徐光

[摘要]目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）肺葉切除術(shù)后細(xì)管輔助粗管胸腔閉式引流置管方式的療效。方法 選擇2009年8月～2016年8月在我院行VATS肺葉切除術(shù)后的78例非小細(xì)胞肺癌患者，根據(jù)胸腔閉式引流方法的不同分為觀察組40例（采用細(xì)管輔助粗管胸腔閉式引流）和對(duì)照組38例（采用常規(guī)改良胸腔閉式引流），比較兩組圍術(shù)期情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴數(shù)量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、留管時(shí)間、引流量、引流效果、VAS疼痛評(píng)分）、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意率。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴數(shù)量、留管時(shí)間和總引流量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組的下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引流效果良好率和患者滿意率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率和VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 VATS肺葉切除術(shù)后細(xì)管輔助粗管胸腔閉式引流的療效更確切，恢復(fù)更快，疼痛等負(fù)性體驗(yàn)和并發(fā)癥更少，不增加手術(shù)時(shí)間、難度和風(fēng)險(xiǎn)，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]肺葉切除術(shù)；胸腔閉式引流；細(xì)管；電視胸腔鏡手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0038-03

[Abstract]Objective To explore the effect of thick tube thoracic close drainage assisted by thin tube after video-assisted thoracic surgery （VATS） lobectomy.Methods From August 2009 to August 2016，78 patients with non-small cell lung cancer after VATS lobectomy in our hospital were divided into observation group （n=40，adopting thick tube thoracic close drainage assisted by thin tube） and control group （n=38，adopting conventional improved thoracic close drainage） according to the different methods of closed thoracic drainage.Perioperative condition （operation time，blood loss，number of cleaning lymph node，time of getting out of bed，length of hospitalization，time of remaining the catheter，volume of drainage，drainage effect，VAS pain score），complications rate and patients′ satisfaction were compared between two groups.Results Operation time，blood loss，number of cleaning lymph node，time of remaining the catheter and total volume of drainage between two groups had no statistical differences（P>0.05）.Time of getting out of bed and length of hospitalization in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）.Drainage effect and patients′ satisfaction was significantly higher than that in the control group （P<0.05），the complication rate and VAS pain score was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion The thoracic close drainage assisted by thin tube has more accurate curative effect，faster recovery，less pain and complications，higher patients′ satisfaction，which is worth to be promoted.

[Key words]Lobectomy；Thoracic close drainage；Thin tube；Video-assisted thoracic surgery

非小細(xì)胞肺癌約占肺癌的80%，已躍升為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌，其癌細(xì)胞分裂較慢、擴(kuò)散轉(zhuǎn)移相對(duì)較晚，因此較小細(xì)胞肺癌可爭(zhēng)取更多的手術(shù)機(jī)會(huì)，但由于早期癥狀不明顯，患者入院時(shí)多已達(dá)中晚期，5年生存率很低[1]。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）是利用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技器械裝備的先進(jìn)診療技術(shù)，臨床已廣泛用于胸外科手術(shù)，尤其針對(duì)非小細(xì)胞癌的肺葉切除治療效果顯著，成為最佳治療方式[2]。術(shù)后胸腔閉式引流管的引流效果直接關(guān)系患者預(yù)后，近年逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視，我國(guó)雖已在傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，但傳統(tǒng)方法和拔管指征仍未改變，引流效果仍可提高。因此筆者選擇78例VATS肺葉切除術(shù)后的非小細(xì)胞肺癌患者，探討細(xì)管輔助粗管胸腔閉式引流置管方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年8月～2016年8月在我院行VATS肺葉切除術(shù)后的78例非小細(xì)胞肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；已簽署知情同意書(shū)；符合VATS肺葉切除術(shù)手術(shù)指征[4]，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)均成功，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重合并癥；基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重；重度營(yíng)養(yǎng)不良；已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；不愿接受治療；合并肺結(jié)核、COPD、膿胸等其他肺部疾病；意識(shí)模糊、昏迷、精神障礙者；全肺切除術(shù)；存在置管禁忌證或麻醉藥物過(guò)敏。根據(jù)胸腔閉式引流方法的不同分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=38），觀察組中，男性21例，女性19例；年齡（57.9±10.3）歲；腫瘤類(lèi)型：鱗癌9例，腺癌31例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。對(duì)照組中，男性18例，女性20例；年齡（58.3±11.2）歲；腫瘤類(lèi)型：鱗癌8例，腺癌30例；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。兩組性別、年齡、腫瘤類(lèi)型、部位、TNM分期等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者手術(shù)均由相同有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。

1.2方法

兩組患者術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，給予抗生素抗感染及對(duì)癥治療。

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)改良胸腔閉式引流，具體方法為：選用心外科直徑1 cm的軟引流管作為胸腔引流管，在術(shù)畢置于胸腔鏡觀察孔處（第7、8肋間，操作孔可封閉），胸腔內(nèi)留約30 cm長(zhǎng)的引流管，并將頭端置于肺尖部位，在距胸壁約5 cm處開(kāi)始在引流管側(cè)壁向引流管胸腔內(nèi)頭端制造約15個(gè)小孔，保證在引流管上段（靠近肺尖部）可排出氣體，促進(jìn)余肺復(fù)張，減少空腔，在引流管下段（胸腔內(nèi)靠近操作孔）可引流積液積血、預(yù)防感染、促進(jìn)恢復(fù)。在胸墻外用絲線將引流管固定在胸壁上，注意預(yù)留引流管活動(dòng)長(zhǎng)度，切忌過(guò)緊。

