HALC式全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)模式的教學(xué)效果研究

朱文華，方力爭，戴紅蕾，陳麗英，臧國堯，盧崇蓉，夏菁菁，張 佳

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

HALC式全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)模式的教學(xué)效果研究

朱文華，方力爭*，戴紅蕾，陳麗英，臧國堯，盧崇蓉，夏菁菁，張 佳

目的 探討HALC式(分層遞進(jìn)、融合交叉、垂直教學(xué)、循環(huán)提升)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)模式的教學(xué)效果。方法 選取2012—2016年在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師67例。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中32例學(xué)員接受常規(guī)實踐教學(xué)(常規(guī)模式組)，35例學(xué)員接受HALC式實踐教學(xué)(新模式組)，兩組學(xué)員的培訓(xùn)時間均為3年。比較兩組用人/實踐單位對實踐教學(xué)的滿意度和學(xué)員的實踐能力考核評分。結(jié)果 新模式組用人/實踐單位對實踐教學(xué)的組織管理、帶教模式、全科技能、綜合能力、培訓(xùn)效果滿意度評分高于常規(guī)模式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。新模式組學(xué)員的全科基本技能、全科適宜技能、全科思維能力、全科應(yīng)診能力、社區(qū)實踐技能、全科綜合能力考核評分高于常規(guī)模式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 HALC式全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)模式可以有效提升全科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

全科醫(yī)生；全職住院醫(yī)師；教育，醫(yī)學(xué)

朱文華，方力爭，戴紅蕾，等.HALC式全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)模式的教學(xué)效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(13)：1606-1609,1625.[www.chinagp.net]

ZHU W H,FANG L Z,DAI H L,et al.Teaching effect of practical teaching model of HALC-type standardized training of general resident doctors[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1606-1609,1625.

當(dāng)前，高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)已經(jīng)成為我國醫(yī)療改革的重中之重[1]，全科醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量也已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的一大關(guān)鍵問題[2]。然而，我國全科住院醫(yī)師的實踐教學(xué)模式與國外相比差距較大，大部分地區(qū)的全科住院醫(yī)師實踐教學(xué)模式仍以?？平虒W(xué)方式為主，全科醫(yī)師培訓(xùn)未能脫出分段式實踐教學(xué)的框架，全科醫(yī)學(xué)技能和綜合實踐能力教學(xué)仍缺乏系統(tǒng)性[3]，不能較好地適應(yīng)全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。因此，綜合性教學(xué)醫(yī)院在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，建立適合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的全科醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)新模式，使其標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化，并具有科學(xué)性、先進(jìn)性及可行性[4]，已經(jīng)成為發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵[5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院屬三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，已建立全科醫(yī)學(xué)科18年，是國內(nèi)較早建立全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院之一，具有一支從事全科醫(yī)學(xué)臨床和教學(xué)工作的專職師資隊伍，多年來致力于探索全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理及實踐教學(xué)新模式。面對我國基層全科醫(yī)生需求大、要求高的現(xiàn)狀，以培養(yǎng)“用得好、下得去、留得住”的合格全科醫(yī)生為目標(biāo)，經(jīng)過多年的不斷研究，針對目前我國全科醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的瓶頸和現(xiàn)狀、借鑒國際經(jīng)驗、結(jié)合中國國情，從設(shè)置實踐教學(xué)新體系、建立實踐教學(xué)新模式到運(yùn)用實踐教學(xué)新方法，創(chuàng)建了HALC式(分層遞進(jìn)、融合交叉、垂直教學(xué)、循環(huán)提升)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)新模式，本文旨在對其教學(xué)效果進(jìn)行探討，從而為提升全科醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)高質(zhì)量全科住院醫(yī)師提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012—2016年在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師67例，均為2012—2014年參加省衛(wèi)計委統(tǒng)一考核錄取，排除中途退出未完成培訓(xùn)的學(xué)員。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法對學(xué)員進(jìn)行分組，其中32例學(xué)員接受常規(guī)實踐教學(xué)(常規(guī)模式組)，35例學(xué)員接受HALC式實踐教學(xué)(新模式組)，兩組學(xué)員的培訓(xùn)時間均為3年。

