醫(yī)藥經(jīng)濟 Medical Economy

心腦血管疾病患者合理用藥分析
——基于2005-2014年福建省直單位參保人群的數(shù)據(jù)分析

陳 純1張 勇2黃紹中3謝小平4

（1福建醫(yī)科大學藥學院 福州 350122；2福建省醫(yī)療保險管理中心 福州 350001；3福建省社會醫(yī)療保險協(xié)會 福州 350001；4輝瑞投資有限公司醫(yī)學部 北京 100000）

目的：調(diào)查分析2005-2014年期間福建省直單位參保人群的心腦血管疾?。╟ardiovascular disease, CVD）的合理用藥情況，探討可行的控費策略。方法：（1）從福建省醫(yī)療保險管理中心就醫(yī)數(shù)據(jù)庫中篩選2005-2014年期間符合高膽固醇癥診斷的人群，提取這些個體的門診、住院用藥記錄，分析患者的他汀類用藥情況；（2）篩選符合高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗塞或卒中診斷的個體，提取這些個體的所有門診和住院記錄（合計70,052名患者的15,468,958人次門診記錄，127,304人次住院記錄），導入Oracle形成數(shù)據(jù)庫文件，采用Spark及R語言對數(shù)據(jù)進行清洗、無關(guān)剔除后，對患者的輔助用藥情況進行分析；（3）利用大數(shù)據(jù)處理方式獲得的高血壓患者的數(shù)據(jù)，分析高血壓患者的降壓藥物使用情況。結(jié)果：（1）心腦血管疾病患者的有益治療藥物應(yīng)用不足，只有49.70%的高膽固醇患者出院后在門診有他汀類用藥記錄，且這些患者僅有不足30%的時間服用了他汀類藥物；抗高血壓藥年處方次數(shù)在6次以上的人群占比僅為66.32%-68.21%，均遠低于治療指南的要求；（2）心腦血管疾病患者的輔助用藥占比較大，占患者住院藥品總費用的10%-20%，在過去10年累計住院藥品費用和累計住院報銷藥品費用居前20名的藥品中，輔助藥品均占9席。結(jié)論：輔助用藥在心腦血管疾病住院費用中占相當比例，通過制定本地區(qū)的輔助藥品目錄，管控輔助藥品的使用，減少不合理的支出，將有利于降低住院藥品費用。建議：參保人群對降脂、降壓藥物等將帶來的健康獲益認識度不夠，須加強相關(guān)宣傳教育。同時督促醫(yī)院的規(guī)范化診治，提高用藥依從度，預防主要心腦血管事件的發(fā)生，是保障人民生命健康并控制心腦血管疾病費用增長的重要環(huán)節(jié)。

心腦血管疾?。淮髷?shù)據(jù)；合理用藥；他汀類藥物；輔助藥物

心腦血管疾病是全球位居首位的健康威脅，其發(fā)病率及致死率均居我國各種疾病之首[1]，嚴重影響人民的生命健康，同時給社會及患者家庭造成重大的財產(chǎn)損失。據(jù)WHO的一項分析顯示，從2006年到2015年的10年間，心臟病、卒中、癌癥和糖尿病會對我國的國民收入造成約39060億人民幣的損失[2]。而根據(jù)國內(nèi)的數(shù)據(jù)，我國心腦血管病每年的直接醫(yī)療費用為1300多億元，占我國同期醫(yī)療總費用的22%以上[3]。此外，研究指出，目前我國心血管疾病的發(fā)病率仍處于快速增長階段，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]，因此形勢嚴峻，盡快采取有效措施、遏制心腦血管疾病的發(fā)展勢頭，是我國目前醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點之一。

高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、不健康飲食及缺乏體力活動等，與心腦血管病的發(fā)病及死亡密切相關(guān)[1]，其中心腦血管事件（主要包括急性心肌梗死、卒中）是致殘、致死的主要原因，因此對這些危險因素進行預防及早期有效治療，減少心腦血管事件的發(fā)生，是提高健康生活質(zhì)量、控制疾病診療費用的重要手段。

研究已證實，對血脂異常人群規(guī)范性使用他汀類藥物是降低心腦血管疾病發(fā)生及發(fā)展的顯著有效治療[4]，而危險人群的他汀類藥物依從度低，可導致主要心血管事件增加30%[5]。對高血壓、糖尿病的規(guī)范治療同樣可獲得顯著受益[4]，因此在資金有限的條件下，注重合理用藥，及早使用有益藥物防治心腦血管疾病，將在不遠的將來獲得可觀的凈收益。

