王瑾 李再利 劉鵬 顏飛 商蘇杭 李佩 陳晨 鄧美英 屈秋民

·臨床研究·

腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙血管性危險(xiǎn)因素篩查

王瑾 李再利 劉鵬 顏飛 商蘇杭 李佩 陳晨 鄧美英 屈秋民

目的通過(guò)對(duì)社區(qū)腦卒中高危人群進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，篩查腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的血管性危險(xiǎn)因素。方法對(duì)2012年8-12月在陜西省西安市雁塔區(qū)篩查出的541例腦卒中高危人群進(jìn)行翔實(shí)的基線資料采集和血管性危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)，并采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析篩查腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的血管性危險(xiǎn)因素。結(jié)果541例腦卒中高危人群中90例（16.64%）符合認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)，單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析顯示，僅糖尿病是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立血管性危險(xiǎn)因素（OR=1.871，95%CI：1.132～3.151；P=0.015）。結(jié)論血管性危險(xiǎn)因素可以增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尤其糖尿病是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

卒中；認(rèn)知障礙；癡呆，血管性；危險(xiǎn)因素；回歸分析

This study was supported by the National Science and Technology Major Project on"Development of Major New Drugs"(No.2012ZX09303-005-002).

癡呆臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙，其中阿爾茨海默?。ˋD）和血管性癡呆（VaD）比例約為80%以上［1］，目前無(wú)有效治療方法，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素、早期預(yù)防是重要策略。性別、年齡、載脂蛋白Eε4（ApoEε4）基因型等是目前公認(rèn)的癡呆尤其是阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素，但均為不可干預(yù)性因素［2］。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，血管性危險(xiǎn)因素（VRF）不僅是血管性癡呆而且是阿爾茨海默病的重要危險(xiǎn)因素［3?4］。篩查并干預(yù)血管性危險(xiǎn)因素不僅可以減少血管性癡呆發(fā)病率，亦可以減少阿爾茨海默病發(fā)病率［5?7］。更有意義的是，與不可干預(yù)性危險(xiǎn)因素相比，血管性危險(xiǎn)因素的干預(yù)方法較為成熟，對(duì)預(yù)防和治療癡呆有重要意義。然而，血管性危險(xiǎn)因素與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系尚不十分清楚。本研究對(duì)陜西省西安市雁塔區(qū)腦卒中高危人群進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)和血管性危險(xiǎn)因素篩查，以明確血管性危險(xiǎn)因素與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，為臨床干預(yù)血管性危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防與治療癡呆提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）采用整群抽樣的方法抽取陜西省西安市雁塔區(qū)4個(gè)城市社區(qū)常住人口，性別和年齡分布與本地區(qū)第六次全國(guó)人口普查結(jié)果相近。（2）符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)制訂的腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn)［8］，即具備下述8項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的3項(xiàng)及以上：高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、心房顫動(dòng)或心臟瓣膜病、吸煙、缺乏體育鍛煉、超重及腦卒中家族史。（3）年齡≥40歲。（4）能夠獨(dú)立或輔助行走，視力和聽(tīng)力能夠完成認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）本地區(qū)外來(lái)務(wù)工人員或半年以上外地居住者。（2）醫(yī)院門(mén)診和住院患者。（3）年齡＜40歲。（4）有明確腦卒中病史和局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者。（5）有嚴(yán)重精神病如精神分裂癥、雙相情感障礙、藥物或酒精濫用史或依賴(lài)史等患者。

3.一般資料選擇2012年8-12月在陜西省西安市雁塔區(qū)篩查出的腦卒中高危人群共541例，男性224例，女性317例；年齡41～91歲，平均（63.27± 8.19）歲；體重指數(shù)（BMI）16.40～39.80 kg/m2，平均（25.32±3.53）kg/m2；受教育程度0～19年、平均（9.10±3.43）年，文盲22例（4.07%）、小學(xué)104例（19.22%）、初中及以上415例（76.71%）；既往高血壓441例（81.52%）、糖尿病145例（26.80%）、脂質(zhì)代謝異常418例（77.26%）、頸動(dòng)脈粥樣硬化366例（67.65%）、心房顫動(dòng)或心臟瓣膜病22例（4.07%）、吸煙153例（28.28%）、缺乏體育鍛煉160例（29.57%）、超重224例（41.40%）、有腦卒中家族史175例（32.35%）；正在服用抗高血壓藥363例（67.10%）、正在服用降糖藥112例（20.70%）、正在服用調(diào)脂藥156例（28.84%）。