1.2.1.1 常規(guī)實踐教學(xué) 根據(jù)原教學(xué)大綱中理論-臨床-社區(qū)3階段分段式培訓(xùn)，以各?？戚嗈D(zhuǎn)、病房教學(xué)為主，采用教授法進(jìn)行理論培訓(xùn)、集中示教法進(jìn)行實踐操作訓(xùn)練，定期按輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行出科考核，年度進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)技能考核。

1.2.1.2 HALC式實踐教學(xué) 根據(jù)3年逐步遞進(jìn)的新教學(xué)大綱進(jìn)行實踐教學(xué)，將理論-臨床-社區(qū)3階段融貫在一起，圍繞職業(yè)勝任力按HALC模式進(jìn)行培訓(xùn)，由全科和臨床帶教導(dǎo)師分層帶教，分階段和年度進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)技能考核，具體方法如下。

1.2.1.2.1 建立“分層遞進(jìn)、三年滾動”的實踐課程體系 以全科醫(yī)師職業(yè)勝任力培養(yǎng)為目標(biāo)[6]，根據(jù)全科醫(yī)學(xué)3年培養(yǎng)的知識架構(gòu)要求，結(jié)合國際全科醫(yī)師的核心能力要素，實施“早進(jìn)臨床、早進(jìn)門診、早進(jìn)社區(qū)”的策略，在培訓(xùn)初始即進(jìn)行全科門診、病房及社區(qū)實踐。以核心課程和實踐技能作為必須掌握的內(nèi)容，實施“分層遞進(jìn)、三年滾動”的教學(xué)方法，對不同年級住院醫(yī)師按不同目標(biāo)進(jìn)行分層逐步遞進(jìn)的實踐教學(xué)，將全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)所需的核心能力貫穿于3年培訓(xùn)過程的始終。其中，第1年側(cè)重基本技能和專業(yè)基本能力的實踐教學(xué)，第2年側(cè)重全科臨床思維能力和適宜技能的實踐教學(xué)，第3年側(cè)重整體能力和執(zhí)業(yè)技能的培養(yǎng)；同時將實踐課程體系設(shè)置為3大模塊，模塊一為綜合性醫(yī)院進(jìn)行的主要全科實踐教學(xué)模塊，模塊二為社區(qū)開展的實踐教學(xué)模塊，模塊三為全科綜合能力的實踐教學(xué)模塊(見表1)。

表1 以全科醫(yī)學(xué)專業(yè)為導(dǎo)向的分層遞進(jìn)式實踐教學(xué)課程體系

Table 1 Practical teaching system of hierarchical progression based on requirements of general practice

時間模塊一模塊二模塊三第1年基本技能、全科理念基本能力、社區(qū)導(dǎo)向服務(wù)能力、人文素養(yǎng)第2年核心技能、全科思維適宜技能、社區(qū)技能反思能力、自我評價第3年整體能力、全人管理執(zhí)業(yè)技能、社區(qū)管理綜合能力、提升能力

1.2.1.2.2 實施“融合交叉、垂直教學(xué)”的教學(xué)模式 以提高全科醫(yī)師實踐能力為目標(biāo)，以強(qiáng)化全科醫(yī)療門診教學(xué)主體為特色[7]，采用全科臨床-社區(qū)實踐融合交叉培養(yǎng)教學(xué)改革新計劃，每年增加門診實踐教學(xué)，并要求門診量逐步遞增(3年分別為150、500、1 000例)，同時建立并實施新型門診教學(xué)模式。(1)垂直教學(xué)：由全科帶教導(dǎo)師集理論、綜合性醫(yī)院臨床、社區(qū)實踐從上到下垂直全程教學(xué)，由綜合性醫(yī)院的全科帶教導(dǎo)師指導(dǎo)社區(qū)師資并共同帶教，保證綜合性醫(yī)院和社區(qū)基地的教學(xué)連續(xù)性和同質(zhì)化。通過全科門診和社區(qū)基地反復(fù)實踐，使住院醫(yī)師的獨(dú)立接診能力得到逐年提高。(2)融合交叉：為提高全科住院醫(yī)師的崗位勝任力，采用臨床技能與社區(qū)實踐融合交叉訓(xùn)練的方法，同時將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法-臨床病理討論(CPC)教學(xué)法-情景式(workshop)實踐教學(xué)法緊密結(jié)合，運(yùn)用多種方法融合的多維實踐教學(xué)法，迅速提高全科醫(yī)療實踐能力。