WHO的藥學專家們強調(diào)指出，全球范圍內(nèi)近50%的藥物應(yīng)用存在著不合理性[6]。在我國，不合理用藥的突出問題之一是輔助用藥的過度使用。一項調(diào)查顯示，2012年全球藥品銷售額占前10位的均為治療藥物，而在我國，銷售額居前10位的藥品中有9個為輔助藥物[7]。輔助藥物的過度使用在資源有限的情況下，一方面導致了衛(wèi)生資源的嚴重浪費，另一方面剝奪了有益治療藥物的部分份額。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕7號)，要求“重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品”。各地陸續(xù)出臺了輔助藥品目錄，如北京、云南等，開始管控輔助藥品的使用。目前福建省尚未出臺相應(yīng)目錄。本課題對省醫(yī)保心腦血管疾病患者的輔助藥物使用情況進行統(tǒng)計，從治療藥物及輔助藥物兩個方面入手，調(diào)查分析患者的合理用藥狀況，并對治療藥物的應(yīng)用不足、輔助用藥過多的現(xiàn)象提出相應(yīng)的建議及可行的控費策略，為制定相應(yīng)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及提取時間段

本研究的資料來源于福建省醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱“省醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ巳壕歪t(yī)數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)為納入福建省直單位參保職工的醫(yī)療數(shù)據(jù)。研究提取時間段為2005年1月1日-2014年12月31日，在這10年內(nèi)，省醫(yī)保的參保人數(shù)從2005年的150,000多人逐漸增長為2014年的270,000多人。

1.2 高膽固醇人群用藥記錄的提取

選取出院診斷符合以下兩類編碼（ICD-10）的患者：（1）E78.001-高膽固醇血癥；（2）E78.002-家族性高膽固醇血癥。共篩選到2626人，提取該人群門診、住院用藥記錄，分析他汀類藥物的使用情況。

其中，服用他汀的天數(shù)比例的計算公式為：（他汀類總處方量的覆蓋天數(shù)－最后一天處方量的覆蓋天數(shù)）/（最后一次的處方日期－第一次的處方日期）。

1.3 采用大數(shù)據(jù)工具提取并處理心腦血管疾病人群用藥記錄

依據(jù)診斷標準，通過建立查詢語句，從福建省直醫(yī)保參保人群就醫(yī)數(shù)據(jù)庫中篩選符合高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗塞或卒中診斷的個體，并提取這些個體10年間的個人可公開基本資料、門診記錄及住院記錄（共有27,561-70,052名符合條件的患者，15,468,958門診人次及127,304住院人次），將數(shù)據(jù)鏡像導入Oracle形成數(shù)據(jù)庫文件，采用Spark及R語言對數(shù)據(jù)進行清洗，其后根據(jù)輔助藥物的編碼，從患者住院記錄中提取相關(guān)輔助藥物用藥記錄，分析其使用情況及費用。

診斷標準：（1）高血壓：門診診斷有高血壓相關(guān)診斷者（ICD-10編碼為I10及其下子類），或門診有降壓藥物使用；（2）糖尿病：門診診斷有糖尿病相關(guān)診斷者（ICD-10編碼為E10及其下子類），或門診有降糖藥物使用；（3）血脂異常：本地區(qū)未將血脂異常納入門診慢性病管理目錄，醫(yī)保數(shù)據(jù)對于血脂異常患者門診數(shù)據(jù)未強制要求上傳診斷編碼，因此本研究依據(jù)門診記錄中降脂藥物使用情況來判斷是否屬于血脂異常患者；（4）心梗：出院診斷中有心肌梗塞及相關(guān)診斷者（ICD-10編碼為I20、I21、I22、I23、I24、I25及其下子類）；（5）腦卒中：出院診斷中有腦卒中相關(guān)診斷者（ICD-10編碼為I60、I61、I62、I63、I64、I65、I66、I67、I68、I69及其下子類）。

1.4 高血壓人群用藥記錄的提取

為保證診斷編碼的準確性，并能更好地反映近幾年內(nèi)高血壓患者的用藥情況，本研究針對2012-2014年的高血壓患者用藥情況進行分析，依據(jù)上述（1.3）方法獲得的數(shù)據(jù)中篩選高血壓人群的數(shù)據(jù)，共篩選到2012年22,157人，2013年24,442人，2014年26,808人，根據(jù)高血壓治療藥物的編碼從這些人群的門診及住院記錄中提取相關(guān)藥物的用藥記錄，分析抗高血壓藥物的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 他汀類及降壓藥物等有益的治療藥物應(yīng)用不足

