喻曉菊，史云科，張 敏*，楊燕飛，劉 苓，郭 濤，肖踐明

·論著·

·社會(huì)·行為·心理·

倦怠對(duì)急性冠脈綜合征患者康復(fù)過程中生活質(zhì)量的影響研究

喻曉菊1，史云科1，張 敏1*，楊燕飛2，劉 苓1，郭 濤1，肖踐明1

背景 既往研究發(fā)現(xiàn)倦怠可導(dǎo)致急性冠脈綜合征(ACS)患者在康復(fù)過程中體力恢復(fù)不良，但倦怠是否會(huì)導(dǎo)致ACS患者在中長(zhǎng)期康復(fù)過程中的生活質(zhì)量下降目前還不清楚。目的 觀察倦怠對(duì)ACS患者康復(fù)過程中生活質(zhì)量的影響。方法 選取2014年1月—2015年2月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的ACS患者，收集其一般資料和臨床資料?；颊叱鲈寒?dāng)天采用哥本哈根倦怠量表的一般倦怠子量表評(píng)估倦怠程度，將其分為高倦怠組和低倦怠組。并在出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月、半年和1年定期隨訪，采用生活質(zhì)量8條簡(jiǎn)明量表(SF-8)和西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)估患者生活質(zhì)量，構(gòu)建廣義估計(jì)方程分析重復(fù)測(cè)量的生活質(zhì)量指標(biāo)在高倦怠組和低倦怠組中有無差別。結(jié)果 共納入91例患者，其中高倦怠組42例，低倦怠組49例。經(jīng)校正性別、年齡、文化程度等混雜因素后，高倦怠組生理健康和心理健康得分均低于低倦怠組(Z=-3.21、-2.07，P<0.05)；高倦怠組軀體受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作頻率(AF)、治療滿意度(TS)、疾病認(rèn)知程度(DP)得分均低于低倦怠組(Z=-5.23、-3.55、-3.76、-4.09、-4.92，P<0.05)。結(jié)論 倦怠可導(dǎo)致ACS患者康復(fù)過程中生活質(zhì)量下降。

冠狀動(dòng)脈疾??；急性冠脈綜合征；疲勞；生活質(zhì)量

喻曉菊，史云科，張敏,等.倦怠對(duì)急性冠脈綜合征患者康復(fù)過程中生活質(zhì)量的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(14)：1749-1753.[www.chinagp.net]

YU X J,SHI Y K,ZHANG M，et al.Influence of burnout on the quality of life of patients with acute coronary syndrome[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1749-1753.

近30余年來，由于社會(huì)結(jié)構(gòu)變化、利益分配調(diào)整、信息急劇膨脹、社會(huì)節(jié)奏加快等各種原因，人們面臨較大壓力，導(dǎo)致各種與壓力相關(guān)的疾病頻繁發(fā)生。冠心病是多種危險(xiǎn)因素共同作用所致的一種慢性非傳染性疾病，其中，慢性心理壓力在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[1]。

慢性壓力可能會(huì)激發(fā)人們產(chǎn)生焦慮、抑郁、倦怠等一系列負(fù)性情感反應(yīng)?，F(xiàn)已有證據(jù)表明焦慮和抑郁是冠心病的危險(xiǎn)因素，并且可以增加心肌梗死后病死率和再住院率[2-3]，使心肌梗死后患者生活質(zhì)量下降[4]。倦怠也是一種壓力下產(chǎn)生的負(fù)性情感反應(yīng)，包括身體疲勞、情感耗竭和認(rèn)知疲憊三方面內(nèi)容[5-6]，從其所包含的內(nèi)容上看，倦怠是一種與焦慮和抑郁不同的情感反應(yīng)[7]。有證據(jù)表明倦怠是冠心病的危險(xiǎn)因素[8]，情感耗竭者未來易發(fā)生心肌梗死[9]，而對(duì)于有冠心病病史者，倦怠也與將來的心臟事件再發(fā)相關(guān)[10-11]。筆者既往曾對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)倦怠程度高的ACS患者在發(fā)病后1個(gè)月的體力指標(biāo)低于倦怠程度低的ACS患者，提示倦怠可能會(huì)導(dǎo)致ACS患者的體力恢復(fù)不良[12]。上述研究是一個(gè)短期的觀察研究，而倦怠是否對(duì)ACS患者的中長(zhǎng)期恢復(fù)有不良影響、是否導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降目前尚不十分清楚，本研究旨對(duì)此進(jìn)行研究，以進(jìn)一步明確倦怠對(duì)ACS患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2015年2月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的ACS患者，其均自愿參加本研究，且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷為ACS，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。(2)有能力或在別人幫助下可以閱讀并理解測(cè)試問卷。(3)精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有明確冠心病病史者，包括典型心絞痛發(fā)作病史、陳舊性心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)手術(shù)史、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史。(2)合并其他嚴(yán)重心血管疾病者，包括急性心包炎、心肌炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞。(3)合并循環(huán)系統(tǒng)以外其他嚴(yán)重疾病者，如嚴(yán)重急/慢性感染、甲狀腺疾病、各種原因所致的休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、肝腎功能指標(biāo)明顯異常、惡性腫瘤、近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷、風(fēng)濕/類風(fēng)濕等自身免疫性疾病。(4)妊娠期和哺乳期婦女。(5)沒有能力或在別人幫助下仍不能閱讀和理解測(cè)試問卷者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般資料和臨床資料，一般資料包括：性別、年齡、文化程度、家庭常住人口數(shù)、家庭平均月盈余、工作狀況等。臨床資料包括：臨床診斷(STEMI、NSTEMI、UA)、既往病史(腦卒中、糖尿病、高血壓、高血脂、痛風(fēng)等)、心臟病家族史、個(gè)人史(吸煙、飲酒情況)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

