膽道感染的細菌差異及其藥物敏感性分析

高全偉，鄧大偉，陳 凱，何 冰 （新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

·檢驗與轉化醫(yī)學·

膽道感染的細菌差異及其藥物敏感性分析

高全偉，鄧大偉，陳 凱，何 冰 （新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

目的：研究近4年膽道致病菌群的分布及藥敏特性，譜寫膽道致病菌變化曲線圖，為臨床使用抗生素提供參考.方法：統(tǒng)計分析2012－07／2016－06合計306例膽道感染患者膽汁中分離得到的致病菌數(shù)目及藥敏試驗結果；并以整年份節(jié)點分成4個時間段；分析四個時間段內(nèi)菌株數(shù)目及其耐藥性的變化規(guī)律，繪制膽道致病菌分布變化的曲線圖.結果：306例共檢出病原菌149株，陽性檢出率48.69%；103株革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌43株，逐年構成比（6.71%、8.72%、6.04%、7.38%），肺炎克雷伯菌18株（2.01%、3.36%、2.68%、4.03%），陰溝腸桿菌14株（2.01%、1.34%、3.36%、2.68%），銅綠假單胞菌8株（1.34%、1.34%、0.67%、2.01%）；革蘭陽性球菌共計42株（5.37%、6.04%、7.38%、9.40%）；主要致病菌株為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）13株（2.01%、2.01%、2.68%、2.01%），糞腸球菌11株（1.34%、1.34%、2.01%、2.68%），屎腸球菌9株（0.67%、1.34%、2.01%、2.01%），溶血性葡萄球菌6株（0.67%、0.67%、0.67%、2.01%），白假絲酵母菌1株（0%、0%、0.67%、0%）.其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝桿菌等革蘭陰性桿菌均表現(xiàn)出對青霉素類抗生素較高程度耐藥，臨床上應降低使用，對氨基糖苷類抗生素較為敏感，可選擇性使用，對頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物耐藥表現(xiàn)不一，謹慎使用.未見對萬古霉素和替考拉寧有耐藥性的腸球菌屬，故臨床上可選擇該抗生素搭配使用.4年中各種致病菌株數(shù)目處于不斷變化中，革蘭陽性菌較革蘭陰性菌逐年增幅比上升.結論：膽道致病菌仍以腸道菌群來源為主，目前耐藥菌株數(shù)目逐年遞增，耐藥范圍逐年擴大，增加標本送檢率、結合藥敏結果選擇抗菌藥物，有助于提高膽道感染性疾病的治愈率.

膽道感染；致病菌；變化曲線；治愈率

0 引言

膽道感染是一種常見的急腹癥，近年來發(fā)病率有逐年升高趨勢.一般觀點認為膽道感染常由膽囊結石及結石引起的膽管梗阻、膽汁瘀積作為誘因，引起腸道細菌逆行侵襲至膽道，繼而異常移位、增殖，造成膽道生態(tài)系統(tǒng)改變，導致疾病發(fā)作.因此消除膽道細菌滋生是治療的一個重要環(huán)節(jié).目前由于臨床上抗生素的濫用，存在預防性用藥無效、預防性用藥療效低下等情況，甚至已經(jīng)造成無藥可用的難局發(fā)生.因此定期檢測致病菌曲線變化對于防控膽道感染，提高治愈率，減輕患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源有著愈來愈重要的作用.

1 資料和方法

1.1 資料來源選取2012－07／2016－06新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院收治的確診為膽道感染的患者306例，均接受膽道手術，術中采集膽汁進行細菌培養(yǎng).

1.2 菌株分離鑒定所有菌株的鑒定和藥敏均由美國BD Phoenix100細菌鑒定分析儀完成.藥敏結果按美國臨床實驗室標準化委員會（clinical and laboratory standards institute，CLSI）標準進行判定.

1.3 質量控制使用標準菌株大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212進行質量控制，標準菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心.

1.4 統(tǒng)計分析采用WHONET5.6進行病原菌資料和藥敏試驗結果的對比分析.

2 結果

2.1 病原菌及其構成比306例患者中138例膽汁培養(yǎng)出病原菌，其中11例患者存在2種病原菌混合感染，共分離出病原菌149株，培養(yǎng)陽性率為45.10%（138／306）.其中革蘭陰性桿菌占多數(shù)，共103株（69.13%），革蘭陰性桿菌排前四位的依次為大腸埃希菌43株，逐年構成比（6.71%、8.72%、6.04%、7.38%），肺炎克雷伯菌18株（2.01%、3.36%、2.68%、4.03%），陰溝腸桿菌14株（2.01%、1.34%、3.36%、2.68%），銅綠假單胞菌8株（1.34%、1.34%、0.67%、2.01%）；分離出革蘭陽性球菌共計42株（5.37%、6.04%、7.38%、9.40%）；主要致病菌株為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）13株（2.01%、2.01%、2.68%、2.01%），糞腸球菌11株（1.34%、1.34%、2.01%、2.68%），屎腸球菌9株（0.67%、1.34%、2.01%、2.01%），溶血性葡萄球菌6株（0.67%、0.67%、0.67%、2.01%），白假絲酵母菌1株（0%、0%、0.67%、0%）.

