非藥物干預(yù)緩解新生兒疼痛的效果研究進(jìn)展

李紫夢(mèng) 靳英輝 劉洋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300193)

非藥物干預(yù)緩解新生兒疼痛的效果研究進(jìn)展

李紫夢(mèng) 靳英輝 劉洋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300193)

新生兒； 疼痛； 非藥物干預(yù)； 護(hù)理

Neonate； Pain； Non-pharmalogical intervention; Nursing

疼痛是機(jī)體的一種主觀感受，也是一種潛在的情緒反應(yīng)。其反復(fù)刺激會(huì)引起機(jī)體耗氧量增加，心灌注減少，呼吸、免疫功能改變，甚至造成全身性反應(yīng)。新生兒對(duì)疼痛的敏感度極高，疼痛會(huì)給新生兒帶來較多的危害[1]。因此及早對(duì)新生兒疼痛采取有效的干預(yù)措施十分重要。臨床上止痛方法常分為藥物止痛及非藥物止痛，但研究[2]指出80%～90%的止痛藥物對(duì)新生兒有不同程度的毒副作用。因此非藥物干預(yù)有更大的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將新生兒非藥物止痛方法研究進(jìn)展綜述如下。

1 新生兒疼痛的相關(guān)概念

1.1 新生兒疼痛來源 新生兒疼痛主要源于出生后為治療疾病而采取的侵入性操作。這些侵入性操作主要包括足底采血，動(dòng)靜脈穿刺，各種注射，留置胃管及腰穿等[3]。而對(duì)早產(chǎn)兒而言，即便一些日常護(hù)理操作，如更換尿布，測(cè)量體溫，撕揭膠布，長(zhǎng)時(shí)間的不適體位，長(zhǎng)期暴露在明亮的光線中也會(huì)給他們帶來不適。此外，一些病理性侵入損害，如手術(shù)、四肢損傷、骨折損傷、感染等也會(huì)給新生兒帶來嚴(yán)重的疼痛。

1.2 疼痛對(duì)新生兒的影響

1.2.1 疼痛對(duì)新生兒的近期影響 新生兒疼痛性哭鬧時(shí)，血液易自未閉合的卵圓孔分流[4]。一旦發(fā)生血液分流，腦血流量及氧含量發(fā)生變化，進(jìn)而易致心室內(nèi)出血的發(fā)生[5]，并造成明顯的生理反應(yīng)如：心率加快，血氧飽和度下降，血壓以及顱內(nèi)壓增高等，還會(huì)出現(xiàn)痛覺過敏反應(yīng)等。此外，疼痛近期還會(huì)影響新生兒睡眠、食欲、母嬰交流，促進(jìn)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素和胰島素的釋放,造成高代謝狀態(tài)，也會(huì)導(dǎo)致患者免疫力下降，代謝性酸中毒及電解質(zhì)失衡，甚至造成患者病死率增加[6]。

1.2.2 疼痛對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響 反復(fù)的疼痛極易損傷新生兒腦部神經(jīng)及應(yīng)激系統(tǒng)，使其對(duì)疼痛更加敏感，極易造成發(fā)育遲緩，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[7]，有可能在新生兒成長(zhǎng)過程中出現(xiàn)情感紊亂，甚至導(dǎo)致其兒童期學(xué)習(xí)困難，注意力不集中，認(rèn)知行為障礙和感覺功能障礙及適應(yīng)能力差等遠(yuǎn)期影響[8]，并最終可能影響其將來的行為反應(yīng)。

2 新生兒疼痛非藥物干預(yù)

及早對(duì)新生兒疼痛進(jìn)行評(píng)估并采取相應(yīng)的護(hù)理措施對(duì)緩解新生兒疼痛具有重大意義。非藥物干預(yù)泛指護(hù)理人員通過對(duì)患者疼痛評(píng)估后即可采用，不依靠醫(yī)生就可完成的、緩解新生兒疼痛的重要措施。新生兒疼痛非藥物干預(yù)包括袋鼠式護(hù)理、音樂療法、撫觸、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等，其各有優(yōu)勢(shì)及使用條件。