1.2.2 問卷調(diào)查 ACS患者出院當(dāng)天評(píng)估倦怠程度，將其分為高倦怠組和低倦怠組，在出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月、半年和1年定期隨訪患者，評(píng)定其生活質(zhì)量。

1.2.2.1 倦怠評(píng)估 使用哥本哈根倦怠量表(Copenhagen Burnout Inventory，CBI)一般倦怠子量表評(píng)估患者的倦怠水平。該量表包含6個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明一般倦怠程度越高[13]。CBI中文版已在中國(guó)人群中經(jīng)過驗(yàn)證，證明可應(yīng)用于中國(guó)人群[14]。

1.2.2.2 生活質(zhì)量評(píng)估 采用兩個(gè)量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，一為普適性量表：生活質(zhì)量8條簡(jiǎn)明量表(Short Form-8，SF-8)，二為冠心病患者特異性量表：西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)。

SF-8包括8個(gè)維度：生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，根據(jù)8個(gè)維度的分?jǐn)?shù)計(jì)算生理健康和心理健康得分，得分越高表明健康狀況越好[15]。SF-8中文版在中國(guó)人群、包括冠心病人群中有很好的應(yīng)用[16]。

SAQ由美國(guó)學(xué)者SPERTUS等[17]設(shè)計(jì)、用于評(píng)估冠心病患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的特異性自測(cè)量表，包括5個(gè)維度：軀體受限程度(physical limitation,PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(anginal stability,AS)、心絞痛發(fā)作頻率(anginal frequency,AF)、治療滿意度(treatment satisfaction,TS)、疾病認(rèn)知程度(disease perception,DP)。各維度的分值為100分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量和軀體功能狀態(tài)越好。SAQ中文版的信度、效度在中國(guó)人群中經(jīng)過驗(yàn)證，可適用于中國(guó)人群[18]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 共入選91例患者，其中79例完成4次隨訪，6例完成3次隨訪，6例完成2次隨訪。鑒于目前國(guó)內(nèi)外尚無判斷倦怠程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究以CBI一般倦怠得分的上四分位數(shù)(P75)58分為界，≥58分者歸為高倦怠組，<58分者歸為低倦怠組。其中低倦怠組49例，高倦怠組42例。低倦怠組和高倦怠組性別、年齡、文化程度、家庭常住人口數(shù)、家庭平均月盈余、工作狀況、診斷、腦卒中、糖尿病、高血壓、高血脂、痛風(fēng)發(fā)生率、心臟病家族史所占比例、吸煙、飲酒發(fā)生率、平均動(dòng)脈壓、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTn-I)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

2.2.1 兩組SF-8得分比較 經(jīng)校正性別、年齡、文化程度等混雜因素后，高倦怠組生理健康和心理健康得分均低于低倦怠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2.2 兩組SAQ得分比較 經(jīng)校正性別、年齡、文化程度等混雜因素后，高倦怠組PL、AS、AF、TS、DP得分均低于低倦怠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 低倦怠組和高倦怠組基線資料比較

注：STEMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，UA=不穩(wěn)定型心絞痛，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTn-I=肌鈣蛋白I；a為t值

表2 低倦怠組和高倦怠組SF-8得分比較±s，分)

表3 低倦怠組和高倦怠組SAQ得分比較±s，分)

注：PL=軀體受限程度，AS=心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)，AF=心絞痛發(fā)作頻率，TS=治療滿意度，DP=疾病認(rèn)知程度

