)與撕脫性骨折完全相同。在對(duì)本案陳某損傷程度鑒定的過程中，鑒定人一致認(rèn)為，根據(jù)被鑒定人自述的致傷方式、病史記錄及影像學(xué)資料，結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見，被鑒定人因外傷致左肱骨外髁骨折的事實(shí)明確，鈍性物體打擊及自身過度伸肘伴前臂旋后作用力（抵御）共同作用下可以形成。但左肱骨外髁骨折應(yīng)屬于何種骨折，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》何條款進(jìn)行評(píng)定，引起了分歧。因此，鑒定人提出3種不同的鑒定意見：第一種意見認(rèn)為，被鑒定人左肱骨外髁骨折，骨折線深達(dá)骨髓質(zhì)，應(yīng)評(píng)定為輕傷二級(jí)；第二種意見認(rèn)為，被鑒定人左肱骨外髁骨折屬于粉碎性骨折，應(yīng)評(píng)定為輕傷一級(jí)；第三種意見認(rèn)為，被鑒定人左肱骨外髁骨折仍屬于撕脫性骨折范疇，應(yīng)評(píng)定為輕微傷。

按照《標(biāo)準(zhǔn)》的鑒定原則，對(duì)于傷情在臨界狀態(tài)的，就低不就高；對(duì)于傷情一時(shí)不能確定的，先輕后重[3]。本案陳某的傷情屬于不能確定的情況，應(yīng)按照損傷程度的鑒定原則評(píng)定。筆者認(rèn)為，第一種意見主要從維護(hù)傷者的角度考慮，如傷后3個(gè)月影像學(xué)資料被放大后觀察發(fā)現(xiàn)，該處較大一枚骨折塊呈片狀，骨折線未明顯到達(dá)骨髓質(zhì)，在其損傷未達(dá)到具體條款精神規(guī)定及我省司法鑒定協(xié)會(huì)規(guī)定“四肢長骨骨折必須達(dá)到骨髓質(zhì)”的情況下，提高了傷情級(jí)別，有失客觀、公正的鑒定原則，難以被認(rèn)同和采信。第二種意見看似合理，但從左肱骨整體來看，該骨折處骨碎片屬于左肱骨局部小范圍內(nèi)的骨折，不符合骨科學(xué)骨折程度和分類之粉碎性骨折類型[4]，且該“粉碎性骨折”見于外傷后3個(gè)月，難以直接認(rèn)定系本次外傷所致。第三種意見比較合理、客觀，鑒定人從損傷的嚴(yán)重性和整體性進(jìn)行綜合分析、全面評(píng)估，符合《標(biāo)準(zhǔn)》就低不就高的鑒定原則及條款精神，較為客觀、全面、公正。另外，陳某左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失程度未達(dá)10%，亦評(píng)定為輕微傷。

在鑒定實(shí)踐中，鑒定人經(jīng)常會(huì)遇到一些骨折類型類似于撕脫性骨折的案例。因此，只能在《標(biāo)準(zhǔn)》鑒定原則和條款精神的評(píng)定原則下，綜合分析，全面評(píng)估，實(shí)事求是，客觀、全面、公正地比照《標(biāo)準(zhǔn)》中與該類損傷傷情最相適應(yīng)的條款予以評(píng)定，以減少雙方當(dāng)事人及委托人的爭議，避免重復(fù)多次鑒定。

[1]彭裕文.局部解剖學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：205.

[2]柏樹令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79.

[3]司法部司法鑒定管理局.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》適用指南[M].北京：法律出版社，2013：2-3.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：740-741.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.032

1004-5619（2017）02-0217-02

2014-11-02）

（本文編輯：王亞輝）

石聿樹（1973—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：vfhkscf@163.com