生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響

黃麗霞，谷玉紅，房桂英，張紅真，王 盼，劉曉倩

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050031)

·論 著·

生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響

黃麗霞，谷玉紅，房桂英，張紅真*，王 盼，劉曉倩

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050031)

目的觀察生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對產(chǎn)后壓力性尿失禁的臨床效果。方法選取42 d產(chǎn)后壓力性尿失禁患者59例。按隨機(jī)原則分為觀察組29例及對照組30例。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)健康教育及盆底肌訓(xùn)練,觀察組在此基礎(chǔ)上給予生物反饋電刺激治療和心理干預(yù)。比較2組治療后3、6、12個(gè)月的治療效果。結(jié)果治療后3、6、12個(gè)月觀察組總有效率高于對照組,臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組盆底肌力優(yōu)于對照組(P<0.05)； 治療期間2組均未見不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論對于產(chǎn)后壓力性尿失禁患者給予生物反饋電刺激治療聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練，能顯著提高治療效果。

尿失禁，壓力性；電刺激療法；盆底肌訓(xùn)練

產(chǎn)后壓力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence,PSUI)是指腹壓大于最大尿道壓時(shí)，在無逼尿肌收縮的狀態(tài)下，尿液不自主地排出，由產(chǎn)婦分娩過程中造成尿道支撐結(jié)構(gòu)破壞、骨盆底肌肉受損和功能改變、強(qiáng)度減弱所致，大多數(shù)在咳嗽、噴嚏、大笑、突然起立或其他運(yùn)動(dòng)等腹壓增加時(shí)發(fā)生[1]。PSUI在女性產(chǎn)后比較普遍，其發(fā)病率為29%～64%[2-3]，產(chǎn)婦年齡越大，癥狀越嚴(yán)重，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和心理健康。易使產(chǎn)婦出現(xiàn)抑郁、焦慮、憂慮情緒，產(chǎn)生依賴、社交恐懼等心理狀態(tài)。因此，及時(shí)、有效地治療意義重大。本研究采取生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對59例PSUI患者進(jìn)行綜合治療，取得了較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1—12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院盆底康復(fù)中心收治的產(chǎn)后42 d PSUI患者59例，均為初產(chǎn)婦，年齡18～35歲，孕周37～42周，身體健康，自然分娩單胎嬰兒，嬰兒體質(zhì)量3 000～3 600 g。排除本次孕前有尿失禁、盆腔臟器脫垂病史，既往懷孕>28周分娩或引產(chǎn)史，急產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，盆腔及尿道手術(shù)史的患者。將59例產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組29例和對照組30例，2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of baseline information in two groups

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用Kegel訓(xùn)練方法，進(jìn)行單純盆底肌訓(xùn)練：首先由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士向患者介紹盆底肌訓(xùn)練的目的、方法及注意事項(xiàng),然后指導(dǎo)患者進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ類盆底肌(即盆底肌肉的快慢肌)鍛煉，直到產(chǎn)婦學(xué)會(huì)可自己鍛煉。Ⅰ類肌鍛煉：患者緩慢收縮陰道及肛門，達(dá)最大力持續(xù)3～5 s，緩慢放松，持續(xù)3～5 s，每天100次左右(可分次進(jìn)行)；Ⅱ類肌鍛煉：最大力快速收縮陰道及肛門后立即放松，連續(xù)收縮-放松3～5次，再放松3～5 s，連續(xù)10～15次，每天重復(fù)3～5次。逐漸增加訓(xùn)練量，持續(xù)3個(gè)月。與此同時(shí)加強(qiáng)間斷排尿訓(xùn)練，即在每次排尿時(shí)減慢尿液排出速度或停尿數(shù)秒時(shí)間，以及在諸如大笑、咳嗽、提重物等運(yùn)動(dòng)誘發(fā)尿失禁之前收縮盆底肌肉，從而達(dá)到抑制膀胱收縮的不穩(wěn)定性，減輕排尿緊迫感程度、頻率和溢尿量的效果。

