廣西建立醫(yī)保反欺詐信息系統(tǒng)

本刊訊（通訊員 韋 力 李 邕）為強化醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，從2011年起，自治區(qū)人力資源和社會保障廳開始進行醫(yī)療保險反欺詐信息系統(tǒng)的試點推廣工作。目前，該系統(tǒng)覆蓋了欽州、防城港、崇左、河池、百色、賀州、來賓、玉林、柳州、合浦等10個區(qū)市本級和縣份的1488 家定點醫(yī)療機構和 2463 家定點藥店，共計審核單據(jù)2544.67萬張，發(fā)現(xiàn)問題單據(jù)108.33萬張。其中，柳州市在全國第一個率先實現(xiàn)全市市本級二級以上定點醫(yī)療機構的醫(yī)?；鹬Ц督Y算實時審核。

醫(yī)療保險反欺詐信息系統(tǒng)也稱為醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能完成醫(yī)保單據(jù)的全面快速審核，準確地發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為、扣除違規(guī)款項并及時反饋各醫(yī)療機構審核結果。截至2016年12月，醫(yī)療保險反欺詐信息系統(tǒng)共審核單據(jù)量為2544.67萬張，審核總金額76.77億元，醫(yī)保內金額50.10億元，其中，發(fā)現(xiàn)問題單據(jù)數(shù)量為108.33萬張。醫(yī)療保險反欺詐信息系統(tǒng)的建立，有效地提高醫(yī)保部門對醫(yī)療服務行為的管理和醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇院桶踩浴?/p>

醫(yī)療保險反欺詐信息系統(tǒng)的統(tǒng)一標準數(shù)據(jù)庫確?；鹬Ц秾徍藢崿F(xiàn)精細化管理。醫(yī)療保險反欺詐信息系統(tǒng)引入和借鑒了國外先進的行業(yè)監(jiān)控設計理念，以國際疾病分類為標準建立基礎數(shù)據(jù)庫，把醫(yī)保、衛(wèi)生、藥品、物價等各方面管理規(guī)定嵌入系統(tǒng)中，建立起統(tǒng)一的標準審核流程，為實現(xiàn)總額預付、按人頭、按項目、按病種付費等付費制度的改革提供有效工具，更好地規(guī)范醫(yī)療服務行為。

柳州、崇左市社保局先后將醫(yī)療保險反欺詐信息系統(tǒng)的標準化審核流程、審核規(guī)則納入兩定機構的協(xié)議管理中，強調兩定單位的醫(yī)保工作管理職責，使違規(guī)扣款處罰規(guī)定更加有據(jù)可依，提升了社保經辦機構管理醫(yī)保服務效能。