劉寧，陳勤，鐘紅發(fā)，潘奇林

(贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341000)

經(jīng)椎間孔鏡與椎間盤鏡治療老年腰椎間盤突出癥的比較

劉寧，陳勤，鐘紅發(fā)，潘奇林

(贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，江西 贛州 341000)

目的 比較經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路與經(jīng)椎間盤鏡椎間盤切除治療的老年腰椎間盤突出癥臨床療效。方法 選擇2011年1月至2016年3月收治的老年腰椎間盤突出癥50例，根據(jù)手術(shù)方法不同隨機分為經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路組(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和經(jīng)椎間盤鏡組(microendoscopic discectomy，MED)，每組各25例。對兩組患者術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分、手術(shù)前后Oswestry殘障指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分、術(shù)后優(yōu)良率及并發(fā)癥進行比較。結(jié)果 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、癥狀、體征、腰椎間盤突出節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)中透視時間分別為(5.0±1.1)次、(5.0±0.9)次(P>0.05)；PEID組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯少于MED組(P<0.05)，但手術(shù)時間長于MED組(P<0.05)；各組患者術(shù)后VAS評分及ODI評分較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)；PEID組術(shù)后1周VAS評分及ODI評分較MED組改善更為明顯(P<0.05)；末次隨訪時兩組之間VAS評分及ODI評分無明顯差異(P>0.05)；按照改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定PEID組優(yōu)良率88%，MED組為84%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PEID及MED治療老年腰椎間盤突出癥具有術(shù)中透視少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、臨床療效滿意的優(yōu)點，但PEID較MED術(shù)中創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。

腰椎間盤突出癥；老年；內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)；椎板間入路；椎間盤鏡

老年腰椎間盤突出癥具有椎間盤退變較重、局部組織增生明顯、病程較長等特點，對經(jīng)正規(guī)保守治療無效或臨床癥狀嚴(yán)重的老年患者常需行手術(shù)治療。老年患者常合并較多基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)耐受力較差，因此，對老年腰椎間盤突出癥患者應(yīng)盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡是近年來治療腰椎間盤突出癥一種常用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路不同，分為椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和椎間孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)。老年腰椎間盤突出癥患者常合并椎間孔狹窄或高髂嵴、L5橫突肥大翼化等，導(dǎo)致椎間孔穿刺較困難。PEID是由Ruetten等[1]首先報道，它利用上下椎骨椎板間這一天然通道將椎間孔鏡工作通道置入椎管，進行椎間盤切除及椎管減壓。近年來我們對老年腰椎間盤突出癥行PEID及經(jīng)椎間盤鏡(microendoscopic discectomy，MED)手術(shù)治療，并對臨床療效進行前瞻性對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)老年患者；b)診斷明確的椎間盤突出癥；c)經(jīng)3個月保守治療無效或臨床癥狀嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)廣泛腰椎管狹窄、極外側(cè)型椎間盤突出癥；b)伴有明顯的腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫；c)合并有腰椎感染、結(jié)核、腫瘤等；d)既往有腰椎手術(shù)病史；e)合并有馬尾神經(jīng)損傷；f)不能耐受外科手術(shù)。

我院于2011年1月至2016年3月收治符合標(biāo)準(zhǔn)老年腰椎間盤突出癥50例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為PEID組及MED組，每組患者各25例，兩組患者一般情況詳見表1。

患者年齡、性別構(gòu)成比、癥狀、體征、腰椎間盤突出節(jié)段兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前所有患者均完善腰椎正側(cè)位及動力位X線片，腰椎CT、MRI檢查，并監(jiān)測調(diào)節(jié)血糖、血壓及電解質(zhì)等，維持生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