1.2.2 觀察組 在進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的同時(shí)，應(yīng)用生物反饋盆底電刺激治療儀(PHENIX USB 4，廣州杉山)進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練。①向產(chǎn)婦發(fā)放盆底功能障礙性疾病健康學(xué)習(xí)手冊，由專職護(hù)士向產(chǎn)婦著重講解排尿反射、盆底肌肉的構(gòu)成及神經(jīng)支配，妊娠和分娩對盆底肌肉造成的損害，PSUI的主要表現(xiàn)和危害等內(nèi)容；治療前向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹所用儀器及治療步驟，使患者充分了解治療過程。②治療方法：囑咐患者排空大、小便，平臥于治療床上。術(shù)者將盆底肌肉電刺激治療頭(肌電型)輕輕放入陰道，調(diào)整電流強(qiáng)度為0～70 mA，頻率為50 Hz，脈寬為250 μs，以患者感知盆底肌肉跳動(dòng)而無疼痛為宜，調(diào)整刺激強(qiáng)度，喚醒患者的本體感覺；依據(jù)肌電壓設(shè)定電刺激及生物反饋訓(xùn)練模板，用頻率8～32 Hz、脈寬320～740 μs的電刺激和生物反饋，訓(xùn)練Ⅰ類肌纖維；再用頻率20～80 Hz、脈寬20～320 μs的電刺激和生物反饋，訓(xùn)練Ⅱ類肌纖維；然后選擇Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓(xùn)練模板讓患者跟著模板練習(xí)，最后給予各種場景的生物反饋訓(xùn)練模塊，使盆底肌時(shí)刻處于收縮狀態(tài)而不漏尿；每次30 min，每周2次，持續(xù)3個(gè)月。③在護(hù)理過程中加強(qiáng)與產(chǎn)婦及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從溝通交流中了解患者的心理狀態(tài)，盡早發(fā)現(xiàn)患者可能存在的自卑、焦慮、抑郁等不良情緒；對存在不良情緒者給予有針對性的心理疏導(dǎo)，包括語言的開導(dǎo)、肢體的安慰、成功案例的鼓勵(lì)等，增強(qiáng)其治療的信心。

1.3 觀察指標(biāo)及其療效評價(jià)

1.3.1 臨床療效評價(jià)[4]采用主觀評價(jià)及國際尿控協(xié)會(huì)1 h尿墊試驗(yàn)評價(jià)療效。治愈：尿失禁完全愈合，運(yùn)動(dòng)、咳嗽或大笑時(shí)無溢尿，尿墊試驗(yàn)<1 g；好轉(zhuǎn)：溢尿癥狀改善或自覺癥狀減輕，尿墊試驗(yàn)?zāi)蛄繙p輕；無效：治療前后無變化甚至加重?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 盆底肌力評價(jià) 治療后3、6、12個(gè)月應(yīng)用盆底康復(fù)治療儀壓力治療頭對盆底肌進(jìn)行肌力檢測, 按國際通用的會(huì)陰肌力測試法，將盆底肌力分為0～Ⅴ 6個(gè)級別，應(yīng)用法國神經(jīng)肌肉刺激治療儀(PHENIX，法國VIVALNS公司)測定盆底肌力，將消毒好的肌電位探頭放進(jìn)患者陰道內(nèi)，另一端連接于PHENIX肌肉刺激治療儀上。檢測患者Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力?；颊呤湛s盆底肌肉Ⅰ類肌纖維，達(dá)40%的高度，持續(xù)0秒肌力為0級，依次類推，持續(xù)5秒肌力為5級；收縮盆底肌肉Ⅱ類肌纖維，達(dá)60%的高度，持續(xù)0次肌力為0級，依次類推，持續(xù)5次肌力為5級。

1.3.3 不良反應(yīng) 比較2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 治療后3、6、12個(gè)月觀察組總有效率高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 盆底肌力比較 治療后3、6、12個(gè)月觀察組盆底肌力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects in two groups (例數(shù)，%)

表3 2組盆底肌力比較Table 3 Comparison of improvement rate in pelvic floor muscle strength in two groups (例數(shù)，%)

2.3 不良反應(yīng) 除觀察組有2例、對照組有3例患者插入探頭時(shí)有輕微不適感外，無其他明顯不適，無陰道感染等不良反應(yīng)。

3 討 論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，有尿道、陰道和直腸貫穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支撐系統(tǒng)，其相互作用和支撐，承托并保持子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器于正常位置。因此，盆底肌的解剖及生理功能在女性的生活質(zhì)量中影響很大[5]。懷孕和分娩是造成盆底肌損傷的重要原因。十月懷胎，隨著胎兒的長大、羊水量的增多，作用在盆底肌肉上的力量也隨之增大，盆底肌肉受到慢性牽拉、撕扯會(huì)造成軟組織損傷。同時(shí)分娩過程會(huì)對肛提肌及產(chǎn)道肌肉造成損害，盆底肌和尿道括約肌也有可能發(fā)生神經(jīng)損傷，致使盆底功能障礙，如大小便失禁、陰道松弛、盆腔臟器脫垂、性功能障礙。如果盆底肌肉受損后不及時(shí)治療，隨著時(shí)間的推移尿失禁等現(xiàn)象會(huì)愈加嚴(yán)重，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[6-7]，其中PSUI的發(fā)生率很高，對女性的正常工作和生活造成嚴(yán)重不良影響[8]。因此，防治PSUI的發(fā)生勢在必行，而主要方法是提高尿道括約肌和盆腔肌緊張度，如生物反饋、電刺激療法、盆底肌訓(xùn)練等，目前隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，三者的聯(lián)合治療應(yīng)用逐漸增加[9-11]。