1.2.1.2.3 運(yùn)用“反思評價、循環(huán)提升”的實踐教學(xué)策略 (1)在全科門診實踐、病房實踐教學(xué)中運(yùn)用“反思性教學(xué)方法”[8]，通過“四步法”進(jìn)行一對一病案教學(xué)，引導(dǎo)全科醫(yī)師反思，及時評價，提升門診接診能力。門診“四步法”包括：全科醫(yī)師在就診室單獨(dú)接診患者，進(jìn)行病史詢問和體格檢查；患者在就診室等待，全科醫(yī)師到帶教導(dǎo)師處匯報病史和體格檢查結(jié)果并給出診斷和處理意見，由帶教導(dǎo)師指出不足并指導(dǎo)正確診療方案；帶教導(dǎo)師和全科醫(yī)師共同返回患者就診室，由帶教導(dǎo)師再次診治患者，示范正確診治流程；帶教導(dǎo)師和全科醫(yī)師回到帶教診室，討論病例并進(jìn)行總結(jié)和評價。(2)門診實踐教學(xué)后實施再反思-再評價-再提升的“循環(huán)訓(xùn)練教學(xué)法”，步驟為：教學(xué)結(jié)束后要求全科醫(yī)師根據(jù)實踐過程進(jìn)行自我評價與總結(jié)，書寫案例教學(xué)臨床思維過程和處理方案，并進(jìn)行自我反思，總結(jié)存在問題和進(jìn)一步改進(jìn)內(nèi)容；由帶教導(dǎo)師對其反思總結(jié)報告進(jìn)行再分析和評價，指出優(yōu)點(diǎn)，并提出存在問題和改進(jìn)方法，引導(dǎo)其循環(huán)提升。

1.2.2 實踐教學(xué)滿意度調(diào)查 培訓(xùn)結(jié)束后，由全科醫(yī)師所在用人/實踐單位對其實踐教學(xué)進(jìn)行滿意度評價，包括組織管理、帶教模式、全科技能、綜合能力、培訓(xùn)效果5個維度，各維度均采用5分制計分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。共發(fā)放調(diào)查表67份，回收67份，有效回收率為100.0%。

1.2.3 實踐能力考核 培訓(xùn)過程中，對全科醫(yī)師進(jìn)行階段性和年度考核，階段性考核包括全科基本技能、全科適宜技能、全科思維能力、全科應(yīng)診能力、社區(qū)實踐技能考核，年度考核為全科綜合能力考核，均采用百分制計分。

2 結(jié)果

2.2 兩組用人/實踐單位對實踐教學(xué)的滿意度評分比較 兩組用人/實踐單位對實踐教學(xué)的組織管理、帶教模式、全科技能、綜合能力、培訓(xùn)效果滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表2)。

Table2Comparisonofthescoresofsatisfactionofemployers/organizationsonpracticalteachingbetweentwogroups

組別例數(shù)組織管理帶教模式全科技能綜合能力培訓(xùn)效果常規(guī)模式組324.4±0.34.2±0.24.2±0.24.3±0.34.2±0.5新模式組354.6±0.24.9±0.64.7±0.34.6±0.24.8±0.4t值4.8588.0185.8907.4776.477P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組學(xué)員實踐能力考核評分比較 兩組學(xué)員全科基本技能、全科適宜技能、全科思維能力、全科應(yīng)診能力、社區(qū)實踐技能、全科綜合能力考核評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表3)。

3 討論

本研究基于迅速提升全科住院醫(yī)師的職業(yè)勝任力，積極探索實踐能力教學(xué)模式，同時借鑒歐美國家經(jīng)驗，結(jié)合我國全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)，在三年制全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立并實施了HALC式全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐教學(xué)新模式，以探索適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需求的全科醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)模式，提高全科住院醫(yī)師的整體素質(zhì)[9]。HALC式實踐教學(xué)模式的主要優(yōu)勢如下。