二、研究方法

1.基線資料采集由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師帶領(lǐng)經(jīng)過(guò)統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的研究生對(duì)所有受試者進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)制訂的《腦卒中高危個(gè)體篩查問(wèn)卷》，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度、腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血清脂質(zhì)代謝異常、心房顫動(dòng)或心臟瓣膜病、吸煙、缺乏體育鍛煉、超重及腦卒中家族史）和藥物使用情況等，同時(shí)門(mén)診進(jìn)行全面的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室血液生化檢查，以及心電圖、頸部血管超聲等輔助檢查。

2.認(rèn)知功能評(píng)價(jià)由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科研究生采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）中文版對(duì)所有受試者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，內(nèi)容包含定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、言語(yǔ)功能和視空間能力等認(rèn)知域，總評(píng)分30分，以評(píng)分低于分界值（文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分）為認(rèn)知功能障礙（受教育程度≤12年者評(píng)分加1分）。

3.血管性危險(xiǎn)因素判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)制訂的腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn)［8］：高血壓系指既往有明確高血壓病史、目前正在服用抗高血壓藥或本次調(diào)查時(shí)新診斷為高血壓；糖尿病系指既往有明確糖尿病病史、目前正在服用降糖藥或注射胰島素或本次調(diào)查時(shí)新診斷為糖尿??；脂質(zhì)代謝異常系指既往有明確脂質(zhì)代謝異常史、目前正在服用調(diào)脂藥或本次就診時(shí)血清脂質(zhì)超過(guò)正常值范圍［總膽固醇（TC）＞5.50 mmol/L、甘油三酯（TG）＞1.70 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平＞3.15 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）水平＜1.55 mmol/L］；心房顫動(dòng)或心臟瓣膜病系指有明確心房顫動(dòng)病史或心臟瓣膜病病史、目前正在服用治療心房顫動(dòng)或心臟瓣膜病藥或本次調(diào)查時(shí)新診斷為心房顫動(dòng)或心臟瓣膜??；頸動(dòng)脈粥樣硬化系指本次調(diào)查時(shí)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲（CDUS）顯示單側(cè)或雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)?中膜厚度（IMT）增加≥1 mm、單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成；吸煙指現(xiàn)在或既往規(guī)律吸煙，≥10支/d且持續(xù)6個(gè)月以上，煙種類(lèi)不限；體育鍛煉指每周有3次或以上運(yùn)動(dòng)鍛煉（每次時(shí)間≥30 min且持續(xù)＞1年）或從事中重度體力勞動(dòng)，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為缺乏體育鍛煉；超重指體重指數(shù)≥26 kg/m2；腦卒中家族史指父母或兄弟姊妹有腦卒中病史或家族中其他直系親屬有腦卒中病史。

4.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙血管性危險(xiǎn)因素的篩查采用單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

本組541例受試者中篩查出認(rèn)知功能障礙患者90例，占16.64%。其中，224例男性受試者中認(rèn)知功能障礙患者33例（14.73%）、317例女性受試者中認(rèn)知功能障礙患者57例（17.98%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.999，P=0.318）；根據(jù)年齡分層，41～49歲24例、50～59歲155例、60～69歲240例、70～79歲108例和≥80歲14例，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為4.17%（1/24）、16.13%（25/155）、16.67%（40/ 240）、17.59%（19/108）和35.71%（5/14），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.465，P=0.167）；根據(jù)受教育程度分層，文盲22例、小學(xué)104例、中學(xué)及以上415例，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為27.27%（6/22）、19.23%（20/104）和15.42%（64/415），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.741，P=0.254），表明性別、年齡和受教育程度對(duì)腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙發(fā)生率無(wú)明顯影響。其中，存在3個(gè)腦血管病危險(xiǎn)因素的受試者179例，認(rèn)知功能障礙26例（14.53%），存在4個(gè)腦血管病危險(xiǎn)因素的受試者170例，認(rèn)知功能障礙28例（16.47%），存在5個(gè)腦血管病危險(xiǎn)因素的受試者124例，認(rèn)知功能障礙22例（17.74%），存在6個(gè)及以上腦血管病危險(xiǎn)因素的受試者68例，認(rèn)知功能障礙14例（20.59%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.454，P=0.693）。