2.1 袋鼠式護(hù)理

2.1.1 概念 袋鼠式護(hù)理是針對(duì)早期新生兒的一種護(hù)理方式，即將新生兒置于母親胸前，使其以皮膚對(duì)皮膚、胸對(duì)胸與母親胸前皮膚接觸，提供他(她)所需要的溫暖及安全感[9]。

2.1.2 袋鼠式護(hù)理的干預(yù)現(xiàn)狀

2.1.2.1 國(guó)外干預(yù)現(xiàn)狀 Firoozeh S[10]研究指出，袋鼠式護(hù)理可以提高新生兒在采血時(shí)和采血后的血氧飽和度，降低心率，縮短疼痛啼哭時(shí)間，對(duì)患兒生理反應(yīng)及行為反應(yīng)均有效。而另有研究[11]表明袋鼠式護(hù)理僅能夠減輕早產(chǎn)兒疼痛的行為反應(yīng)指標(biāo)如疼痛面容(皺眉，擠眼，鼻唇溝加深，張口，下頜顫動(dòng))，啼哭，肢體活動(dòng)(上下肢緊張，伸直，堅(jiān)硬，手指展開或握拳)，對(duì)其生理反應(yīng)如心率、血氧飽和度無干預(yù)效果，且早產(chǎn)兒疼痛時(shí)表現(xiàn)出的生理反應(yīng)與行為反應(yīng)之間的相關(guān)性較弱。

2.1.2.2 國(guó)內(nèi)干預(yù)現(xiàn)狀 近年來,袋鼠式護(hù)理在國(guó)內(nèi)也越來越受重視。有報(bào)道[12]也指出袋鼠式護(hù)理不但可以降低新生兒院內(nèi)感染發(fā)病率，促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還可增進(jìn)母親與新生兒的相互交流，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，有利于提高母親滿意度和情緒的穩(wěn)定性。同時(shí)研究[13]顯示新生兒足跟采血時(shí)，袋鼠式護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能夠顯著降其心率，升高其血氧飽和度，縮短啼哭時(shí)間與疼痛面容持續(xù)時(shí)間。一項(xiàng)Meta分析[14]結(jié)果顯示：袋鼠式護(hù)理較襁褓包裹更能明顯縮短新生兒侵入性操作時(shí)和操作后恢復(fù)期啼哭和疼痛面容的持續(xù)時(shí)間。這可能是因?yàn)榇笫阶o(hù)理為新生兒提供了類似于子宮內(nèi)的環(huán)境，當(dāng)母親的手臂以類似子宮的形式將新生兒緊緊擁抱時(shí)，母親的呼吸聲、心跳聲、血流聲刺激著新生兒，使其如仍在子宮內(nèi)一樣，進(jìn)而使新生兒感受到信賴與安全感，減緩其對(duì)不良刺激的應(yīng)激反應(yīng)[15]。

2.1.3 袋鼠式護(hù)理的可行性 袋鼠式護(hù)理簡(jiǎn)便易行，且此方法不需要額外費(fèi)用及設(shè)備就可以完成，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷，其對(duì)新生兒疼痛干預(yù)具有良好的可行性與臨床價(jià)值。

2.2 音樂療法 音樂療法作為一門新興的集音樂醫(yī)學(xué)和心理為一體的邊緣交叉學(xué)科，改變了常規(guī)護(hù)理環(huán)境，不僅滿足了新生兒生理、生存需要，還滿足了新生兒情感自我發(fā)展、自我完善的需要人們已逐漸將音樂作為一種醫(yī)療手段，在某些疾病的康復(fù)中起一定的效果。

2.2.1 音樂療法的干預(yù)現(xiàn)狀 有研究[16]結(jié)果顯示，音樂療法能降低新生兒疼痛時(shí)心率、呼吸、血氧飽和度恢復(fù)正常所需的時(shí)間?？讜匝嗟萚17]以孕婦子宮內(nèi)的動(dòng)脈波動(dòng)聲音為背景，并加上輕音樂，持續(xù)保持音量為20～30 dB，通過錄音機(jī)在新生兒頭旁15～20 cm處播放，結(jié)果顯示音樂療法可起到明顯的鎮(zhèn)痛效果。而受過音樂胎教的新生兒比未受過音樂胎教的對(duì)音樂更敏感。熟悉的音樂有助于新生兒產(chǎn)生安全感，減少對(duì)陌生環(huán)境的反感，有助于促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育，加強(qiáng)了新生兒的免疫力和應(yīng)激力[18]。羅金[19]的研究顯示，西方音樂(肖邦的小夜曲)與中醫(yī)五行音樂(角樂)在緩解新生兒疼痛方面也有不同程度的差異，中醫(yī)五行音樂(角樂)較西方音樂在減少疼痛面容持續(xù)時(shí)間，緩解疼痛引起血氧飽和度下降方面更有效，但在降低疼痛刺激引起的心率、呼吸加快方面無明顯區(qū)別。

