黃飛月，張克標(biāo)，古滿平

·論著·

·急診急救·

鎮(zhèn)靜方案不同控制目標(biāo)在機械通氣患者長途院間轉(zhuǎn)診中的運用研究

黃飛月，張克標(biāo)，古滿平*

目的 探討鎮(zhèn)靜方案不同控制目標(biāo)在機械通氣患者長途院間轉(zhuǎn)診中的運用效果。方法 選取2015年5月—2016年5月需長途轉(zhuǎn)診至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的患者117例，按照轉(zhuǎn)診日期進(jìn)行分組，奇數(shù)日轉(zhuǎn)診者為對照組(60例)，偶數(shù)日轉(zhuǎn)診者為觀察組(57例)?；颊呔邮苡袆?chuàng)機械通氣，轉(zhuǎn)診過程中使用芬太尼和丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜方案，對照組控制目標(biāo)為Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)4分，觀察組控制目標(biāo)為SAS 2分，比較兩組不同時間心率、呼吸、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和不良事件(氣管移位、導(dǎo)管滑脫、墜床、嘔吐、壓力性損傷)的發(fā)生情況。結(jié)果 用藥前及開始轉(zhuǎn)診后0、30、150 min兩組心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開始轉(zhuǎn)診后60、90、120 min觀察組心率較對照組減慢(P<0.05)。用藥前兩組呼吸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開始轉(zhuǎn)診后0、30、60、90、120、150 min觀察組呼吸較對照組減慢(P<0.05)。用藥前及開始轉(zhuǎn)診后0、30、120、150 min兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開始轉(zhuǎn)診后60 min觀察組MAP較對照組升高，開始轉(zhuǎn)診后90 min觀察組MAP較對照組降低(P<0.05)。用藥前及開始轉(zhuǎn)診后0、30、60、90、120、150 min兩組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組氣管移位、導(dǎo)管滑脫、墜床及總不良事件發(fā)生率較對照組降低(P<0.05)；兩組嘔吐和壓力性損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 使用有創(chuàng)機械通氣的患者轉(zhuǎn)診時控制目標(biāo)為SAS 2分的鎮(zhèn)靜方案既保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定，又有效地控制了不良事件的發(fā)生。

呼吸,人工；病人轉(zhuǎn)診；血流動力學(xué)；深度鎮(zhèn)靜

黃飛月，張克標(biāo)，古滿平.鎮(zhèn)靜方案不同控制目標(biāo)在機械通氣患者長途院間轉(zhuǎn)診中的運用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(14)：1765-1768.[www.chinagp.net]

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同行評議：

危重患者院間轉(zhuǎn)診尤其是需要有創(chuàng)機械通氣的患者在轉(zhuǎn)診時如何保證醫(yī)療安全、降低醫(yī)療風(fēng)險是擺在急診科和重癥科醫(yī)生面前的一大難題，很多臨床醫(yī)生還未給予足夠的重視，直至目前，國內(nèi)尚未見有指導(dǎo)意義的文獻(xiàn)發(fā)表。該研究切入這個難點，探討有創(chuàng)機械通氣患者在院間轉(zhuǎn)診途中采取何種鎮(zhèn)靜方法更有利于保證醫(yī)療安全、最大限度減少醫(yī)療風(fēng)險，是一種有益的實踐，對有創(chuàng)機械通氣患者院間轉(zhuǎn)診有參考和指導(dǎo)價值。但本研究也有一定的局限性和設(shè)計缺陷：單中心，非雙盲法，觀察時間點不夠多尤其是后期時間點。

表1 對照組與觀察組患者一般情況比較

Table 1 Comparison of baseline characteristics between control group and observation group

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)體質(zhì)量(kg)APACHEⅡ評分(分)轉(zhuǎn)診耗時(h)使用血管活性藥物〔n(%)〕對照組6032/2853.1±8.966.9±5.117.1±1.93.6±0.235(58.3)觀察組5729/2849.7±9.965.1±4.516.5±1.33.5±0.334(59.6)χ2(t)值0.0711.950a1.957a1.939a1.495a2.000P值0.7900.0530.0530.0550.1380.157