表1 腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙血管性危險(xiǎn)因素變量賦值表Table 1.Variable assignment of vascular risk factors for cognitive dysfunction in population with high risk of stroke

表2 腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙血管性危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Table 2.Univariate Logistic regression analysis of vascular risk factors for cognitive dysfunction in high?risk stroke population

二、腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙血管性危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙血管性危險(xiǎn)因素的變量賦值參見(jiàn)表1，單因素Logistic回歸分析顯示，高血壓（P=0.048）和糖尿?。≒=0.040）是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的血管性危險(xiǎn)因素（表2）。進(jìn)一步行多因素逐步法Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅糖尿病是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立血管性危險(xiǎn)因素（OR=1.871，95%CI：1.132～3.151，P=0.015；表3）。

討論

本研究對(duì)陜西省西安市雁塔區(qū)4個(gè)城市社區(qū)年齡≥40歲的常住居民進(jìn)行腦卒中高危人群篩查，從中隨機(jī)抽取541例受試者，進(jìn)行血管性危險(xiǎn)因素和認(rèn)知功能評(píng)價(jià)及血管性危險(xiǎn)因素調(diào)查，結(jié)果顯示，不同性別腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙發(fā)生率無(wú)明顯差異；隨著年齡的增長(zhǎng)，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率有增加趨勢(shì)，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著受教育程度的提高，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率和患病率有下降趨勢(shì)，但差異亦未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而血管性危險(xiǎn)因素可以增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立血管性危險(xiǎn)因素。

表3 腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙血管性危險(xiǎn)因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 3.Stepwise multivariate Logistic regression analysis of vascular risk factors for cognitive dysfunction in population with high risk of stroke

研究顯示，高齡和低受教育程度是癡呆尤其是阿爾茨海默病較為公認(rèn)的危險(xiǎn)因素［2］，而血管性危險(xiǎn)因素與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系尚不明確［9］。盡管本研究結(jié)果顯示年齡并非腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙可能受到其他因素的混雜影響而抵消年齡的影響，但從臨床專(zhuān)業(yè)角度分析在進(jìn)行多因素Logistic回歸分析時(shí)仍應(yīng)矯正年齡因素。

在常見(jiàn)的心腦血管病危險(xiǎn)因素中，糖尿病是阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素［10］。Profenno等［11］對(duì)10項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病與阿爾茨海默病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的縱向研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，2型糖尿病患者發(fā)生阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組增加54%（OR=1.540，95%CI：1.330～1.790；P＜0.001）。Okabayashi等［12］的研究顯示，糖尿病可以增加腦組織β?淀粉樣蛋白（Aβ）沉積，證實(shí)糖尿病是認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素，甚至認(rèn)為阿爾茨海默病是腦型糖尿病。本研究結(jié)果顯示，糖尿病是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立血管性危險(xiǎn)因素。

高血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系較為復(fù)雜，多數(shù)研究?jī)A向于中年期高血壓是老年期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素［13］，而老年期血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系尚存爭(zhēng)議，還受到其他參數(shù)（如脈壓差、血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律等）的影響［14］。本研究單因素Logistic回歸分析顯示，高血壓是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的血管性危險(xiǎn)因素，但進(jìn)一步行多因素逐步法Logistic回歸分析結(jié)果相反，提示高血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系受年齡等混雜因素的影響。

血清脂質(zhì)代謝異常與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系尚無(wú)定論［15?16］。本研究未發(fā)現(xiàn)高脂血癥是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。由于本研究為橫斷面調(diào)查，僅檢測(cè)一次血清脂質(zhì)水平，而血清脂質(zhì)易受飲食、活動(dòng)等因素影響，因此，尚待進(jìn)一步隨訪觀察血清脂質(zhì)與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系。

