李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000)

·論 著·

掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管復合皮瓣一期修復食指或中指伸肌腱及皮膚缺損

李 雯，齊 杰*，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000)

目的探討利用掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管復合皮瓣攜帶食指固有伸肌腱一期修復手食指或中指背側(cè)皮膚伴伸肌腱缺損的手術(shù)方法及治療效果。方法采用逆行第2掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管復合皮瓣一期修復10例10指食指或者中指中末節(jié)指背皮膚伴伸肌腱缺損患者。結(jié)果術(shù)后10例患者皮瓣全部存活，皮瓣感覺恢復至S2～S3。術(shù)后隨訪4個月～3年。術(shù)后患者手指外形及關(guān)節(jié)活動范圍令人滿意。結(jié)論掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管復合皮瓣攜帶食指固有伸肌腱一期修復手食中指背側(cè)皮膚伴伸肌腱缺損的手術(shù)方法理念超前實用，縮短了患者的治療時間，減少了手術(shù)次數(shù)，提升了患者滿意度。

手損傷；外科皮瓣；皮膚移植

臨床工作中，手部皮膚及軟組織缺損的患者較多見，需要皮膚移植或各種皮瓣修復，其中有小部分患者并發(fā)肌腱的缺損，除創(chuàng)面外還需考慮肌腱的修復，以恢復手指的外形和功能。本研究以逆行第2掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管復合皮瓣一期修復食指或中指伸肌腱及皮膚缺損10例，均取得了較好的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月—2015年3月我院收治的手外傷患者10例，均為男性；年齡23～56歲，平均(37.7±9.6)歲；電鋸傷9例，熱壓傷1例；食指4例，中指6例；缺損均在中指或食指的掌指關(guān)節(jié)以遠的背側(cè)；全部患者急診一期行修復術(shù)，其中熱壓傷者伴有伸指肌腱及皮膚的壞死在急診切痂清創(chuàng)后一期修復。皮膚缺損面積2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.0 cm，肌腱缺損長度1.5～2.5 cm，設(shè)計相應面積的第2掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣并攜帶相應長度的食指固有伸肌腱片段逆行轉(zhuǎn)移，一期修復皮膚及肌腱缺損，手背供區(qū)切口直接拉攏縫合。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng) 患指缺損處嚴格清創(chuàng)或切痂，所遺留創(chuàng)面及肌腱缺損待復合皮瓣修復。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 所有患者均在術(shù)前使用彈撥法檢查食指固有伸肌腱存在且功能良好。讓患者放松手指，檢查者在患者第2掌骨頭的背側(cè)，用拇指做橫向彈撥，若能觸摸到兩根肌腱，其尺側(cè)的一根即為食指固有伸肌腱，并且了解該肌腱的粗細，以供移植備用。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的具體部位、大小和缺損情況，按“點、線、面、弧”的原則設(shè)計皮瓣。點：即基底部，是皮瓣血供的來源，基底部可不含軸心穿支動脈，僅以鏈式皮神經(jīng)筋膜血管叢供血。皮神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管位于該皮神經(jīng)穿出深筋膜后走行于淺筋膜組織的段落中,該鏈式血管在皮神經(jīng)兩側(cè)5 mm左右的范圍內(nèi)與皮神經(jīng)相伴行。在此段落內(nèi)設(shè)計切取。將皮瓣的長軸設(shè)計與皮神經(jīng)走行方向一致。線：本研究患者以第2掌背皮神經(jīng)主干的體表投影線即第2、3掌骨基底之間至食指或中指指蹼中點的連線為軸心線，即皮神經(jīng)的走行方向在肢體一般為縱向，且皮神經(jīng)與皮下淺靜脈有良好的伴行關(guān)系，術(shù)前可在止血帶作用下借助淺靜脈的走行確定。軸心線是鏈式血管吻合的方向，血供阻力最低。旋轉(zhuǎn)軸點根據(jù)缺損的位置及指別做少許變動，如修復食指或中指中節(jié)的缺損可將旋轉(zhuǎn)軸點向遠端移位至相應手指近節(jié)中1/3以近指背神經(jīng)走行區(qū)。面：一是切取的面積，以缺損創(chuàng)面的大小增加5%～10%設(shè)計為皮瓣的面積；二是掀起平面在深筋膜的深層或淺層，以形成筋膜皮瓣，此為皮瓣掀起的“外科平面”。在指背時，因深筋膜位于肌腱之下，可僅包含皮下組織，形成皮下組織瓣?；。焊鶕?jù)旋轉(zhuǎn)點到創(chuàng)面遠端的距離再加上1～2 cm，在軸線上逆行畫出即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，為皮瓣與蒂部的總長。本組患者解剖面位于第2背側(cè)骨間肌肌膜淺層，攜帶食指固有伸肌腱片段但不破壞第2掌背動脈。按受區(qū)面積大小、位置，在手背設(shè)計出皮瓣的面積及其蒂部的長度、寬度。使皮瓣的長軸與第2掌背皮神經(jīng)的走行方向一致，筋膜蒂部的寬度一般為1.0 cm，太窄影響皮瓣的血運，太寬則在逆行轉(zhuǎn)移時蒂部太臃腫，蒂內(nèi)必須包含鏈式吻合血管叢即為第2掌背皮神經(jīng)和(或)指背神經(jīng)及其周圍的營養(yǎng)血管(或叢)。皮瓣連同蒂部皮條一般設(shè)計為“網(wǎng)球拍”狀，并以明道轉(zhuǎn)移至待修復區(qū)，避免因術(shù)后腫脹原因單純的筋膜蒂受壓而造成靜脈回流不充分的危險。

