劉志輝+鄒翰琴+劉慧

[摘要] 目的 探討宜賓地區(qū)孕11～13+6周胎兒心臟軸角度的參考值范圍。 方法 選取2014年6月～ 2016年3月來我院做頸項透明層檢測的11～13+6周單胎孕婦，在四腔心切面上進行胎兒心臟軸角度測量，計算各孕周正常胎兒心臟軸角度參考值范圍。 結(jié)果 986例胎兒1576次測量納入統(tǒng)計。各孕周胎兒心臟軸角度隨孕周增長而增大。孕11～11+6周的均數(shù)為（43.06±3.82）°，第50百分位數(shù)為43.40°；孕12～12+6周的均數(shù)為（45.82±2.87）°，第50百分位數(shù)為45.50°；孕13 ～ 13+6周的均數(shù)為（46.99±2.67）°，第50百分位數(shù)為47.00°；不同孕周胎兒心臟軸角度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 宜賓地區(qū)孕11 ～ 13+6周胎兒心臟軸角度參考值范圍，其結(jié)果對篩查早孕期胎兒先天性心臟病有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 早孕期；胎兒；心臟軸；先天性心臟病；參考值范圍

[中圖分類號] R714.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-16-04

[Abstract] Objective To discussion of reference values of the angle of fetal cardiac axis at 11-13+6 Gestation Weeks in Yinbin area. Methods The cardiac axis， angles were measured at four chamber view in singleton fetuses at 11-13+6 gestation weeks from Jun. 2014 to Mar.2016. The reference values were calculated by statistical methods. Results A totle of 1576 measurements from 986 fetuses， were included in this study for analysis. The fetal cardiac axis， angles increased with gestational week. The mean value was （43.06±3.82）°， and the 50th percentile were 43.40° at 11-11+6 week. The mean value was （45.82±2.87）° at 12-12+6 week， and the 50th percentile were 45.50°. The mean value and 50th percentile were （46.99±2.67）° and 47.00° at 13-13+6 week. The differences among three different weeks were statistically significant. Conclusion The reference values of cardiac axis angle at 11-13+6 gestation weeks fetuses in Yibin area is established. It may be valuable on the screening of congenital heart disease in fetuses at 11-13+6 gestation weeks.

[Key words] First trimester； Fetal； Cardiac axis； Congenital heart disease； Reference value range

運用心臟軸角度篩查中晚孕期胎兒先天性心臟病早已得到共識。胎兒心臟軸在中晚孕期的參考值范圍為中軸偏左（45±20）°[1]。但目前對早孕期胎兒心臟軸研究卻不多，其研究結(jié)果也各有不同，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的參考值標準。本研究通過大樣本測量并統(tǒng)計宜賓地區(qū)孕11～13+6周正常胎兒心臟軸，旨在探討該區(qū)域該孕齡胎兒心臟軸角度的參考值范圍，以期對早孕期胎兒先天性心臟病的篩查有幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年3月來我院做頸項透明層檢測的11～13+6周孕婦。納入標準：頂臀長在45～84mm（相當于孕11～13+6周）的單胎。排除標準：失訪或中孕前終止妊娠或流產(chǎn)的胎兒，中晚孕或出生后診斷有先天性心臟病的胎兒。最終986例胎兒1576次心臟軸測量納入統(tǒng)計研究，孕婦年齡18～44歲；對986例胎兒1576次心臟軸按孕周分組，11～11+6周為1組，12～12+6周為2組，13～13+6周為3組，計算各組心臟軸角度的（）和各百分位數(shù)值。該項目通過醫(yī)院倫理委員會審核，納入患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8及PHLIPS IU elite彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部低頻探頭頻率4～8MHz，線陣高頻探頭頻率8～11MHz。儀器參數(shù)設(shè)置遵循ISUOG 2011年超聲指南中對早孕期胎兒檢查的具體規(guī)定[2]，熱指數(shù)（TI）和機械指數(shù)（MI）均在1.0以內(nèi)。

先對胎兒進行整體掃查，再進行胎兒心臟四腔心標準切面掃查。在四腔心切面上，當二三尖瓣開放時（即舒張期），經(jīng)胸椎中點和前胸中點連一條直線，平分雙側(cè)胸腔，再沿室間隔劃一條直線，測量兩條直線相交的角度即為胎兒心臟軸線角度（圖1）。對于二維超聲顯示不清晰時，加用彩色多普勒超敏血流顯像，當左右兩束純色血流由心房進入心室（即二三尖瓣開放）時，兩束血流之間的間隔即為室間隔，據(jù)此測定心臟軸角度（圖2）。每次測量心臟軸角度三次，取其平均值作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

我院是四川省產(chǎn)前診斷宜賓分中心，是川中南區(qū)域醫(yī)療中心，參與本研究的檢查醫(yī)師均是通過產(chǎn)前超聲診斷培訓(xùn)并取得資質(zhì)的高年資醫(yī)師。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件。數(shù)據(jù)如果呈正態(tài)分布使用方差分析進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，則用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

986例胎兒1576次心臟軸結(jié)果納入統(tǒng)計，1組295次，2組595次，3組686次。其中295例胎兒分別在孕11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周進行了連續(xù)三周每周1次共885次的心臟軸角度測量。各孕周心臟軸角度百分位數(shù)值見表1。Kruskal-Wallis秩和檢驗值為223.327，P<0.05，表明不同孕周胎兒心臟軸角度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；從孕周胎兒心臟軸均值及95%可信區(qū)間箱體圖中得出（圖3）：心臟軸角度隨孕周增長而增大。

