趙程錦

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安 716000)

MIPPO與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療肱骨干骨折的臨床對(duì)照研究

趙程錦

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安 716000)

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效。方法 選取2011年3月至2014年3月來我科接受肱骨干骨折手術(shù)的患者共76例，將其隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組36例，男21例，女15例；年齡19～75歲，平均年齡(50.8±10.1)歲；均接受MIPPO手術(shù)。對(duì)照組40例，男22例，女18例；年齡20～78歲，平均年齡(51.7±9.4)歲；均采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。觀察指標(biāo)包括：手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間、上肢關(guān)節(jié)功能、X線以及并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后并發(fā)癥之間比較，除骨折延遲愈合外其余方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間、上肢關(guān)節(jié)功能、骨折延遲愈合方面比較，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MIPPO術(shù)式在治療肱骨干骨折中安全有效、并發(fā)癥少。

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)；傳統(tǒng)開放手術(shù)；肱骨干骨折

肱骨干骨折是臨床中常見的骨折類型，占所有骨折的1%～3%[1-4]。肱骨干骨折發(fā)生在年輕人中多為高能量創(chuàng)傷，在老年人中多以摔倒所致[5]。目前關(guān)于肱骨干骨折的治療方法較多，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為臨床上主要的治療方式，且被認(rèn)為是肱骨干骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。然而傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定的方式，由于大面積剝離機(jī)體軟組織，破壞了骨折端的血運(yùn)，而且容易損傷橈神經(jīng)。近些年來，隨著骨折生物學(xué)固定理論的不斷發(fā)展以及進(jìn)步，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、對(duì)肩肘關(guān)節(jié)干擾小等優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[8-9]。本研究分析自2011年3月至2014年3月在我科接受肱骨干骨折手術(shù)治療的患者76例，手術(shù)方式采用MIPPO手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)，對(duì)比分析結(jié)果提示MIPPO技術(shù)在治療肱骨干骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 選取2011年3月至2014年3月來我接科受肱骨干骨折手術(shù)治療的患者共76例，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為兩組。試驗(yàn)組(MIPPO手術(shù)組)36例，男21例，女15例；年齡19～75歲，平均年齡(50.8±10.1)歲；36例均接受MIPPO手術(shù)。對(duì)照組(傳統(tǒng)開放手術(shù)組)40例，男22例，女18例；年齡20～78歲，平均年齡(51.7±9.4)歲；40例均采用傳統(tǒng)開放手術(shù)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)成人不穩(wěn)定性肱骨干骨折，累及干骺端骨折亦可納入；b)受傷至手術(shù)間隔時(shí)間小于2周；c)閉合性骨折；d)術(shù)前無(wú)肩肘關(guān)節(jié)功能障礙及無(wú)橈神經(jīng)完全性麻痹表現(xiàn)；e)臨床病例資料完整，并對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開放性骨折；b)陳舊性骨折，受傷至手術(shù)間隔大于2周；c)病理性骨折；d)同時(shí)合并其他嚴(yán)重骨折。

兩組間性別、年齡、受傷原因等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病例基本資料比較見表1。

表1 兩組病例基本資料比較

1.2 手術(shù)方式 本研究所有手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。試驗(yàn)組均接受MIPPO手術(shù)，對(duì)照組均接受傳統(tǒng)開放手術(shù)。兩組患者術(shù)前均拍攝肱骨干X線片并確定骨折類型，完善術(shù)前評(píng)估。

1.2.1 試驗(yàn)組 該組所有患者均在臂叢麻醉下接受MIPPO手術(shù)，于上臂前下方做一切口，于肱橈肌和肱肌之間找到橈神經(jīng)(不必游離橈神經(jīng))后，于橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)縱行劈開肱肌，顯露肱骨遠(yuǎn)段前方；另取上臂近端縱形切口，長(zhǎng)約為4 cm，于三角肌及胸大肌間隙進(jìn)入，顯露肱骨近端。分別從遠(yuǎn)、近端切口作肱骨前方骨膜外肌下隧道，屈肘牽引復(fù)位，由上臂近端切口經(jīng)肌下隧道插入10～12孔鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)，C型臂透視下見鋼板位置準(zhǔn)確，骨折復(fù)位滿意后，在遠(yuǎn)、近端各擰入至少3枚鎖定螺釘固定，沖洗傷口后逐層縫合傷口。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者均在臂叢麻醉下接受傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)。采用鋼板進(jìn)行骨折固定，暴露術(shù)野后用骨膜剝離子剝離骨膜，牽引復(fù)位。選擇適合長(zhǎng)度的鋼板固定，骨折盡量達(dá)到解剖復(fù)位，固定后無(wú)成角畸形。清點(diǎn)器械無(wú)誤后清洗傷口，之后逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪觀察 兩組患者均在術(shù)前半小時(shí)開始預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后24～48 h，術(shù)后引流量小于50 mL/24 h時(shí)拔除引流管。在拔除引流管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。所有患者均要求在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括早期骨折并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、上肢關(guān)節(jié)功能。采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California，Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)價(jià)肩、肘關(guān)節(jié)功能。參照手臂肩殘疾問卷表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)估患者上肢總體功能，DASH值越小代表上肢功能恢復(fù)越好。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況 本研究中試驗(yàn)組(MIPPO組)和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間分別為(110±9.8)min和(101±11.1)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132)。兩組患者住院時(shí)間分別為(14.7±2.1)d和(18.1±2.3)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.115)。而兩組患者的術(shù)中出血分別為(115.7±25.6)mL和(270.5±31.2)mL，P=0.028；骨折愈合時(shí)間分別為(15.5±2.2)周和(24.1±2.8)周，P=0.035；兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后上肢功能及并發(fā)癥 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均16個(gè)月。通過隨訪對(duì)術(shù)后患者上肢功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行分析，試驗(yàn)組和對(duì)照組在上肢功能評(píng)分(肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分、肘關(guān)節(jié)MEPS評(píng)分、上肢DASH評(píng)分)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組在骨折延遲愈合并發(fā)癥之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.032)，在其余并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后上肢功能活動(dòng)恢復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2。