1.2.3 皮瓣的切取及轉(zhuǎn)移 臂叢麻醉、抬高患肢3～5 min后，不驅(qū)血，便于觀察確認穿支血管。在上臂電動氣囊止血帶控制下進行手術(shù)。首先切開皮瓣近心端的皮膚及皮下組織直達深筋膜下間隙。 確認第2掌背皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)，切斷結(jié)扎周圍的掌背淺靜脈，切斷第2掌背皮神經(jīng)，根據(jù)肌腱缺損的長度切取食指固有伸肌腱片段，在切取肌腱時注意保護肌腱片段的腱周組織，并保持其與皮瓣主體之間的血管網(wǎng)連續(xù)性；在蒂部皮膚切口僅切至真皮下，在真皮下向蒂部縱軸兩側(cè)銳分離，直至所需寬度；在第2背側(cè)骨間肌肌膜淺層將復合皮瓣自其近心端向遠心端掀起直至蒂部旋轉(zhuǎn)點, 沿途注意第2掌背皮神經(jīng)及皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的位置和走向, 使其位于皮瓣的蒂部，并根據(jù)皮瓣的寬度在蒂部保留1～1.5 cm寬的筋膜組織,皮瓣及筋膜蒂分離完畢后經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣攜帶的有血運的肌腱片段修復肌腱缺損、4-0號PDS肌腱縫合線編織縫合，調(diào)整手指被動屈伸肌腱的張力情況。皮瓣以5-0號絲線縫合至皮膚缺損處，供區(qū)用3-0號可吸收縫線拉攏縫合皮下、4-0號絲線直接拉攏縫合皮膚切口。手術(shù)方法見圖1～4。

圖1 術(shù)前設(shè)計圖2 術(shù)中切取復合皮瓣圖3 術(shù)后2周圖4 術(shù)后2個月

2 結(jié) 果

本組10例，皮瓣全部成活。觀察到4例術(shù)后皮瓣遠端腫脹、靜脈回流受阻而出現(xiàn)輕度發(fā)紫、水皰等情況。術(shù)后獲隨訪4個月～3年，皮瓣質(zhì)地彈性良好，與周圍膚色接近。患指伸指功能關(guān)節(jié)活動范圍恢復滿意，皮瓣淺感覺大部分恢復，靜態(tài)兩點分辨覺為6～10 mm，手背供區(qū)均直接縫合，瘢痕不明顯。

3 討 論

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在手部軟組織缺損的修復中應用較普遍[1-6],但將皮瓣與有血運的肌腱片段相結(jié)合移植一期修復手指肌腱和皮膚缺損的報道較少見。鄰近取材，既帶皮神經(jīng)同時又帶有血運的食指固有伸肌腱，既可恢復皮瓣的大部分感覺功能又可恢復手指關(guān)節(jié)的活動范圍，同期完成手術(shù)，縮短病程，增加療效。

