黃德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031)

管理平臺(tái) Management Platform

發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和警示作用的創(chuàng)新之路
——基于成都市醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘的實(shí)踐

黃德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031)

以“大數(shù)據(jù)”理念對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦、服務(wù)和基金運(yùn)行過(guò)程中存在的突出問(wèn)題，及時(shí)采取整改措施；對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行進(jìn)行分析預(yù)警，為及時(shí)調(diào)整政策提供決策支持。這是全民醫(yī)保從制度全覆蓋向?yàn)椤敖】抵袊?guó)”提供更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)性作用轉(zhuǎn)變的有效路徑。本文總結(jié)了成都市近年來(lái)在醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用方面進(jìn)行的積極探索，并對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用的前景進(jìn)行了思考。

醫(yī)療保險(xiǎn)；大數(shù)據(jù)；警示；智能監(jiān)控

成都市以全面深化改革為抓手，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算等現(xiàn)代化信息技術(shù)，為新常態(tài)下的醫(yī)保治理實(shí)踐服務(wù)。通過(guò)對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的使用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)復(fù)雜醫(yī)保行為更為準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)、分析、預(yù)警，為精確監(jiān)控提供更加及時(shí)精準(zhǔn)的信息，起到了對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)更為直觀、準(zhǔn)確的警示教育作用。

1 發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和警示作用的必要性

近年來(lái)，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、全域即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，參保規(guī)模、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、待遇支付同步劇增。然而，經(jīng)辦服務(wù)能力的嚴(yán)重不足，以及人工監(jiān)管可及性差的現(xiàn)狀，給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。

1.1 基金增幅難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)張規(guī)模

2016年，全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2005家，較2011年增長(zhǎng)了近89%；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位數(shù)由2011年的8.01萬(wàn)擴(kuò)增至11.05萬(wàn)；每千人擁有床位7.9張，遠(yuǎn)高于《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》中提出的“到2020年，我國(guó)每千人口床位數(shù)達(dá)到6張”水平。而從成都市2011-2016年醫(yī)?；疬\(yùn)行情況來(lái)看，基金收入增幅不大（見圖1）。面對(duì)不斷擴(kuò)張的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供給規(guī)模和個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)、不規(guī)范醫(yī)療、欺詐騙?，F(xiàn)象層出不窮。尤其是部分民營(yíng)醫(yī)院，存在著誘導(dǎo)無(wú)住院指征人員住院，編造住院費(fèi)用、掛床住院，小病大治、無(wú)病亂治，編造虛假處方、串換、克扣藥品，重復(fù)住院、過(guò)度治療等違規(guī)行為。不僅損害了參保人合法的醫(yī)療權(quán)益，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)形象，更對(duì)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行構(gòu)成了極大威脅。

圖1 成都市2011-2016年醫(yī)?；鹗罩г龇?/p>

1.2 經(jīng)辦力量不足難以應(yīng)對(duì)精細(xì)化管理要求

2016年，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1375.44萬(wàn)，結(jié)算各類醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)用665.54萬(wàn)人次，各類基金支付逾246.89億元。醫(yī)保經(jīng)辦在編工作人員639人，人均服務(wù)對(duì)象2萬(wàn)人以上，僅處理日常經(jīng)辦服務(wù)都已捉襟見肘，面對(duì)實(shí)行醫(yī)保精細(xì)化管理、建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保的更高要求，經(jīng)辦能力凸顯不足。

1.3 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”配套改革滯后

公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥流通體制改革滯后，醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)機(jī)制不完善，導(dǎo)致過(guò)度用藥、大處方、大檢查等屢禁不止，政府的行政性價(jià)格調(diào)控顯效甚微，醫(yī)療費(fèi)用虛高不下。加之床位費(fèi)、CT檢查、血透項(xiàng)目等醫(yī)療價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，醫(yī)療新技術(shù)的廣泛使用，住院醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。統(tǒng)計(jì)顯示，成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)次均住院費(fèi)用由2009年的7331元上升到目前的9238元，增幅達(dá)26.01%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)次均住院費(fèi)用由2009年的2374元上升到5115元，增幅達(dá)115.46%，遠(yuǎn)高于同期居民可支配收入和基金收入的增長(zhǎng)幅度。

1.4 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)保改革主動(dòng)性不強(qiáng)