Kegel訓(xùn)練是一種非常有效訓(xùn)練盆底肌的方法，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇一個(gè)舒適的位置，如坐在椅子上或平躺在地板上，但必須確保臀部和腹部肌肉放松。練習(xí)的每一步驟應(yīng)確保呼吸順暢，忌屏氣，順暢的呼吸可使患者放松并使骨盆底肌肉得到最大的(充分的)鍛煉。練習(xí)步驟如下：①收縮骨盆底肌肉5 s(起始2～3 s)；②放松這些肌肉10 s；③重復(fù)練習(xí)10次。每日進(jìn)行3～4組。只要患者目的明確、動(dòng)作得當(dāng)、堅(jiān)持鍛煉，可明顯增加盆底肌肉張力和收縮力，提高神經(jīng)肌肉的興奮性，從而達(dá)到治療PSUI的目的[12-13]。

電刺激治療是指應(yīng)用放置在陰道和直腸里的電極，給予不同頻率以及不同能量電刺激，激活損傷的會(huì)陰部神經(jīng)，使尿道周圍肌肉收縮以增強(qiáng)其控制排尿的能力，最終尿道關(guān)閉壓升高至恢復(fù)正常[14-15]。生物反饋是借助置于陰道或直腸內(nèi)的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的肌電活動(dòng)，并將這些信息轉(zhuǎn)換為視覺和聽覺信號反饋給患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射。由此，患者逐漸能隨意控制恥骨尾骨肌的收縮，最后脫離生物反饋盆底電刺激治療儀，使自己隨意調(diào)節(jié)和掌控盆底肌肉，從而進(jìn)行有效的盆底肌肉鍛煉，避免進(jìn)行不良的盆底肌肉訓(xùn)練以及有害腹肌的用力，防治身心疾病[16]。本研究訓(xùn)練目的明確、直觀有效、指標(biāo)精確，對患者無任何痛苦和不良反應(yīng)。

心理干預(yù)主要是護(hù)理過程中加強(qiáng)與產(chǎn)婦及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者的心理特征做好有針對性的人文關(guān)懷，注意保護(hù)患者隱私。增強(qiáng)患者治療的信心，降低其負(fù)性心理反應(yīng)，使其采取積極行為應(yīng)對疾病，以提高治療效果。

PSUI對產(chǎn)婦的生活、工作質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，病情重者可發(fā)生心理障礙如焦慮、抑郁等，故應(yīng)引起高度重視，積極防治PSUI。在生物反饋治療前對患者的專業(yè)訓(xùn)練指導(dǎo)和健康教育應(yīng)充分細(xì)致，在治療過程中給予患者準(zhǔn)確定位及個(gè)體化治療方案對盆底康復(fù)治療至關(guān)重要。生物反饋電刺激治療一旦獲得滿意效果，就可轉(zhuǎn)為行為治療，即盆底Kegel訓(xùn)練。也就是說在產(chǎn)后康復(fù)療程結(jié)束后，仍然需堅(jiān)持每周做2～3次Kegel訓(xùn)練或康復(fù)器訓(xùn)練3年，以避免康復(fù)效果隨時(shí)間的延長而減弱，確保無PSUI的復(fù)發(fā)。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者對生活質(zhì)量的要求、是否急于改善不良癥狀、是否堅(jiān)持鍛煉對于治療效果極為重要，各種盆底康復(fù)治療要取得良好的成績都離不開患者的積極配合。

本研究觀察組采用生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療PSUI，其總有效率達(dá) 96.6% ，明顯高于單獨(dú)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練對照組的76.7%。與蔡舒等[16]報(bào)道生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療PSUI患者32 例的總有效率100%相近。表明生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練較單純盆底肌訓(xùn)練對女性PSUI有更好的療效[17]。本研究最終有1例治療無效，可能與患者依從性差有關(guān)。

綜上所述,生物反饋電刺激治療聯(lián)合心理干預(yù)對PSUI有很好的治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

Effects of biofeedback electrical stimulation combined with pelvic floor muscle training on postpartum stress urinary incontinence

HUANG Li-xia， GU Yu-hong， FANG Gui-ying， ZHANG Hong-zhen*， WANG Pan， LIU Xiao-qian

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics，theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China)

Objective To observe the clinical effect of biofeedback electrical stimulation combined with pelvic floor muscle training in the treatment of postpartum stress urinary incontinence. Methods Fifty-nine cases of early maternal stress urinary incontinence were randomly divided into treatment group of 29 cases and control group of 30 cases. The control group was given traditional health education and pelvic floor muscle training, and the treatment group was given biofeedback electrical stimulation treatment and psychological intervention. The treatment effect of 3,6 and 12 monthes after delivery was compared. Results The cure rate and effective rate of treatment group were significant higher than that of control group(P<0.05) after 3,6 and 12 monthes. Pelvic floor muscle strength improvement rate of the treatment group respectively higher than that of the control group, and the difference is statistically significant(P<0.05). During the treatment of 2 groups, there was no adverse effect. Conclusion The biofeedback electrical stimulation combined with pelvic floor muscle training can significantly improve the therapeutic effect in the treatment of postpartum stress urinary incontinence.

urinary incontinence, stress；electric stimulation therapy；pelvic floor muscle training

2016-12-01；

2016-12-31

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(122777166)

黃麗霞(1970)，女，河北文安人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：974081280@qq.com

R694.54

A

1007-3205(2017)05-0557-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.014