表1 兩組患者基本資料、癥狀體征、突出節(jié)段及合并癥比較

1.2 手術(shù)方法 PEID組：患者硬膜外麻醉成功后，取俯臥位，腹部墊空，調(diào)整手術(shù)床，減少腰椎前弓，張開手術(shù)節(jié)段椎板間隙，常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂X線機輔助下行手術(shù)節(jié)段定位，定位點一般位于病變節(jié)段棘突間隙。在椎間盤突出側(cè)棘突旁0.5 cm作一長約7 mm手術(shù)切口，置入鉛筆頭樣擴展管道，然后放入工作通道。再次行術(shù)中透視確認(rèn)工作通道在病變節(jié)段椎板間隙內(nèi)，取出擴展管道，放入內(nèi)鏡。如椎板間隙小于等于8.0 mm，則需使用鏡下磨鉆或椎板咬骨鉗[2]切除部分椎板組織再放入內(nèi)鏡。使用Ellman雙極射頻電極及髓核鉗等清除椎板間隙內(nèi)脂肪及纖維組織，清晰暴露黃韌帶，在下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣黃韌帶上打一小口[3]。將工作通道沿黃韌帶開口置入椎管，使用生理鹽水持續(xù)沖洗硬膜外腔，分離神經(jīng)根及硬膜囊周圍黏連組織，探查神經(jīng)根的松弛度，行側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓。轉(zhuǎn)動工作管道，如為肩上型椎間盤突出可使用工作管道的斜面部分將神經(jīng)根及硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，暴露椎間盤并使用髓核鉗及Ellman雙極射頻電極切除突出髓核組織并對破損纖維環(huán)成形；對于鈣化型椎間盤突出則使用鏡下磨鉆磨除鈣化椎間盤或使用工作管道的斜面切割鈣化椎間盤；腋下型椎間盤突出，則需將工作套管置于神經(jīng)根及硬膜囊之間摘除髓核。但對于巨大型腋下型椎間盤突出，如果直接在神經(jīng)根腋部強行摘除突出髓核組織極可能造成神經(jīng)根袖損傷，并造成腦脊液漏，因此可在神經(jīng)根腋部切除部分突出髓核組織，行椎間盤內(nèi)減壓，緩解神經(jīng)根張力，然后將工作套管置于神經(jīng)根肩部摘除突出髓核組織。減壓結(jié)束前需再次探查神經(jīng)根，并囑患者咳嗽，明確神經(jīng)根是否減壓徹底及是否有游離髓核殘留，并將40 mg甲強龍沿工作通道注射到神經(jīng)根周圍，拔除工作套管，常規(guī)縫合術(shù)口。

MED組：患者硬膜外麻醉成功后，取俯臥位，腹部墊空，使用C型臂X線機定位手術(shù)節(jié)段，在椎間盤突出側(cè)緊貼棘突作一長1.5～2.0 cm橫行手術(shù)切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜層，將擴張?zhí)坠苤鸺壷糜谧甸g隙，并放入固定工作通道，取出擴張?zhí)坠?，再次定位工作通道位于椎間隙之間，安裝光源及可視系統(tǒng)，清除椎板間隙內(nèi)軟組織，使用椎板咬骨鉗咬除部分上位椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及下位椎板上緣，暴露并切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，行神經(jīng)根管減壓，并將神經(jīng)根及硬脊膜牽向?qū)?cè)，使用不同大小的髓核鉗摘除突出髓核組織，檢查神經(jīng)根及硬脊膜減壓徹底后，沖洗術(shù)口后常規(guī)縫合術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用脫水藥物及口服非甾體抗炎藥物3 d，次日佩戴腰圍下地活動，術(shù)后3周內(nèi)加強臥床休息，術(shù)后1個月指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月避免重體力活動及彎腰活動。

1.4 療效評價 比較兩組患者術(shù)中透視時間，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間，術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時Oswestry殘障指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，末次隨訪時使用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[4]評定療效。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有患者均順利完成手術(shù)，無患者術(shù)中更改手術(shù)方案。各組患者術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間見表2。PEID組與MED組術(shù)中透視時間均較短，兩組透視時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PEID組的手術(shù)時間相對較MED組時間長，但術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間PEID組明顯短于MED組。

所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～24個月，PEID組隨訪時間(13.3±6.1)個月，MED組隨訪時間(14.1±4.9)個月，兩組隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)前VAS評分及ODI評分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1周PEID組VAS評分及ODI評分明顯小于MED組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但終末隨訪時兩組之間評分差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。終末隨訪時按照改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定，PEID組優(yōu)13例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率88%；MED組優(yōu)12例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率84%，；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)口及深部軟組織感染，PEID組術(shù)中出現(xiàn)2例硬膜囊損傷，術(shù)后行術(shù)口局部加壓包扎，去枕平臥處理后未出現(xiàn)明顯腦脊液漏；3例患者患肢出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象，經(jīng)針灸、理療等保守治療后癥狀明顯緩解。MED組2例患者出現(xiàn)術(shù)口脂肪液化，經(jīng)2周加強局部換藥后術(shù)口愈合；2例患者出現(xiàn)患肢肌力較術(shù)前減弱，考慮術(shù)中神經(jīng)根損傷，服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后3個月隨訪時癥狀明顯緩解。