為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保持續(xù)推進(jìn)支付方式改革、監(jiān)管體制機(jī)制改革，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖未明確表示反對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保改革，但卻存在誘導(dǎo)分解控費(fèi)指標(biāo)、重復(fù)住院、自費(fèi)購(gòu)藥等情況，并指責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只顧基金安全，不顧群眾健康，使許多不明就里的群眾遷怒于醫(yī)保，極大地阻礙了改革的順利推進(jìn)。

2 醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示功能的實(shí)踐路徑

2.1 構(gòu)建全面、準(zhǔn)確、規(guī)范的醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)平臺(tái)

一是建立覆蓋全面、標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)先的目錄庫(kù)。成都市以部級(jí)、省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合本市實(shí)際，先后建立了規(guī)范、統(tǒng)一、完備的8個(gè)基礎(chǔ)目錄庫(kù)：藥品（479572條）、診療項(xiàng)目（7480條）、醫(yī)用材料（220條）、ICD-10疾病診斷編碼（24208條）、醫(yī)用設(shè)備（91060條）、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生（57997條）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息（800家17496個(gè)科室）和參保人員基礎(chǔ)信息庫(kù)。二是制定完善的信息技術(shù)規(guī)范。2013年，制定了《成都市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)范》，并納入醫(yī)保協(xié)議管理中，升級(jí)改造醫(yī)保接口和HIS系統(tǒng)，在結(jié)算信息實(shí)時(shí)上傳的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)療服務(wù)過(guò)程信息（電子病歷、電子處方等）定時(shí)交換、醫(yī)保業(yè)務(wù)關(guān)鍵信息（參保信息、待遇享受信息等）實(shí)時(shí)同步的方式來(lái)采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾⒁?guī)范，適應(yīng)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控的要求。

2.2 建立以大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)

以部頒標(biāo)準(zhǔn)為框架，建立支持實(shí)時(shí)在線監(jiān)控的52項(xiàng)監(jiān)控和分析規(guī)則，支持費(fèi)用明細(xì)智能審核的26類審核規(guī)則，并開發(fā)出覆蓋全鏈條的醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。一是實(shí)現(xiàn)智能審核。將審核規(guī)則植入引擎，利用計(jì)算機(jī)對(duì)海量結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行初審，對(duì)無(wú)異議的費(fèi)用及時(shí)撥付，對(duì)存在異議的審核結(jié)果開展復(fù)審、第三方評(píng)審；通過(guò)協(xié)同平臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以查閱、下載、確定審核結(jié)果，對(duì)審核異議提起申述并上傳舉證材料；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)審，雙方進(jìn)行在線交流，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)互動(dòng)、共商共管，審核工作智能化水平極大提高。同時(shí)，通過(guò)對(duì)審核全流程的數(shù)據(jù)采集和挖掘，也實(shí)現(xiàn)了審核規(guī)則的運(yùn)行分析、扣款趨勢(shì)分析功能，為調(diào)整優(yōu)化智能審核規(guī)則和流程提供了依據(jù)，也為下一步實(shí)施按病種分組付費(fèi)，制定醫(yī)保藥品、耗材支付價(jià)格等提供數(shù)據(jù)支撐。二是實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保行為。開發(fā)基礎(chǔ)庫(kù)管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預(yù)警、運(yùn)行分析、疑點(diǎn)核查、決策輔助等6大功能，涵蓋了基礎(chǔ)信息維護(hù)、規(guī)則設(shè)置和運(yùn)行計(jì)劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測(cè)、稽核過(guò)程追蹤、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等58個(gè)功能模塊的實(shí)時(shí)監(jiān)控作用。實(shí)現(xiàn)了對(duì)兩定機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師服務(wù)行為、參保人就醫(yī)購(gòu)藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職行為的實(shí)時(shí)在線監(jiān)控。性分析，對(duì)住院就醫(yī)流向、基金支付流向進(jìn)行展示，對(duì)醫(yī)保住院政策和管理手段進(jìn)行評(píng)估，為決策層提供支持。二是在中觀層面，分析住院“次均支付情況”，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別，對(duì)各經(jīng)辦分中心的次均支付情況進(jìn)行排名公示，以此督促各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效管控。對(duì)門特，認(rèn)定和結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院、病種及各病種費(fèi)用聚集情況進(jìn)行分析，對(duì)部分費(fèi)用占比較多的疾病，進(jìn)行病種費(fèi)用分析和排名，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門特監(jiān)管和改革付費(fèi)方式提供支持。三是在微觀層面，利用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)查找離散程度和規(guī)律，對(duì)同級(jí)同類醫(yī)院的住院、門特的四項(xiàng)核心指標(biāo)及其增速進(jìn)行縱橫對(duì)比并排名，對(duì)醫(yī)保管控中的難點(diǎn)即重復(fù)住院情況，通過(guò)人頭人次比（考核醫(yī)院有效服務(wù)的指標(biāo)）進(jìn)行分析排名，找出醫(yī)保管控的重點(diǎn)“兩個(gè)異?！保慈舜?、費(fèi)用異常）的靶點(diǎn)。為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供管理和稽核重點(diǎn)。分析示例見圖2、表1。