3 討論

3.1 倦怠與PL 既往研究對(duì)ACS患者在出院后1個(gè)月進(jìn)行體力測(cè)試，發(fā)現(xiàn)高倦怠患者的客觀體力指標(biāo)低于低倦怠患者[12]。本研究中，PL是評(píng)估患者體力恢復(fù)程度的主觀指標(biāo)。在ACS后的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)校正性別、年齡、文化程度等混雜因素后，高倦怠組患者PL得分均低于低倦怠組，結(jié)合既往研究結(jié)果，進(jìn)一步說明倦怠可導(dǎo)致ACS患者在康復(fù)過程中的體力恢復(fù)不良。

3.2 倦怠與AS和AF ACS患者在出院后如果反復(fù)發(fā)作心絞痛，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，高倦怠組患者AS和AF得分均低于低倦怠組，說明倦怠程度高的ACS患者在恢復(fù)過程中發(fā)作心絞痛的頻率更高，心絞痛的狀態(tài)比較不穩(wěn)定。提示倦怠是ACS患者恢復(fù)期導(dǎo)致心絞痛狀態(tài)不穩(wěn)定、發(fā)作頻率增高的獨(dú)立因素。

疼痛是一種不愉快的主觀感覺，機(jī)體對(duì)疼痛極難產(chǎn)生適應(yīng)[22]。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的疼痛可能會(huì)使機(jī)體誘發(fā)焦慮等負(fù)性情緒[23]。對(duì)冠心病患者而言，胸痛是一種嚴(yán)重的、不愉快的體驗(yàn)，部分患者甚至因?yàn)閯×业男赝炊霈F(xiàn)瀕死感。如果ACS患者在出院后仍被反復(fù)發(fā)作的胸痛困擾，會(huì)使患者喪失對(duì)治療的信心，而且還可能產(chǎn)生其他的不健康的情緒，如恐懼、憤怒、自我評(píng)價(jià)低等，在不良情緒支配下，患者可能會(huì)不愿意與人交流，從而得不到良好的社會(huì)或家庭支持[24]，不利于ACS患者的康復(fù)。

3.3 倦怠與TS和DP KATON等[25]和賀建華等[26]研究顯示，抑郁等負(fù)性情緒會(huì)降低冠心病患者TS，使其治療依從性下降，并提高住院費(fèi)用。本研究顯示，在相似的治療方案下，高倦怠組患者TS和DP得分低于低倦怠組，說明與倦怠程度低的患者相比，倦怠程度高的患者對(duì)治療效果更加趨于不滿意，對(duì)疾病的認(rèn)知程度不佳。提示倦怠是使ACS患者在恢復(fù)過程中TS和DP降低的獨(dú)立因素。

冠心病的治療，包括冠狀動(dòng)脈介入治療和藥物治療等，費(fèi)用均比較昂貴，給患者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)宋現(xiàn)濤等[27]調(diào)查研究顯示，2005—2006年中國(guó)13個(gè)城市630例接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，平均住院費(fèi)用達(dá)到62 462元，說明僅住院期間的費(fèi)用就已經(jīng)使患者及其家庭背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而出院后的后續(xù)治療更是一筆不菲的費(fèi)用。對(duì)于患者來說，由于付出了高額的治療費(fèi)用，可能會(huì)對(duì)治療的期望值過高，希望在巨額花費(fèi)以后心臟癥狀會(huì)完全消失，如果沒有達(dá)到預(yù)期的效果，就會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生懷疑，從而降低對(duì)治療的滿意程度，并影響其對(duì)疾病的正確認(rèn)知。如果患者同時(shí)合并抑郁、倦怠等不良情緒，可能會(huì)使其對(duì)治療的滿意程度進(jìn)一步降低，治療依從性下降，導(dǎo)致心臟癥狀反復(fù)，治療費(fèi)用增加，從而形成惡性循環(huán)。

3.4 SF-8和SAQ聯(lián)合應(yīng)用的評(píng)估價(jià)值 SF-8是評(píng)估生活質(zhì)量的普適性量表，而SAQ則是針對(duì)冠心病患者的特異性量表。本研究結(jié)果顯示，高倦怠組患者SF-8生理健康得分和心理健康得分均低于低倦怠組，與SAQ 5個(gè)維度評(píng)價(jià)的結(jié)果一致，提示SF-8和SAQ均能較好地評(píng)價(jià)ACS患者恢復(fù)過程中生活質(zhì)量情況，兩者聯(lián)合應(yīng)用則可以進(jìn)一步提高評(píng)估的精確性。