典型病例為一62歲男性患者， L5S1椎間盤右側(cè)突出癥，行PEID術(shù)摘除突出髓核，神經(jīng)根壓迫解除，術(shù)后3個月MRI示神經(jīng)根及硬膜囊無明顯受壓。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

表2 兩組患者術(shù)中透視時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較±s)

表3 兩組患者VAS及ODI評分比較

圖2 椎間孔鏡下置入工作套管

圖3 椎間孔鏡下可見突出髓核組織明顯壓迫神經(jīng)根 圖4 椎間盤孔下摘除突出髓核，神經(jīng)根壓迫解除

圖5 術(shù)后3個月MRI示突出髓核組織已摘除，神經(jīng)根及硬膜囊無明顯受壓

3 討 論

老年腰椎間盤突出癥患者常合并黃韌帶肥厚、腰椎間盤鈣化、腰椎管狹窄等情況[5]，臨床癥狀重，并多經(jīng)過長時間的保守治療療效不滿意，常需手術(shù)治療。而老年患者較多合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病，本研究中兩組患者中合并高血壓病11例，糖尿病5例，對大手術(shù)耐受較差，因此我們選擇手術(shù)方案時應(yīng)盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡及椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥均是通過特定手術(shù)通道摘除突出椎間盤，解除神經(jīng)根壓迫，是近年來治療腰椎間盤突出癥常用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法[6]。

腰椎間盤突出最好發(fā)于L4～5、L5S1間隙。研究表明隨著腰椎間盤間隙增加，其椎間孔將更加狹窄[7]。老年患者椎間孔多合并骨性狹窄，L5S1間隙又常因高髂嵴、L5肥大的橫突阻擋等因素造成經(jīng)椎間孔入路術(shù)中穿刺定位困難，常需使用鏡下磨鉆、環(huán)鋸等特殊工具輔助下才能完成通道置入。PEID是利用上下椎板間的天然間隙將椎間孔鏡工作通道置入椎板間隙內(nèi)進行髓核摘除，術(shù)中無需考慮高髂嵴及椎間孔狹窄等因素，并適用于中央管狹窄、椎間盤脫垂型病例。相比PETD手術(shù)，PEID術(shù)中穿刺定位較為簡單，透視時間較短[8]，本組病例術(shù)中透視為(5.0±1.1)次，與MED組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。徐洲等[9]對椎板間隙進行測量研究將椎板間隙分為兩度，高度或?qū)挾刃∮? mm為Ⅰ度，高度和寬度均大于8mm為Ⅱ度，對I度椎板間隙可通過調(diào)節(jié)手術(shù)床，使用常規(guī)器械擴大椎板間隙再置入工作通道[2]。本組病例術(shù)前通過調(diào)整手術(shù)床，減少腰椎前弓，擴大椎板間隙，均能將工作通道置入椎板間隙內(nèi)。本研究利用Ruetten技術(shù)[1]在黃韌帶上切開一個小口，然后將工作通道經(jīng)黃韌帶切口置于椎管內(nèi)，盡可能保留黃韌帶的完整性，減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)及局部瘢痕形成[10]。當(dāng)工作套管進入椎管后，首先需找到神經(jīng)根，老年患者常合并椎管狹窄，可使用鏡下磨鉆或椎板咬骨鉗對側(cè)隱窩或神經(jīng)根管進行減壓松解神經(jīng)根，利用工作通道的斜面對神經(jīng)根進行保護，充分暴露并切除突出髓核組織，對鈣化型椎間盤也可使用磨鉆或工作通道鉛筆頭端進行突出椎間盤的磨除或切斷。對于游離型椎間盤突出，可根據(jù)椎間盤游離范圍，調(diào)節(jié)工作通道的角度，摘除游離髓核組織。對于腋下巨大型椎間盤突出，為避免術(shù)中直接從腋下取出髓核組織而損傷硬膜囊，可先對椎間盤組織行部分摘除，降低神經(jīng)根張力，然后從神經(jīng)根的肩部行髓核摘除[11]。