2.2.2 音樂療法的可行性 音樂療法操作過程中只需將報(bào)警裝置設(shè)置為靜音，關(guān)閉病房門窗保持播放環(huán)境的穩(wěn)定，通過手機(jī)、電腦、盒式錄音機(jī)等音頻設(shè)備播放所需的音樂即可。這一干預(yù)措施經(jīng)濟(jì)且操作簡(jiǎn)便，可廣泛應(yīng)用于各臨床治療。

2.3 撫觸

2.3.1 概念 撫觸是指經(jīng)科學(xué)指導(dǎo)，對(duì)新生兒進(jìn)行有序的、有技巧的按摩，讓大量溫和良好的刺激通過皮膚感受器傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生生理效應(yīng)的操作方法。

2.3.2 撫觸的干預(yù)現(xiàn)狀 如今，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家嬰幼兒撫觸已成為醫(yī)院日常護(hù)理的一部分，而我國(guó)在1995年才引進(jìn)嬰兒撫觸這一概念。張曉蓉[20]在對(duì)新生兒實(shí)施靜脈穿刺后將其抱入懷中，并在其背部給予適當(dāng)撫摸，輕輕搖晃5 min，發(fā)現(xiàn)疼痛評(píng)分和心率明顯好于未作撫觸安慰的新生兒。撫觸滿足了新生兒情感的需求，使其身心得到安慰，消除了孤獨(dú)、焦慮、恐懼等不良情緒，減少了對(duì)穿刺的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕疼痛。馬麗麗[21]的研究結(jié)果表明，撫觸還可促進(jìn)新生兒體格及生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)自身免疫力和提高社會(huì)適應(yīng)力。

2.3.3 撫觸的可行性 撫觸主要有按摩、擁抱、搖晃、肌膚接觸等方式，是一種不需要醫(yī)生的指導(dǎo)即可實(shí)施的安全、簡(jiǎn)單有效的方法。

2.4 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

2.4.1 概念 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮是指在新生兒口中僅放置安慰奶頭以增加吸吮的動(dòng)作，并無母乳或配方乳吸入[22]。

2.4.2 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的干預(yù)現(xiàn)狀

2.4.2.1 國(guó)內(nèi)干預(yù)現(xiàn)狀 大量研究[23-26]均顯示：非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能減輕操作性疼痛程度，縮短疼痛時(shí)間。在緩解新生兒行為反應(yīng)上，有報(bào)道[26]認(rèn)為,非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能夠減少活動(dòng)時(shí)間，縮短新生兒疼痛啼哭時(shí)間和疼痛面容(皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、下頜抖動(dòng)等)持續(xù)時(shí)間，甚至干預(yù)后有新生兒根本沒有啼哭。但一項(xiàng)Meta分析[27]結(jié)果指出，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)其干預(yù)無明顯影響，血氧飽和度還可能受到新生兒病情嚴(yán)重程度、喂養(yǎng)程度、恐懼心理等的影響。這可能是因?yàn)閷?duì)于某些中重度侵入性刺激，吸吮動(dòng)作還不足以安撫并轉(zhuǎn)移新生兒注意力，而導(dǎo)致所得出來的結(jié)論并不完全一致。胡春梅等[28]提倡將使用的安撫奶嘴進(jìn)行改造，橡膠奶嘴不給開孔，旁邊打眼并系上細(xì)棉繩，掛于耳朵上將其固定。