2.2 病原菌耐藥情況大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南耐藥率極低（0.0%），對哌拉西林／他唑巴坦耐藥率為2.33%，對阿米卡星耐藥率為6.98%，界定為敏感.對頭孢菌素類抗生素的耐藥率為44.19%～62.79%，僅對頭孢替坦敏感，耐藥率為4.65%.肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南及頭孢替坦敏感，均為5.56%；所見菌株全部對氨芐西林耐藥.陰溝腸桿菌除對頭孢吡肟的耐藥率（28.57%）較低外，對頭孢唑啉全部耐藥，對其余的頭孢菌素耐藥情況相對嚴重，對不同的頭孢類藥物耐藥波動幅度較大，耐藥率為35.71%～71.43%.銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥（100%）；對氨曲南耐藥率較低，為12.50%.未見耐萬古霉素、利奈唑烷的革蘭陽性球菌.腸球菌屬對紅霉素耐藥率較高，對測試的其他各類抗生素耐藥率基本處于較低水平.凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率較高，均為92.31%.主要病原菌構成以及所有革蘭陰性桿菌和所有革蘭陽性球菌耐藥情況見表1～3.

表1 240例膽汁細菌培養(yǎng)陽性的培養(yǎng)菌群構成

2.3 細菌變化曲線圖本組實驗可見致病菌仍以腸道來源為主，且數(shù)目上有不同程度的逐年增長，此與目前檢驗水平提升、細菌培養(yǎng)陽性率升高及相關致病菌耐藥性增強、抗生素抗菌活性相對減弱有關.從整體趨勢來看，較之革蘭陰性桿菌，革蘭陽性球菌有明顯增幅.革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌仍占據(jù)多數(shù)，與大腸埃希菌固有耐藥性及其后天易產(chǎn)生耐藥性有一定相關.革蘭陽性球菌中腸球菌屬逐漸成為主流致病菌株，其所具有的對多種抗菌藥的固有耐藥性是其成為膽道感染中革蘭陽性致病菌主要菌株的關鍵（圖1～3）.

表2 主要膽汁革蘭陰性菌抗生素的耐藥情況

表3 主要革蘭陽性菌抗生素的耐藥情況（%）

圖1 主要致病菌種類變化圖

圖2 主要G－桿菌數(shù)量變化曲線圖

圖3 主要G＋球菌數(shù)量變化曲線圖

3 討論

根據(jù)所培養(yǎng)的結果分析，革蘭陰性桿菌仍屬膽道致病菌中主流菌屬，和以往相關文獻［1－3］報道基本一致.革蘭陽性菌株所占比重較前有所升高.

大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉耐藥明顯，這與其對青霉素類藥物的天然耐藥性有關.其對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟等較高級別頭孢菌素耐藥率也有明顯增加.他唑巴坦為新型不可逆競爭性β?內(nèi)酰胺酶抑制劑，對加入他唑巴坦的藥物（如哌拉西林／他唑巴坦）的敏感率較其他加入酶抑制劑的藥物（如氨芐西林／舒巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦）有更好的抑菌效果，這和一些研究報道不同［4－7］，可能與其增強觸發(fā)細菌自溶酶活性有關.因此臨床上抗大腸埃希菌可考慮選用加入新型酶抑制劑的抗菌藥物.以阿米卡星為代表的氨基糖苷類抗生素對致病菌基本敏感，但其有明顯的腎毒性，臨床常規(guī)避使用阿米卡星，因此其實際效果需進一步研究.大腸埃希菌對喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物均有一定程度的耐藥性，故需謹慎使用.未見銅綠假單胞菌耐藥率明顯增加，這與一些文獻報道不符［8－9］，可能與新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院嚴控二次感染有關.

本實驗可得出：腸球菌日益成為膽道感染的主要致病菌［10－15］.可能原因為腸球菌本身固有的耐藥性及后天易出現(xiàn)獲得性耐藥，造成其難以被抗菌藥物滅殺；大腸埃希菌經(jīng)過多重抗菌藥物序貫清除后，數(shù)量顯著減少等.腸球菌屬多于引起嚴重腹腔感染的混合菌絲中培育得出［16－17］，因其常以混合感染形式出現(xiàn)，致病作用較難評價.本研究中11例混合感染患者膽汁中均有腸球菌，未見對萬古霉素和替考拉寧有耐藥性的腸球菌屬.臨床預防性給藥時，抗感染治療如不覆蓋腸球菌，可能難以取得顯著療效或出現(xiàn)暴發(fā)風險.如大腸埃希菌和腸球菌的混合感染應依據(jù)抗菌藥物的藥代動力學特點，是否可在膽汁中達到有效殺菌濃度原則，選用萬古霉素＋高級別頭孢菌素或與加入酶抑制劑的青霉素類藥物聯(lián)合用藥.

此外，本研究檢出1株白假絲酵母菌，提醒臨床需注意嚴重膽道感染、長期使用抗生素治療患者真菌侵襲問題.

總之，在臨床處理時，依據(jù)患者的實際情況，遵循個體化原則，盡早完善細菌培養(yǎng)，并根據(jù)其藥敏試驗針對性地選用抗菌藥物抑制致病菌生長，選擇合適的處理方法，確保治愈率和治療安全性的臨床模式，不僅對今后治療感染相關疾病的療效可觀，也可減少藥物不良反應所帶來的后果.

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R446.5

A

2095?6894（2017）04?61?03

2017－01－12；接受日期：2017－01－30

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金（2014211C131）

高全偉.E?mail：925695711＠qq.com