MED技術(shù)是利用椎間盤鏡這一特殊工作通道對椎板開窗并摘除突出椎間盤組織，手術(shù)切口長1.5～2.0 cm，較傳統(tǒng)手術(shù)切口小。手術(shù)操作為直視下操作，與傳統(tǒng)椎間盤髓核摘除術(shù)相類似，學(xué)習(xí)曲線相對更短，術(shù)中較少使用特殊的手術(shù)器械，手術(shù)費用相對較低。對老年人合并如巨大型、鈣化型或游離型等特殊類型椎間盤突出，可通過增大椎板開窗面積進行髓核摘除。術(shù)中使用冷光源及可視系統(tǒng)對術(shù)野進行放大，視野更加清晰，術(shù)中損傷神經(jīng)及其他重要組織概率相對傳統(tǒng)手術(shù)更少。

借鑒體表標(biāo)志，本研究發(fā)現(xiàn)PEID與MED術(shù)中透視定位時間均相對較短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但PEID組的手術(shù)切口較MED組小，工作通道可直接進入椎板間隙，術(shù)中對軟組織剝離少，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短；而MED在放置工作通道時需剝離、甚至切除部分椎旁肌肉，術(shù)中出血較多，術(shù)中損傷更大，術(shù)后恢復(fù)相對較慢，住院時間更長。PEID手術(shù)時間相對較長，可能與術(shù)中操作相對復(fù)雜及學(xué)習(xí)曲線較陡峭有關(guān)[12]。PEID組術(shù)后1周VAS評分及ODI評分均較MED組低，也證明了PEID組術(shù)后疼痛緩解快、功能恢復(fù)較快的特點。通過功能鍛煉等治療后遠(yuǎn)期隨訪兩組VAS評分及ODI評分無明顯差異，兩組患者終末隨訪時優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

PEID組有2例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，其中1例為在顯露椎間盤過程中，腋部強行牽拉神經(jīng)根所致；另1例為腋下大塊椎間盤突出，直接從腋部取出髓核組織導(dǎo)致硬膜囊撕裂。本研究發(fā)現(xiàn)因老年患者椎管內(nèi)增生較嚴(yán)重，神經(jīng)根卡壓較為嚴(yán)重，如在神經(jīng)根未充分解壓的情況下強行從腋下牽拉神經(jīng)根或在腋下摘除髓核組織容易損傷硬膜囊，導(dǎo)致腦脊液漏。但通過臥床休息、局部術(shù)口加壓包扎等處理后術(shù)口未出現(xiàn)腦脊液漏，這可能與PEID術(shù)中軟組織創(chuàng)傷小，組織間隙及空腔面積小，硬膜囊損傷后能夠快速修復(fù)有關(guān)。聶鴻飛等[8]研究發(fā)現(xiàn)PEID較PETD更加容易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，本研究中早期PEID組也出現(xiàn)了3例患者患肢出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象，這可能與術(shù)中牽拉神經(jīng)根，頻繁使用Ellman雙頻射頻電極有關(guān)。因此，我們在后期手術(shù)中盡可能避免直接牽拉神經(jīng)及在神經(jīng)周圍使用電極，在術(shù)口閉合前通過工作通道注射甲強龍40 mg減少神經(jīng)根水腫及炎性反應(yīng)。因術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)口，PEID組未出現(xiàn)椎間隙感染病例。老年患者脂肪組織相對較多，MED組術(shù)中置入工作套管時過度使用電刀燒灼脂肪組織，以及工作通道長時間壓迫易造成脂肪液化，本組2例患者出現(xiàn)脂肪液化。我們建議MED手術(shù)中在置入工作通道時盡可能減少使用電刀灼燒脂肪組織及使用合適大小工作通道。MED組也有2例患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀加重情況，可能與術(shù)中過度牽拉神經(jīng)根有關(guān)。研究表明PEID及MED手術(shù)治療椎間盤突出癥均有一定的復(fù)發(fā)率[13]，但本研究中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，這可能與本研究病例數(shù)相對較少，隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)中精細(xì)操作情況下，PEID及MED治療老年腰椎間盤突出癥具有術(shù)中透視少、術(shù)后并發(fā)癥少、臨床療效滿意的優(yōu)點，但PEID較MED術(shù)中創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)及癥狀改善更快。

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1008-5572(2017)04-0342-05

R681.5+3

B

2016-08-23

劉寧(1983-)，男，主治醫(yī)師，贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，341000。

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