本研究分析了2005-2014年福建省直單位參保人群中高膽固醇人群的他汀類藥物使用情況。共選取2626人，分析該人群的用藥記錄。結(jié)果顯示：2626名住院期間被診斷為高膽固醇的患者中，1305名患者出院后曾在門診有他汀類用藥記錄，僅占49.70%。依據(jù)其門診單據(jù)明細計算藥物服用的天數(shù)，平均而言，這些患者僅有不足30%的時間服用了他汀類藥物。將高膽固醇人群根據(jù)合并癥的不同分為不同群體，分析結(jié)果顯示，相對于全部膽固醇異常患者的總體水平，合并其他疾病的患者群體他汀類應(yīng)用的比例較高，服用時間也會相對較長，其中依從度最高的為膽固醇異常合并心?；蜃渲械幕颊?，有72.15%的患者有他汀類藥物的用藥記錄，而服用他汀類藥物的天數(shù)只占全年的43.17%，距離臨床指南的要求差距較大（見表1）。

表1 高膽固醇人群中不同患病群體服用他汀類藥物的情況

表2 高血壓人群中不同年處方次數(shù)的人群占比情況(單位：%）

表3 福建省醫(yī)保內(nèi)心腦血管疾病患者住院輔助用藥費用及占比

對福建省醫(yī)保內(nèi)高血壓患者降壓藥物的使用情況進行分析，發(fā)現(xiàn)降壓藥物同樣存在應(yīng)用不足、依從性不佳的現(xiàn)象（見表2），高血壓患者年內(nèi)處方降壓藥的次數(shù)在6次以上（按每次處方可開具2個月的藥量）的患者比例盡管呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，但仍然不足70%；而年均處方12次以上的患者比例基本低于50%，且2014年較前兩年有所下降。

圖1 福建省醫(yī)保內(nèi)卒中、心梗患者住院期間輔助用藥情況

2.2 心腦血管疾病患者的輔助用藥占比較大

2015年北京將21個注射劑列入“輔助用藥”目錄，云南省衛(wèi)計委發(fā)布了輔助治療藥品目錄122種注射劑。參照北京目錄，2005-2014年福建省直醫(yī)保內(nèi)心腦血管疾病患者住院輔助用藥費用占住院藥品總費用的比例在10.72%-14.88%，而參照云南目錄，此比例為15.01%-20.42%（見表3）。圖1顯示福建省醫(yī)保內(nèi)卒中、心?；颊咦≡浩陂g輔助用藥的占比情況。參照不同目錄獲得的輔助用藥占比有一定差別，但均表現(xiàn)為在近10年里輔助藥品費用占有居高不下的份額。

統(tǒng)計福建省醫(yī)保內(nèi)過去10年累計住院藥品費用居前20名的藥品，結(jié)果顯示，輔助用藥占據(jù)了9位（見表4），占前20名藥品費用總額的44.03%，占全部住院藥品總費用的11.55%。這些結(jié)果均提示輔助用藥的問題不容忽視。結(jié)合福建省本地情況制定符合本地化的輔助用藥目錄有助于更好地監(jiān)控輔助藥品的使用，管控不合理用藥，優(yōu)化醫(yī)保資源的使用。

3 結(jié)論

心血管疾病的治療過程涉及很多藥物品類，當前全球和國內(nèi)的普遍臨床共識認為，血壓、血脂是影響心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展和結(jié)局的最重要因素，降壓藥物和他汀類調(diào)脂藥的核心治療地位也已被大量的臨床研究和臨床指南所推薦[8-10]，因此本研究選取降壓藥物和他汀降脂藥為切入點，調(diào)查心血管治療用藥的依從性現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，省醫(yī)保內(nèi)高膽固醇患者及高血壓患者均存在核心治療藥物的應(yīng)用不足現(xiàn)象，僅有49.70%的高膽固醇患者有門診他汀用藥記錄，統(tǒng)計這半數(shù)患者的他汀用量，計算服用他汀的天數(shù)顯示僅有28.55%的時間服用了藥物，與指南建議的長期、持續(xù)服用的標準差距很大，顯示參保人群對降脂、降壓藥物等將帶來的健康獲益認識度不夠，以及對藥物需持續(xù)、終生用藥的治療理念不夠了解。

表4 福建省直醫(yī)保2005-2014年累計住院藥品費用居前20名的藥品

4 建議

通過普及參保人群的健康教育、宣傳，并采用優(yōu)質(zhì)高效藥品、減少不良反應(yīng)，從而提高患者的藥物使用依從度，是延緩疾病發(fā)展的有效手段，同時也是減少心梗、卒中等心腦血管事件發(fā)生、降低大額住院費用的關(guān)鍵措施，將帶來健康、經(jīng)濟的雙重獲益，控制心腦血管疾病費用的增長。

對輔助藥物的分析顯示，輔助藥物占心腦血管疾病患者住院藥品總費用的10%-20%，在過去10年累計住院藥品費用和累計住院報銷藥品費用居前20名的藥品中，輔助藥品均占9席。在目前醫(yī)療保險資源緊缺而心腦血管疾病高發(fā)的情況下，輔助用藥消耗了相當比例的醫(yī)保資源，降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

建議依據(jù)調(diào)查顯示的輔助藥物品種，通過制定本地區(qū)的輔助藥品目錄及相關(guān)醫(yī)保支付手段，管控輔助藥品的使用，督促醫(yī)院的規(guī)范化診治，嚴肅不合理用藥，將有利于既減少疾病費用，又不降低疾病的治療質(zhì)量。

[1]陳偉偉,高潤霖,劉力生等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(6):521-528.