圖2 2014-2016年成都市1-9月城鎮(zhèn)職工四項(xiàng)住院指標(biāo)增速情況

表1 2016年1-9月二級(jí)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保住院次均基金申請(qǐng)撥付額排名

2.3 運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)開展系統(tǒng)性分析

一是在宏觀層面，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的住院、門特進(jìn)行核心指標(biāo)分析，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別，通過(guò)歷年數(shù)據(jù)對(duì)比，定期對(duì)就醫(yī)總?cè)舜?、總醫(yī)療費(fèi)用、基金支付情況、次均醫(yī)療費(fèi)用等核心指標(biāo)進(jìn)行趨勢(shì)

3 醫(yī)保大數(shù)據(jù)警示功能的實(shí)現(xiàn)途徑與成效分析

3.1 實(shí)現(xiàn)途徑

3.1.1 構(gòu)建預(yù)警模型?；趯?shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)傳輸，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心運(yùn)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理技術(shù)，構(gòu)建模型：同質(zhì)人群就診流向分析模型可以從醫(yī)保就診信息的大數(shù)據(jù)中分析出具有多個(gè)同樣性質(zhì)人群的就醫(yī)行為；超高費(fèi)用偵測(cè)模型、超長(zhǎng)治療時(shí)間偵測(cè)模型和過(guò)度診療偵測(cè)模型，通過(guò)確定每個(gè)對(duì)象的特征，根據(jù)閾值假設(shè)找出正常和可疑案例，再根據(jù)關(guān)鍵字段形成預(yù)測(cè)值曲線來(lái)顯示出離群數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)模型的建立能為稽核監(jiān)督部分發(fā)現(xiàn)和查證虛假住院的違規(guī)行為提供靶向性指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)的“個(gè)案監(jiān)督”向“大數(shù)據(jù)監(jiān)督”的轉(zhuǎn)變。

3.1.2 通過(guò)排名，實(shí)現(xiàn)警示功能。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建成后，共設(shè)置指標(biāo)288項(xiàng)，其中包含了醫(yī)保監(jiān)控、預(yù)警、審核指標(biāo)80項(xiàng)，公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)27項(xiàng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)30項(xiàng)，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)18項(xiàng)。通過(guò)多維度、多層次的指標(biāo)排名，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了直觀的警示作用。2016年，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心聯(lián)合市醫(yī)保局、市紀(jì)委駐人社局紀(jì)檢組設(shè)立了“成都市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)警示教育培訓(xùn)基地”。向稽核人員培訓(xùn)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)和精準(zhǔn)靶向的稽核案例，使各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)更為清晰地了解成都醫(yī)保監(jiān)管的信息化效應(yīng)，促使其不斷規(guī)范診療行為，形成自我約束力，從源頭上減少違規(guī)、違法案件的發(fā)生。

3.2 初步成效

3.2.1 醫(yī)保監(jiān)管能力明顯提高。2016年，通過(guò)大數(shù)據(jù)智能審核，共審核住院醫(yī)療費(fèi)用597.32萬(wàn)人次，明細(xì)數(shù)據(jù)13.15億條，涉及申報(bào)撥付金額255.93億元，實(shí)際扣款1.98億元，實(shí)際扣款比為1.02%，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。通過(guò)大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、“兩定”機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保行為的全過(guò)程監(jiān)管，并為現(xiàn)場(chǎng)稽核提供精準(zhǔn)靶向，提升了稽核的針對(duì)性和核查能力水平。截至2016年底，累計(jì)下發(fā)核查任務(wù)18418個(gè)，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)17394家次，處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)3945家次，追回違規(guī)費(fèi)用1965.48萬(wàn)元，扣減保證金3037.09萬(wàn)元，涉及定點(diǎn)零售藥店6993家次，處罰定點(diǎn)零售藥店683家次，有效打擊和震懾了違規(guī)醫(yī)療行為。