規(guī)律體育鍛煉是預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙的重要指標(biāo)。Schlosser Covell等［17］納入716名健康老年人，進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3.50年的隨訪，結(jié)果顯示，規(guī)律體育鍛煉可以預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。Scarmeas等［18］發(fā)現(xiàn)，規(guī)律體育鍛煉不僅可以預(yù)防認(rèn)知功能障礙，而且可以延緩其進(jìn)展。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)缺乏體育鍛煉是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，兩者之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步隨訪確認(rèn)。

血管性危險(xiǎn)因素均可顯著增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但其相互作用與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系較少見(jiàn)諸文獻(xiàn)報(bào)道。在本研究中，存在3個(gè)血管性危險(xiǎn)因素的腦卒中高危患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為14.53%（26/179）、存在4個(gè)血管性危險(xiǎn)因素者為16.47%（28/170）、存在5個(gè)血管性危險(xiǎn)因素者為17.74%（22/124）、存在6個(gè)及以上血管性危險(xiǎn)因素者為20.59%（14/68），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Luchsinger等［6］比較存在高血壓、心臟病、糖尿病和吸煙史等血管性危險(xiǎn)因素的人群與無(wú)血管性危險(xiǎn)因素的人群長(zhǎng)期阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，存在1個(gè)血管性危險(xiǎn)因素者阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)增加70%、存在2個(gè)血管性危險(xiǎn)因素者增加150%、存在3或4個(gè)血管性危險(xiǎn)因素者增加240%，支持多種血管性危險(xiǎn)因素對(duì)認(rèn)知功能障礙的疊加作用。

本研究證實(shí)血管性危險(xiǎn)因素是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，尤其糖尿病是腦卒中高危人群認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立血管性危險(xiǎn)因素。應(yīng)積極控制血管性危險(xiǎn)因素，預(yù)防癡呆的發(fā)生和發(fā)展。

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The screening of vascular risk factors for cognitive dysfunction in population with high risk of stroke

WANG Jin1,LI Zai?li1,LIU Peng2,YAN Fei1,SHANG Su?hang1,LI Pei1,CHEN Chen1,DENG Mei?ying1, QU Qiu?min1

1Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710061,Shaanxi, China
2Department of Neurology,Shaanxi Provincial People's Hospital,Xi'an 710068,Shaanxi,China
WANG Jin and LI Zai?li contributed equally to this study
< class="emphasis_italic">Corresponding author:QU Qiu

QU Qiu?min(Email:quqiumin@medmail.com.cn)

ObjectiveTo screen vascular risk factors for cognitive dysfunction in population with high risk of stroke by cognitive function evaluation on community people with high risk of stroke.MethodsA total of 541 subjects who were screened with high risk of stroke from August to December 2012 in Yanta District of Xi'an,Shaanxi were evaluated by collecting baseline data and analyzing vascular risk factors.Mini?Mental State Examination(MMSE)was used to assess their cognitive function.Univariate and stepwise multivariate Logistic regression analysis were used to screen vascular risk factors for cognitive dysfunction in people with high risk of stroke.ResultsIn those subjects,90 people were identified as cognitive dysfunction,with a prevalence of 16.64%.Univariate and stepwise multivariate Logistic regression analysis showed that diabetes mellitus(OR=1.871,95%CI:1.132-3.151;P=0.015)was an independent risk factor for cognitive dysfunction in people with high risk of stroke.ConclusionsVascular risk factors could increase the risk of cognitive dysfunction,especially diabetes mellitus is the independent risk factor for cognitive dysfunction in people with high risk of stroke.

Stroke;Cognition disorders;Dementia,vascular;Risk factors;Regression analysis

2016?11?23）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.02.010

科技部“重大新藥創(chuàng)制”重大專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012ZX09303-005-002）

王瑾，李再利并列為本文第一作者

710061西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（王瑾，李再利，顏飛，商蘇杭，李佩，陳晨，鄧美英，屈秋民）；710068西安，陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（劉鵬）

屈秋民（Email：quqiumin@medmail.com.cn）