2.3 典型病例 51歲男性患者，因暴力致左側(cè)肱骨干骨折，行MIPPO術(shù)后復(fù)查X線片示骨折處復(fù)位及內(nèi)固定固定良好，術(shù)后3個(gè)月骨折處對(duì)合較好，骨痂形成。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表2 兩組患者術(shù)后上肢功能活動(dòng)恢復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

圖1 術(shù)前X線片顯示左側(cè)肱骨干骨折 圖2 手術(shù)切口大體照 圖3 術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折處復(fù)位及內(nèi)固定位置良好 圖4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折處對(duì)合較好，骨痂形成

3 討 論

近年來，隨著骨折固定理念向生物學(xué)固定理念的轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。MIPPO既可保留鋼板固定牢靠、抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，又能最小程度地避免切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥。MIPPO手術(shù)切口相對(duì)小，可以遠(yuǎn)離骨折斷端，從而避免骨折斷端暴露，在理論上可以獲得更高的骨折愈合率、更低的感染率以及減少植骨需要，相對(duì)于傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)需顯露橈神經(jīng)，剝離骨折端軟組織，存在增加醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、骨不連及感染發(fā)生概率等問題，具有一定的優(yōu)勢(shì)[13-14]。

本研究采用病例對(duì)照研究，以MIPPO作為試驗(yàn)組，與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估MIPPO手術(shù)治療肱骨干骨折的臨床療效。就手術(shù)及術(shù)后情況來看，MIPPO組與對(duì)照組在術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出在術(shù)中出血及術(shù)后骨折愈合方面要優(yōu)于對(duì)照組。在術(shù)后上肢功能恢復(fù)方面，實(shí)驗(yàn)組也均優(yōu)于對(duì)照組。此結(jié)論與2012年Shin等[15]研究存在一致性。這些可能與MIPPO手術(shù)切口相對(duì)小，暴露軟組織及骨折端較少，最大程度上減少了對(duì)骨折端血供的破壞，有利于機(jī)體術(shù)后的恢復(fù)及骨折端的愈合。

關(guān)于MIPPO手術(shù)操作時(shí)橈神經(jīng)是否需要分離，Rancan等[16]強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行肱骨外側(cè)入路MIPPO手術(shù)時(shí)需在遠(yuǎn)端切口內(nèi)暴露橈神經(jīng)，牽開橈神經(jīng)后在直視下插入鋼板；而Fang等[17]則強(qiáng)調(diào)在術(shù)中做肌層下隧道時(shí)須仔細(xì)、輕柔、緊貼骨面，無(wú)須直接顯露同樣可避免橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。本研究試驗(yàn)組主要采用前方入路手術(shù)，未游離橈神經(jīng)，由于不進(jìn)行橈神經(jīng)的游離，可避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。對(duì)照組中有1例發(fā)生一過性橈神經(jīng)麻痹，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究納入的病例數(shù)較少，結(jié)果可靠性尚需進(jìn)一步論證。在手術(shù)的安全性及操作簡(jiǎn)便性、肩及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面，國(guó)內(nèi)研究[18]認(rèn)為前側(cè)入路較外側(cè)入路效果更佳。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，從手術(shù)的安全性及操作簡(jiǎn)便性、肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面考慮，肱骨干骨折治療采用MIPPO術(shù)式具有一定的優(yōu)勢(shì)。但由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，上述結(jié)論尚需嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本量、多中心臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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1008-5572(2017)04-0346-04

R683.41

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2016-03-03

趙程錦(1978- )，男，副主任醫(yī)師，延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，716000。

趙程錦.MIPPO與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療肱骨干骨折的臨床對(duì)照研究[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：346-349.