3.1 以崗位勝任力為導(dǎo)向，完善全科醫(yī)療實踐教學(xué)課程體系 全科醫(yī)學(xué)作為一個臨床醫(yī)療的二級學(xué)科，需滿足全科醫(yī)師面對社區(qū)居民最基本的醫(yī)療需求，要求全科醫(yī)師必須具備“以患者為中心”的臨床診治能力、健康保健管理能力等綜合性服務(wù)能力[10]。2005年世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)提出了全科醫(yī)師應(yīng)具備的6項核心能力[11]，本課題組根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合中國國情確定全科住院醫(yī)師實踐教學(xué)培訓(xùn)體系，建立具有中國特色并符合國際標(biāo)準(zhǔn)適合全科臨床醫(yī)療工作和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實踐能力教學(xué)課程體系[12]，這有利于全面提高全科住院醫(yī)師的綜合能力水平。

3.2 采用“分層遞進(jìn)”的培訓(xùn)模式，盡早實現(xiàn)與全科崗位需求的“無縫對接” 本研究提前進(jìn)行社區(qū)全科醫(yī)療實踐，采用“分層遞進(jìn)”的教學(xué)模式，從規(guī)范化培訓(xùn)的第1年開始，即由全科專職帶教導(dǎo)師帶領(lǐng)住院醫(yī)師一起在每周固定時間進(jìn)行門診實踐，以“早進(jìn)臨床、早進(jìn)門診、早進(jìn)社區(qū)”作為培訓(xùn)原則，逐年遞進(jìn)，讓住院醫(yī)師在臨床中掌握全科理念，了解今后擇業(yè)環(huán)境和專業(yè)需求，通過社區(qū)實踐明確應(yīng)掌握的臨床技能，學(xué)習(xí)有的放矢，培養(yǎng)獨(dú)立診療能力，有利于培養(yǎng)基層醫(yī)療應(yīng)診能力，盡早實現(xiàn)全科醫(yī)師培養(yǎng)與崗位需求的“無縫對接”[13]。這與國家層面對全科醫(yī)師的綜合能力素質(zhì)要求是一致的[14]。

3.3 以臨床技能與社區(qū)實踐教學(xué)“融合交叉”，有利于提升職業(yè)勝任力 全科醫(yī)師以門診服務(wù)為主，是面向患者的首診醫(yī)師。國外的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱一般均會規(guī)定具體的門診實習(xí)任務(wù)[15]，而我國的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容往往忽略了這一點(diǎn)。本院是國內(nèi)唯一規(guī)定了門診教學(xué)硬性要求的培訓(xùn)基地，以臨床技能與社區(qū)實踐“融合交叉”培訓(xùn)，采用“垂直教學(xué)”模式，臨床技能培訓(xùn)師資與社區(qū)實踐師資一體化帶教的方法，門診及社區(qū)教學(xué)基地指定專門教師實行一對一帶教，將綜合性醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)適應(yīng)社區(qū)服務(wù)的需要，建立操作性強(qiáng)的、適應(yīng)社會需求的、以臨床實踐為主的教學(xué)模式。

3.4 通過“反思性教學(xué)”不斷評價，“循環(huán)提升”，及時提高實踐技能 基于內(nèi)隱理論得到外化和修正，并不斷發(fā)展的理論[16]，研究中借鑒英國全科醫(yī)師培訓(xùn)的模式，應(yīng)用“反思評價”的實踐教學(xué)方法，實施指導(dǎo)教師在實踐教學(xué)中即時評價與住院醫(yī)師自我評價相結(jié)合，促使住院醫(yī)師不斷“循環(huán)提升”，促進(jìn)住院醫(yī)師在自我反思、自我評價過程中實現(xiàn)自我專業(yè)發(fā)展，以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)住院醫(yī)師進(jìn)步的目的。與英國教學(xué)模式不同的是，本研究通過反思性教學(xué)，進(jìn)行循環(huán)評估與提升，采取自我評價-導(dǎo)師評價-反思提高-導(dǎo)師再評價