綜上所述，倦怠可以降低ACS患者在恢復(fù)過程中的體力活動(dòng)能力，使其更容易發(fā)生心絞痛，對(duì)治療的滿意程度低，進(jìn)而影響對(duì)疾病的認(rèn)知程度，從而降低ACS患者康復(fù)過程中生活質(zhì)量。對(duì)于ACS患者，在后續(xù)治療過程中，除了關(guān)注患者的藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)該關(guān)注患者的精神心理狀況，評(píng)估其倦怠、抑郁程度等，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，達(dá)到“雙心”同治。

作者問答：

為什么重復(fù)測(cè)量資料沒有采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析？

答：由于本研究是為期1年的前瞻性研究，患者可能在一個(gè)或多個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)缺席而導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，如果使用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析，統(tǒng)計(jì)時(shí)需要把含有缺失值的受試對(duì)象完全排除在外，這樣不但是對(duì)數(shù)據(jù)的極大浪費(fèi)，也缺乏客觀性，而混合線性模型和廣義估計(jì)方程處理含缺失值的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)更為合適，故本研究采用廣義估計(jì)方程分析重復(fù)測(cè)量的SF-8和SAQ得分在兩組間有無差異。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

近年來，隨著“雙心”醫(yī)學(xué)的推廣，焦慮、抑郁等常見的精神心理障礙逐漸受到心血管醫(yī)生的重視。倦怠在人群中是一種很常見的負(fù)性情感反應(yīng)，但與焦慮和抑郁相比，其所受到的重視程度卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有關(guān)倦怠與冠心病等重要心血管疾病關(guān)系的研究在國(guó)內(nèi)外還較少。本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于揭示了倦怠對(duì)急性冠脈綜合征的后續(xù)發(fā)展過程有不良影響，為提高急性冠脈綜合征患者的生活質(zhì)量奠定了理論基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：張敏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；喻曉菊、史云科、楊燕飛、劉苓進(jìn)行資料收集；喻曉菊、史云科、楊燕飛進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張敏、劉苓進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；喻曉菊、史云科撰寫論文；郭濤、肖踐明進(jìn)行論文修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Influence of Burnout on the Quality of Life of Patients with Acute Coronary Syndrome

YUXiao-ju1,SHIYun-ke1,ZHANGMin1*,YANGYan-fei2,LIULing1,GUOTao1,XIAOJian-ming1

1.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China2.DepartmentofCardiology,KunmingChildren′sHospital,Kunming650034，China

*Correspondingauthor:ZHANGMin,Chiefphysician;E-mail:minniech2003@21cn.com

Background Previous study have found that burnout can lead to poor physical recovery of patients with acute coronary syndrome (ACS) in the process of rehabilitation,but it is still not clear whether it will cause a decline in the quality of life of patients with ACS in the process of rehabilitation.Objective To observe the influence of burnout on the quality of life of patients with ACS in the process of rehabilitation.Methods The patients with first ACS in the Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 2014 to February 2015 were selected,and their general information and clinical data were collected.On the day of discharge,patients were assigned into high burnout group and low burnout group according to their burnout degree by the General Burnout Subscale of Copenhagen Burnout Inventory.Regular follow-up was carried out on the day of discharge,and 1 month,half a year and a year after discharge.The quality of life of patients was assessed by 8-item short-form generic health-related quality-of-life questionnaire (SF-8) and Seattle Angina Questionnaire (SAQ),and generalized estimation equations were constructed to analyze whether the repeated measured quality of life in the high burnout group and low burnout group were different.Results Ninety-one subjects were enrolled in this study,42 in the high burnout group and 49 in the low burnout group.After adjustment of confounding factors such as gender,age and cultural degree,physical health score and mental health score of high burnout group were lower than those of low burnout group (Z=-3.21,-2.07,P<0.05);the score of physical limited degree (PL),anginal stability (AS),attack frequency angina (AF),treatment satisfaction (TS),and degree of illness perceptions (DP) in high burnout group was lower than those of low burnout group (Z=-5.23,-3.55,-3.76,-4.09,-4.92,P<0.05).Conclusion Burnout will lead to a decline in the quality of life of patients with ACS during rehabilitation.

Coronary artery disease;Acute coronary syndrome;Fatigue;Quality of life

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81360040)；云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)聯(lián)合專項(xiàng)基金(2013FB140)；美國(guó)雅禮協(xié)會(huì)賈氏家庭健康基金(2011CF04)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.019

2016-09-17；

2017-03-06)

1.650032云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

2.650034云南省昆明市兒童醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：張敏，主任醫(yī)師；E-mail：minniech2003@21cn.com