3 討論

診斷胎兒心臟畸形的最佳方法是胎兒超聲心動圖[3]，最佳檢查時間是在中孕期[4-5]。但胎兒超聲心動圖對檢查人員和超聲儀器設(shè)備的要求都較高，并且所需切面較多，耗時長，無法滿足目前數(shù)量龐大的孕婦。且中孕期即便診斷出先天性心臟病，對孕婦的身心都會造成巨大的傷害。所以如何快速準確并盡早地檢查胎兒先天性心臟病成了眾多學(xué)者的研究熱點[6-7]。心臟軸異常與心臟畸形密切相關(guān)[8-10]，它的測定在篩查中晚孕期胎兒先天性心臟病中的作用早已得到認可[11]，且方法簡便，用時短。目前心臟軸的測量已逐漸應(yīng)用于早孕期，已成為孕11～13+6周胎兒超聲規(guī)范化掃查技術(shù)之一[12]。但目前國內(nèi)外尚無此孕期胎兒心臟軸統(tǒng)一參考值范圍。為了排除雙胎或多胎對結(jié)果的影響，本組病例納入標準規(guī)定為單胎；為了易于收集病例，本組病例選擇的孕期為胎兒頸項透明層檢查時期，即孕11～13+6周。

近幾年來，關(guān)于早孕期胎兒心臟軸的研究雖然在國內(nèi)外已有文獻報道，但其研究結(jié)果在11～13+6周孕期內(nèi)卻有差異。McBrien等[13]的研究周期為孕8～14+6周，其中孕11～13+6周的心臟軸結(jié)果為隨孕周增長而逐漸增大，從11～11+6周（40.4±9.20）°增至13～13+6周（50.6±5.70）°；Sinkovskaya等[14]的研究周期為11～14+6， 其中孕11～13+6周的心臟軸結(jié)果卻是：在11～11+6周心臟軸角度最大（52.0±2.90）°，在12～12+6及13～13+6周相對減小，分別為（47.3±2.40）°及（48.8±3.00）°。仔細分析各研究結(jié)果不同的原因，主要體現(xiàn)在兩個方面：樣本量小以及測量時心動周期未統(tǒng)一。首先，文獻報道中研究樣本量少（McBrien等[13]的研究樣本量為188次，Sinkovskaya等[14]的研究樣本量為100次）。本研究則對986例胎兒共進行了1576次測量，避免了因樣本量小帶來的誤差。其次，文獻報道的研究方法中均未提及心臟軸角度測定的心動周期的具體時期。胎兒心臟軸角度在收縮期和舒張期是不同的，研究表明：在中晚孕期其差值達（7.6±3.2）°[15]。在11～13+6周孕期內(nèi)，胎兒心臟軸線位置隨著舒張和收縮活動也必然存在差異。本研究把心臟軸角度測量時間統(tǒng)一在舒張期，此時二尖瓣、三尖瓣開放，血流自心房入心室，超敏血流圖像上易于分辨，避免了因測量時間不統(tǒng)一所造成的誤差。本研究統(tǒng)計宜賓地區(qū)1576次孕11～13+6周心臟軸后得出的結(jié)果為：此孕期各孕周間胎兒心臟軸角度有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；各孕周胎兒心臟軸角度隨著孕周的增長而增加，第50百分位數(shù)從孕11周43.40°增加到孕13+6周47.00°，與孕周有一定的相關(guān)性。此研究結(jié)果在與McBrien等 [13]的結(jié)論相似。

胎兒心臟軸角度異常與心臟結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)。異常的心臟結(jié)構(gòu)必然會引起異常的血流動力學(xué)改變，持續(xù)異常的血流動力學(xué)改變也必然會引起心臟軸線改變，但軸線偏移程度及偏移方向會因血流動力學(xué)改變的嚴重程度及類型不同而有所不同，如法洛氏四聯(lián)征、大動脈轉(zhuǎn)位等可導(dǎo)致心臟軸過度左偏；而永存動脈干、主動脈狹窄等可導(dǎo)致心臟軸右偏或左偏角度過小。尤其對于圓椎動脈干類的心臟畸形，在四腔心切面上除心臟軸線異常外并無其他異常聲像圖表現(xiàn)，此時進行心臟軸角度測量就十分重要。胎兒生長發(fā)育是一個動態(tài)過程，在早孕期若統(tǒng)一使用中晚孕期心臟軸參考值范圍，在風險計算時會造成誤差。故建立一個在本地區(qū)有效而適用早孕期胎兒心臟軸角度的參考范圍，有利于提高本地區(qū)早孕期胎兒先天性心臟病的篩查率。

本研究對宜賓地區(qū)11～13+6周正常胎兒心臟軸角度進行了分析研究，繪制出了11 ～ 13+6周正常胎兒心臟軸角度的參考范圍，對今后宜賓地區(qū)早孕期胎兒先天性心臟病的篩查有一定幫助。當然，本研究也存在不足：研究孕期較短，僅3周的測量統(tǒng)計并不能準確代表胎兒整個早孕期的動態(tài)變化。期待不同區(qū)域的同行們多中心、更長孕期、更大樣本的研究。

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（收稿日期：2017-01-20）