1.2.2觀察組 采用細(xì)管輔助粗管胸腔閉式引流置管方式，具體方法為：主引流管與上述方法相同，輔助的細(xì)引流管選擇直徑0.5 cm的軟管，從輔助操作孔（第8、9肋間）傳出，末端連接負(fù)壓引流袋，在胸腔內(nèi)留20 cm長(zhǎng)的引流管，置于后胸部及肋膈角，距輔助操作孔約5 cm處開(kāi)始向胸腔內(nèi)頭端制造約10個(gè)小孔，以引流排氣。

記錄術(shù)后1～3 d引流量及術(shù)后至拔管時(shí)總引流量，以及術(shù)后12、24、48、72 h靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的VAS疼痛評(píng)分。于術(shù)后3 d復(fù)查胸片，觀察引流效果。術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。在最后一次隨訪中囑患者根據(jù)病情恢復(fù)、癥狀緩解和主觀感受等綜合情況填寫(xiě)滿意度調(diào)查問(wèn)卷。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴數(shù)量、下床時(shí)間、住院時(shí)間、留管時(shí)間、引流量、引流效果、VAS疼痛評(píng)分）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意率。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1拔管指征 對(duì)照組常規(guī)拔管指征參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]。觀察組主管拔管指征：①無(wú)持續(xù)漏氣；②無(wú)胸腔活動(dòng)性出血；③引流液顏色清亮，無(wú)混濁、膿性、乳糜性、血性；④順利拔除氣管插管[6]。觀察組輔管拔管指征同對(duì)照組。

1.4.2 VAS疼痛評(píng)分 將疼痛程度用0～10分表示。0分：無(wú)疼痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛明顯，影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受[7]。

1.4.3引流效果 復(fù)查胸片，若肋膈角銳利，則代表引流效果良好；若模糊消失，則引流效果不佳[8]。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%，引流效果良好率=良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴數(shù)量、留管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組的下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組引流量、引流效果、并發(fā)癥及滿意率的比較

術(shù)后3 d觀察組引流量顯著多于對(duì)照組（P<0.05），且引流效果良好率和患者滿意率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），而兩組總引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分的比較

觀察組術(shù)后12、24、48、72 h靜息時(shí)以及咳嗽時(shí)VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

3討論

胸腔內(nèi)液體在正常生理中，是由壁層胸膜產(chǎn)生、臟層胸膜吸收，產(chǎn)生和吸收達(dá)到平衡，因而將胸腔內(nèi)液體維持在正常范圍內(nèi)，發(fā)揮正常生理作用[9]。在VATS肺葉切除術(shù)后，切除了部分肺組織，臟層胸膜面積縮小，故吸收積液的能力減弱，且由于術(shù)中出血、創(chuàng)面滲液等原因，胸腔中通常會(huì)殘留較多積血積液以及氣體，影響肺復(fù)張，且易致感染、胸膜粘連增厚等并發(fā)癥，影響胸廓起伏進(jìn)而影響呼吸幅度[10]，因此術(shù)后胸腔閉式引流格外重要。傳統(tǒng)改良后的胸腔閉式引流管上端可排出氣體，下端可引流積液，具有良好的引流效果[11]。但引流管管徑較粗、質(zhì)地較硬，會(huì)持續(xù)刺激胸膜、胸壁、膈肌、肋間神經(jīng)等，引起嚴(yán)重的疼痛感，尤在咳嗽時(shí)最重，患者往往不敢大聲咳嗽，從而影響排痰，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時(shí)由于不敢劇烈運(yùn)動(dòng)，患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步升高深靜脈血栓、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，給患者帶來(lái)眾多負(fù)性體驗(yàn)和影響[13]。近年來(lái)，不斷有學(xué)者分析，胸腔閉式引流中引流管作用是防止肺漏氣和活動(dòng)性出血，即只要確定無(wú)肺漏氣和活動(dòng)性出血，就可以將主管更換為直徑更小、材質(zhì)更軟的細(xì)管，進(jìn)一步排氣引流[14]。這一方法得到廣泛認(rèn)可，不僅極大減少了疼痛不適感，還便于攜帶、下床活動(dòng)，提高引流效果，且可進(jìn)一步減少并發(fā)癥、改善預(yù)后[15]。

在本研究中，觀察組下床時(shí)間、住院時(shí)間更短，說(shuō)明細(xì)管輔助胸腔引流可促進(jìn)愈合、恢復(fù)更快，且術(shù)后1～3 d引流量更多、術(shù)后第3天引流效果良好率及患者滿意率更高，說(shuō)明細(xì)管輔助引流在術(shù)后初期引流效果更好，這可減少感染、粘連等并發(fā)癥發(fā)生，快速緩解因積液積氣引起的不適癥狀，提高患者滿意率，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分更低，說(shuō)明細(xì)管輔助引流可顯著減輕疼痛不適，防止并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，VATS肺葉切除術(shù)后細(xì)管輔助粗管胸腔閉式引流的療效更確切，恢復(fù)更快，疼痛等負(fù)性體驗(yàn)和并發(fā)癥更少，不增加手術(shù)時(shí)間、難度和風(fēng)險(xiǎn)，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-01-20 本文編輯：方菊花）