表3 兩組學(xué)員實踐能力考核評分比較±s，分)

-實現(xiàn)自我提升，讓住院醫(yī)師直接體驗門診應(yīng)診過程的優(yōu)勢與不足，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)、獨(dú)立接診、交流溝通、臨床思維的方法，不斷“循環(huán)提升”全科實踐能力。

3.5 綜合培養(yǎng)，有利于培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生及骨干人才 通過進(jìn)行規(guī)范化、國際化的全科住院醫(yī)師實踐教學(xué)新模式的研究，在綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科已進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，建立完善的全科醫(yī)學(xué)實踐教育體系及實踐教學(xué)新模式；避免實踐技能培訓(xùn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)脫節(jié)的現(xiàn)象，建立規(guī)范全科醫(yī)生的實踐教學(xué)培訓(xùn)的方法，真正達(dá)到全科醫(yī)生培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化[17]，培訓(xùn)出具有中國特色且符合國際標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量的全科醫(yī)生及骨干人才。

綜上所述，全科住院醫(yī)師實踐教學(xué)模式作為全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評估的重要內(nèi)容，其實踐經(jīng)驗對于推動全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著重要借鑒意義[18]。本研究通過借鑒國外的全科醫(yī)師崗位勝任力，結(jié)合我國國情，建立了一套有明確培養(yǎng)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的HALC式實踐教學(xué)新模式，教學(xué)模式新穎全面、教學(xué)方法科學(xué)可操作，在多年培訓(xùn)實踐過程中起到顯著效果，但仍需要更多數(shù)據(jù)驗證其在全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的效果，并通過進(jìn)一步加強(qiáng)完善評估體系和方式[18]，迅速提升全科住院醫(yī)師崗位勝任力，促進(jìn)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。

作者貢獻(xiàn)：朱文華參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；方力爭參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；戴紅蕾參與文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、論文的中英文修訂；陳麗英參與研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；臧國堯參與研究的實施、數(shù)據(jù)整理；盧崇蓉參與研究的實施、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理；夏菁菁參與論文撰寫和英文修訂；張佳參與結(jié)果的分析、統(tǒng)計學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Teaching Effect of Practical Teaching Model of HALC-type Standardized Training of General Resident Doctors

ZHUWen-hua,FANGLi-zheng*,DAIHong-lei,CHENLi-ying,ZANGGuo-yao,LUChong-rong,XIAJing-jing,ZHANGJia

DepartmentofGeneralMedicine,SirRunRunShawHospitalandInstituteofClinicalMedicine,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310016,China

Objective To study the teaching effect of practical teaching model of HALC-type(hierarchical progression,alternately and integration,longitudinal teaching,cyclic improvement) standardized training of general resident doctors.Methods From 2012 to 2016,67 general resident doctors participating in the standardized training of general resident doctors in Sir Run Run Shaw Hospital,School of Medicine,Zhejiang University were selected.By random number table method,32 trainees received routine practice teaching(conventional model group),35 received HALC-type practical teaching(new model group).The training time for both groups was 3 years.The scores of satisfaction of practical teaching and the practical ability between employers/organizations of two groups were compared.Results The satisfaction scores of organization and management,teaching mode,general skills,comprehensive ability,training results of employers/organizations in new model group were significantly higher than those in conventional model group(P<0.001).The evaluated scores of basic skills,adaptive skills,general thinking ability,consultation ability,community practical skills,comprehensive ability in general practice field of trainees in new model group were significantly higher than those in conventional model group(P<0.001).Conclusion The practical teaching model of HALC-type standardized training of general resident doctors can effectively improve their standardized training quality.

General practitioners;Hospitalists;Education,medical

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃基金項目(2014ZDA010、2015ZDA017、2015RCA018)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.016

2016-12-13；

2017-03-24)

310016 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江大學(xué)邵逸夫臨床醫(yī)學(xué)研究所

*通信作者：方力爭，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；

E-mail：lizheng.f @163.com

*Correspondingauthor:FANGLi-zheng,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:lizheng.f@163.com