3.2.2 規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保大數(shù)據(jù)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中醫(yī)療服務(wù)存在的突出矛盾和傾向性問(wèn)題，促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)，強(qiáng)化管理。違規(guī)、過(guò)度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)得到有效控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次、住院總費(fèi)用同比增速?gòu)?012年的27.3%和32.7%降至2016年的6.1%和7.8%；基金申請(qǐng)撥付金額和次均基金申請(qǐng)撥付額同比增速?gòu)?012年的33.3%和4.7%降至2016年的5.9%和-0.2%。

4 未來(lái)實(shí)踐思路

4.1 更加注重基金分析和政策評(píng)估，為決策提供支持

一是關(guān)注基金收支結(jié)余問(wèn)題。探索研究醫(yī)?；I資中政府與個(gè)人的比例、籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的關(guān)系，建立完善穩(wěn)定、科學(xué)、合理、可持續(xù)的籌資機(jī)制，探索符合保險(xiǎn)學(xué)概念的分擔(dān)機(jī)制；分析醫(yī)?；鹪趨^(qū)域范圍內(nèi)國(guó)民衛(wèi)生支出中的占比情況，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，全面掌控醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支撐力度和可持續(xù)性；深度分析醫(yī)?；鹗罩闆r，評(píng)估基金結(jié)余可支持時(shí)間段，預(yù)測(cè)基金收支結(jié)增幅情況，為醫(yī)保決策提供支持。二是加強(qiáng)政策評(píng)估。將大數(shù)據(jù)分析延伸到個(gè)人賬戶、城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，整體掌握醫(yī)保支付情況；加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析的制度儲(chǔ)備，實(shí)現(xiàn)政策評(píng)估的常態(tài)化，為政策調(diào)整和完善提供有力支持。三是為醫(yī)保改革提供數(shù)據(jù)支持。及時(shí)跟蹤分析住院費(fèi)用總額控制、部分按病種付費(fèi)等進(jìn)展，深度挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)，為建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、建立重特大疾病保障機(jī)制、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧等提供數(shù)據(jù)分析服務(wù)。

4.2 完善并深化趨勢(shì)性分析和離散數(shù)據(jù)分析功能

在完善基礎(chǔ)目錄庫(kù)、規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，完善趨勢(shì)性分析功能。實(shí)現(xiàn)對(duì)參保個(gè)人就醫(yī)行為、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師診療、用藥行為的趨勢(shì)性分析，查找基金支付占比較大的人群、病種、藥品、耗材、手術(shù)等目標(biāo)，為醫(yī)保精確管控提供更有針對(duì)性的靶點(diǎn)，為開展DRGs和其他支付方式改革，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)團(tuán)購(gòu)能力，開展整體費(fèi)用談判提供數(shù)據(jù)信息支撐。同時(shí)，在繼續(xù)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次、醫(yī)療費(fèi)用排名基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)情況、藥品（手術(shù)、診療、檢查、耗材）占比等情況進(jìn)行排名。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析方法，查找離散數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保行為更為準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)、分析、預(yù)警，提高決策的針對(duì)性、科學(xué)性和時(shí)效性，為精確調(diào)控提供更加及時(shí)精準(zhǔn)的信息，促進(jìn)社會(huì)管理向社會(huì)治理的轉(zhuǎn)變，更好地服務(wù)于新常態(tài)下醫(yī)保社會(huì)治理的實(shí)踐。

[1]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))[Z].2014.

[2]人力資源社會(huì)保障部,財(cái)政部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(人社部發(fā)〔2009〕67號(hào))[Z].2009.

[3]李東.智慧醫(yī)保——著眼公民視角的醫(yī)療保險(xiǎn)變革.天津工人報(bào)[N].2013-11-15(03).

[4]王東進(jìn).堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,74(11):5-7.

[5]王東進(jìn).在深化改革中完善醫(yī)保治理體系提高醫(yī)保治理能力[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,73(1):5-8.

Seeking a Innovation Road of Playing the Role of Monitoring and Warning of Medical Insurance Data

Huang Debin, Qin Jiajia, Mao Yongquan
(Medical Insurance Administration of Chengdu, Chengdu, 610031)

Chengdu uses the concept of big data deep excavation and analysis of medical insurance data, timely detects the problems in medical insurance services and in the process of fund operations, and timely takes corrective measures. Chengdu analyzes the early warning system for the operation of the medical insurance system to provide policy support. In this paper, the author summarizes the positive exploration of the application of big data in Chengdu in recent years, and discusses the prospect of the application of big data.

medical insurance, big data, warning, intelligent monitor

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-38-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.008

2016-11-10

黃德斌，四川省成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。