[2]世界銀行.創(chuàng)建健康和諧生活:遏制中國慢性病蔓延(2011)[EB/OL]. (2011-09-01)[2015-03-11].http://www.worldbank.org/en/country/ China.

[3]國家心血管病中心編著.中國心血管病報告2014[M].北京：中國大百科全書出版社,2015:11-13.

[4]Shroufi A, Chowdhury R, Anchala R, et al, Cost effective interventions for the prevention of cardiovascular disease in low and middle income countries: a systematic review [J]. BMC Public Health, 2013,13:285.

[5]Folse H, Sternhufvud C, Andy Schuetz C,et al, Impact of switching treatment from rosuvastatin to atorvastatin on rates of cardiovascular events [J]. Clin Ther, 2014, 36(1):58-69.

[6]薛云.WHO倡議合理用藥以挽救生命和節(jié)省費用[J].國外醫(yī)學情報,2005(3):3-4.

[7]甄健存.輔助用藥管理對策初探[C].合肥：第十一屆中國臨床藥師論壇大會,2015.

[8]中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(10):937-953.

[9]Baigent C, Keech A. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomized trials of statins [J]. Lancet, 2005,366:1267-1278.

[10]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [J]. JAMA. 2014, 311(5):507-520.

（責任編輯：劉允海 王瓊洋）

Analysis of the Rational Use of Drugs in Patients with Cardio-cerebrovascular Diseases (CVDs)——Based on the Data of the Insured Provincial Population in Fujian in 2005-2014

Chen Chun1, Zhang Yong2, Huang Shaozhong3, Xie Xiaoping4
(1College of Pharmacy, Fujian Medical University, Fuzhou, 350122,2Fuzjian Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350001,3Fujian Social Medical Insurance Association, Fuzhou, 350001,4Pfi zer Investment Co., Ltd. Beijing, 100000)

Analyzed the rational drug use in patients with cardio-cerebrovascular diseases (CVDs) who covered by Fujian Provincial Health Care, and then the cost control strategy was discussed. METHODS:(1) The qualifi ed individuals with high cholesterol diagnosis were determined and their medical records from January 1, 2005 to December 31, 2014 were extracted from Fujian Province’s Claims Database, then statin use in these people were analyzed; (2) The study judged whether the individuals met the diagnosis of CVDs, and then extracted the qualifi ed patients' medical records (a total of 70052 patients with 15,468,958 outpatient attendances and 127,304 inpatient records). This big data were processed and analyzed by means of big data processing tools, and theuse of auxiliary medication in CVDs patients data was analyzed; (3) And by using this big data, the use of antihypertension drugs in individuals with hypertension were also investigated. RESULTS:(1) Insuffi cient application of useful drugs for the treatment of CVDs existed in patients covered by Fujian Provincial Health Care. In individuals with high cholesterol, only 49.70% has statins using records in their outpatient records, furthermore, in these statins-receiving patients, they took statins for only less than 30% of the time; In patients with hypertension, only 66.32%～68.21% prescription number of anti-hypertensive drugs was more than 6 times, which was far below the treatment guidelines; (2) Auxiliary treatment in CVDs accounted for 10%-20% of total hospitalized drug expenses in the past 10 years, In top 20 drugs of the cumulative hospitalized drug cost and drug reimbursement, auxiliary drugs were accounted for 9 seats. CONCLUSION: The cost of auxiliary drugs in CVDs accounted for a considerable proportion. Through establishing auxiliary drug catalogue, controlling the use of auxiliary drugs, reducing the unreasonable expenditure, the hospitalization costs of CVDs will be effectively reduced. RECOMMENDATION: The awareness of health benefi ts of lipid-lowering, anti-hypertensive drugs needs to be raised. At the same time, promoting the standardization of CVDS’ diagnosis and treatment, improving the compliance of medication and preventing the occurrence of major CVD events are an important step to ensure the people's life and health and to control the cost of CVDs.

cardio-cerebrovascular diseases (CVDs), big data, rational drug use, statins, auxiliary drugs

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-52-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.012

2017-3-6

陳純，福建醫(yī)科大學藥學院副教授，主要研究方向：藥理學、藥物經(jīng)濟學。*本文為福建省社會醫(yī)療保險協(xié)會課題“福建省直單位參保人群心血管疾病負擔及控費策略研究（閩醫(yī)保協(xié)文[2015]26號）”的部分研究成果。