通過深筋膜血管與深部肌肉、骨膜、肌腱等血管的交通吻合還可以將皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取為復合皮瓣，其中包含肌腱的皮瓣還可稱之為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜肌腱瓣(nero-fascio-tendon flap)[7-11]，本組患者雖局限于第2掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣連同食指固有伸肌腱的復合移植，但仍具有一定的代表性。復合皮瓣包含帶有血運的肌腱片段及腱周組織，腱周組織是一種疏松的網(wǎng)狀結(jié)締組織，內(nèi)含有豐富的血管網(wǎng)，它是連接肌腱與周圍骨膜或筋膜等比較固定的組織，既可營養(yǎng)肌腱及其周圍的筋膜，還可將肌腱與其他組織隔開，便于肌腱在硬韌組織上滑動[12-13]。帶有血運和腱周組織的肌腱移植，加速了肌腱的愈合，使之快速產(chǎn)生較好的肌肉張力，有效防止了肌腱粘連，肌腱滑動的生理學和力學特征，以及復雜的肌肉-肌腱系統(tǒng)的協(xié)調(diào)動作，對肌腱損傷與功能重建有重要的意義。任何損傷都可導致肌腱表面結(jié)構(gòu)及內(nèi)部組織的破壞，使肌腱缺乏營養(yǎng)，影響愈合質(zhì)量。過去一直認為肌腱細胞無再生能力，局部粘連是肌腱愈合的基本方式。但近年來許多研究證實了肌腱斷裂后的再修復是肌腱外愈合及肌腱內(nèi)愈合兩種作用機制共同作用的結(jié)果。肌腱結(jié)構(gòu)的最小單位是以黏多糖類物質(zhì)為主要成分的膠原分子，充填于由硫酸軟骨素和玻尿酸以及水組成的基質(zhì)中。肌腱外周有一層膜，部分伸入肌腱內(nèi)，在肌腱束間包繞形成腱內(nèi)膜，肌腱系膜中含有血管淋巴管和神經(jīng)，是肌腱營養(yǎng)的來源，而肌腱內(nèi)無血管組織。損傷肌腱的修復過程，不僅靠局部粘連、創(chuàng)面周圍肉芽組織及毛細血管連同纖維細胞增生的長入，也證實了有肌腱斷端肌腱本身的腱外膜及腱內(nèi)膜的成纖維細胞組織由于創(chuàng)傷而活性被激發(fā)增殖而長入的共同參與。兩種機制的共同作用逐漸地恢復了肌腱表面結(jié)構(gòu)的完整性包括富含血管的腱紐，可有效地營養(yǎng)肌腱，有利于手指功能的早期恢復。此種包含有血運的肌腱片段及腱周組織的復合皮瓣一期手術(shù)修復缺損，愈合質(zhì)量好，肌腱表面光滑，與鞘管保持間隙，可以有效地減輕周圍組織的粘連。發(fā)揮最大的能動性。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣除了具有局部皮瓣的一切優(yōu)點外，尚具有一些獨特的突出優(yōu)點，較一般的組織瓣(筋膜皮瓣、筋膜皮下瓣、皮下組織瓣)多了一套密集的以皮神經(jīng)為中心的鏈式血管網(wǎng)。其血管解剖特點是在四肢的遠端，沿著皮神經(jīng)的方向、伴其左右的低阻力的縱向走行，血管位置表淺、數(shù)量多、口徑小，且發(fā)出較多錯綜復雜的小分支，在深筋膜的淺、深層形成豐富的血管網(wǎng)。深可營養(yǎng)肌層組織乃至骨，淺可營養(yǎng)體表被覆的皮膚。營養(yǎng)面積也較大，形成長寬比例能達到4～5∶1的皮瓣范圍。因此，皮神經(jīng)的營養(yǎng)血管網(wǎng)的方向性很明顯，是縱向分布的。正是因為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管體被組織的這些錯綜復雜的三維立體血管交通網(wǎng)絡(luò)的存在，才能保證皮瓣轉(zhuǎn)移后的成活質(zhì)量良好并能運行較長的距離。轉(zhuǎn)移皮瓣的蒂部僅以皮神經(jīng)營養(yǎng)血管(叢)同樣可以形成長、寬比例較大的鏈式血供組織瓣?；谄ど窠?jīng)周圍營養(yǎng)血管叢是雙向流動的，血供豐富，既可順向流動，也可由逆向流動。因此，近端蒂或遠端蒂皮瓣可以根據(jù)不同的需求安全地被設(shè)計切取。皮瓣轉(zhuǎn)移后血運良好且質(zhì)量可靠，可安全到達較遠的創(chuàng)面。此種皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應用既不損傷肢體的重要血管，也不需要高難度的顯微外科血管吻合技術(shù)[14-20]。對修復手指及足趾缺損特別適宜。

該皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜肌腱瓣的缺點是犧牲或減弱了食指單獨伸指的功能。手術(shù)操作較復雜，所提供的皮瓣面積及肌腱長度有限。另外，少許轉(zhuǎn)移的皮瓣出現(xiàn)并發(fā)癥如部分壞死、切口延遲愈合(但最終可以愈合)等。

手術(shù)中需注意的問題：①設(shè)計和切取皮瓣時要使皮瓣的長軸與第2掌背皮神經(jīng)的走行方向一致；②筋膜蒂的寬度保持在1.0～1.5 cm，蒂內(nèi)須包含第2掌背皮神經(jīng)和(或)指背神經(jīng)及其周圍營養(yǎng)血管；③在切取肌腱時注意保護肌腱片段的腱周組織，并保持其與皮瓣主體之間的血管網(wǎng)連續(xù)性；④將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點由以前的指蹼游離緣以近1.5 cm處移至近節(jié)指骨中1/3以近指背神經(jīng)走行區(qū)，從而增加皮瓣覆蓋的范圍；⑤皮瓣以明道轉(zhuǎn)移為宜，“網(wǎng)球拍”狀皮瓣攜帶一定寬度皮橋[21]的設(shè)計在逆行轉(zhuǎn)移時可有效防止蒂部的受壓。

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(本文編輯：許卓文)

2016-12-30；

2017-04-23

廊坊市科學技術(shù)研究與發(fā)展指導計劃(2013013106)

李雯(1966-)，女，回族，山東煙臺人，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事整形手外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:178195379@qq.com

R683.41

B

1007-3205(2017)05-0604-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.026