2.4.2.2 國(guó)外干預(yù)現(xiàn)狀 一項(xiàng)Meta分析[29]研究顯示：非營(yíng)養(yǎng)性吸吮較常規(guī)護(hù)理不但可增加新生兒體質(zhì)量、改善呼吸和胃腸道功能，還可更好地穩(wěn)定新生兒足跟采血期間和采血后恢復(fù)期的心率，緩解新生兒采血后恢復(fù)期血氧飽和度的下降幅度,但不能有效地緩解新生兒足跟采血期間和采血后恢復(fù)期呼吸頻率的增快和血壓的升高。在緩解新生兒疼痛時(shí)的行為反應(yīng)方面，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮較常規(guī)護(hù)理可縮短新生兒足跟采血時(shí)啼哭和疼痛面容的持續(xù)時(shí)間，減小足跟采血后恢復(fù)期啼哭新生兒所占的比例。

2.4.3 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的可行性 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮不需增加護(hù)士額外工作量，而且可貫穿新生兒治療過程，同時(shí)避免了母乳喂養(yǎng)時(shí)母乳分泌不足或服用藥物等特殊情況而出現(xiàn)的限制，值得臨床借鑒。

上述各種非藥物干預(yù)措施(袋鼠式護(hù)理，音樂療法，撫觸，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮)均便于操作，且成本低廉，適合各級(jí)醫(yī)療單位推廣使用，是科學(xué)有效的護(hù)理措施。四種非藥物干預(yù)措施同中有異，如撫觸和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮均有安撫作用，都能緩解新生兒因侵入性刺激而產(chǎn)生的疼痛，但二者緩解疼痛的近期效果不同；非營(yíng)養(yǎng)性吸吮在短時(shí)間內(nèi)緩解新生兒疼痛的效果顯著優(yōu)于撫觸，而在縮短哭聲持續(xù)時(shí)間上有國(guó)內(nèi)外報(bào)道指出撫觸明顯優(yōu)于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮[30]。此外，以上方法聯(lián)合使用，效果會(huì)更明顯，如音樂療法聯(lián)合袋鼠式護(hù)理、撫觸能產(chǎn)生協(xié)同作用，更明顯地減輕疼痛[31]。見表1。

表1 非藥物干預(yù)療效比較分析

3 小結(jié)

近年來,非藥物干預(yù)在國(guó)內(nèi)外的研究已經(jīng)越來越多，但仍面臨很多問題，如對(duì)于病情危重，極低出生體重兒應(yīng)用非藥物干預(yù)是否可行？由于部分干預(yù)需要產(chǎn)婦來實(shí)施，所以產(chǎn)婦能否得到充分的休息和睡眠？另外其研究設(shè)計(jì)中也存在一些問題：(1)某些臨床試驗(yàn)樣本量不足，使得研究結(jié)論有待進(jìn)一步考證。(2)研究者對(duì)新生兒疼痛評(píng)估不全面，如：新生兒沒有語(yǔ)言表達(dá)能力，只能通過觀察生理生化指標(biāo)及行為變化等方式來評(píng)估[32]。(3)臨床上所做的研究大部分是針對(duì)患兒?jiǎn)未翁弁创碳さ母深A(yù)，而實(shí)際上新生兒在住院期間須進(jìn)行多次疼痛刺激。(4)雖然非藥物干預(yù)廉價(jià)、可接受性高、易在臨床上推廣，但受限于兩兩對(duì)比的傳統(tǒng)Meta分析已不能為選擇最優(yōu)干預(yù)措施提供有效的方法學(xué)支持，而網(wǎng)狀分析可以解決干預(yù)療效的比較問題，可以在未來應(yīng)用網(wǎng)狀Meta分析篩選出針對(duì)新生兒疼痛的最佳干預(yù)措施，或?qū)Ω鞣N干預(yù)進(jìn)行排序。最后，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的非藥物干預(yù)培訓(xùn)，制定新生兒護(hù)理疼痛管理常規(guī)，實(shí)施規(guī)范化模式并消除護(hù)理人員的陳舊觀念，使其用發(fā)展性照顧理念去呵護(hù)每一位新生兒[33]。

綜上所述，采用非藥物干預(yù)緩解新生兒疼痛有較大的應(yīng)用價(jià)值。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)大力普及非藥物干預(yù)方面的知識(shí)與技能，減少新生兒因疼痛造成的不良反應(yīng)。

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李紫夢(mèng)(1996-)，女，天津，本科，研究方向：兒科護(hù)理，循證護(hù)理

靳英輝，E-mail：jinyinghui0301@163.com

R473.72，R722.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.010

2016-10-13)