注：APACHEⅡ=急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ；a為t值

2015年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]明確提出雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)院之間的有序轉(zhuǎn)診，長途院間轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量日益增多。長途院間轉(zhuǎn)診危重患者的安全問題備受醫(yī)療單位的關(guān)注，尤其是使用了有創(chuàng)機械通氣的危重患者，難度大、風(fēng)險高、途中的顛簸、狹小的空間等均會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，誘發(fā)各種不良事件，因此為了更為高效和安全地轉(zhuǎn)診這類患者，通常需要給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。然而鎮(zhèn)靜管理不當(dāng)又會出現(xiàn)多種并發(fā)癥[2]。因此本研究旨在探究有創(chuàng)機械通氣患者長途院間轉(zhuǎn)診時最佳的鎮(zhèn)靜方案控制目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年5月需長途轉(zhuǎn)診至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的患者117例，患者轉(zhuǎn)診距離為235～260 km，轉(zhuǎn)診耗時為3.0～4.0 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合轉(zhuǎn)診指征；(2)已行氣管插管且需機械輔助通氣；(3)肢體活動能力正常；(4)未鎮(zhèn)靜時意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合轉(zhuǎn)診指征；(2)原發(fā)或繼發(fā)性意識障礙；(3)妊娠。按照轉(zhuǎn)診日期進(jìn)行分組，奇數(shù)日轉(zhuǎn)診者為對照組(60例)，偶數(shù)日轉(zhuǎn)診者為觀察組(57例)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、轉(zhuǎn)診耗時、使用血管活性藥物比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均接受有創(chuàng)機械通氣，統(tǒng)一使用Drager便攜式呼吸機，呼吸模式和參數(shù)根據(jù)患者病情和轉(zhuǎn)診前血氣分析設(shè)定。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的醫(yī)護(hù)人員均通過培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)。兩組患者轉(zhuǎn)診過程中均使用目前臨床上最常用的芬太尼和丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜方案[3]。兩組轉(zhuǎn)診前首先給予靜脈推注芬太尼1 μg/kg負(fù)荷劑量后，按0.5 μg·kg-1·h-1由靜脈泵持續(xù)靜脈泵入；同時給予丙泊酚靜脈推注0.5 mg/kg負(fù)荷劑量后，按3 mg·kg-1·h-1由靜脈泵持續(xù)靜脈泵入，并按0.2 mg·kg-1·h-1逐漸減量或者加量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)[4-5]。鎮(zhèn)靜效果觀察按照《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦的Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)進(jìn)行評估[6]。觀察組控制目標(biāo)為SAS 2分：對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從命令，有自主運動；對照組控制目標(biāo)為SAS 4分：安靜，容易喚醒，服從命令。根據(jù)SAS隨時調(diào)節(jié)芬太尼和丙泊酚劑量?；颊逽AS達(dá)到相應(yīng)控制目標(biāo)及生命體征相對平穩(wěn)時開始轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診過程中每30 min評估一次，并根據(jù)控制目標(biāo)及時調(diào)整藥物的用量。

1.3 觀察指標(biāo) 整個觀察過程由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的急診醫(yī)生和護(hù)士共同完成，記錄用藥前和開始轉(zhuǎn)診后0、30、60、90、120、150 min時的心率、呼吸、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，在整個轉(zhuǎn)診過程中不良事件：氣管移位、導(dǎo)管滑脫、墜床、嘔吐、壓力性損傷發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間觀察指標(biāo)比較 用藥前及開始轉(zhuǎn)診后0、30、150min兩組心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開始轉(zhuǎn)診后60、90、120min觀察組心率較對照組減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。用藥前兩組呼吸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開始轉(zhuǎn)診后0、30、60、90、120、150min觀察組呼吸較對照組減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。用藥前及開始轉(zhuǎn)診后0、30、120、150min兩組MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開始轉(zhuǎn)診后60min觀察組MAP較對照組升高，開始轉(zhuǎn)診后90min觀察組MAP較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。用藥前及開始轉(zhuǎn)診后0、30、60、90、120、150min兩組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組轉(zhuǎn)診過程中不良事件發(fā)生情況 觀察組氣管移位、導(dǎo)管滑脫、墜床及總不良事件發(fā)生率較對照組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組嘔吐和壓力性損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組轉(zhuǎn)診過程中不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofadverseeventsoccurredinthecontrolandobservationgroupsduringthetransferring

組別例數(shù)氣管移位導(dǎo)管滑脫墜床嘔吐壓力性損傷總計對照組6013(21.7)19(31.7)4(6.6)7(11.7)043(71.7)觀察組574(7.0)9(15.8)012(21.1)2(3.5)27(47.4)χ2值5.0514.0483.9351.8932.1427.181P值0.0250.0440.0470.1690.1430.007

3 討論

危重患者，特別是有創(chuàng)機械通氣的患者在使用救護(hù)車進(jìn)行長途轉(zhuǎn)診時與院內(nèi)相比更具有特殊性，患者不僅受到原發(fā)疾病、人工氣道等一系列醫(yī)源性因素的影響，還受到空間狹小、路況復(fù)雜等一系列客觀因素的影響，患者更容易出現(xiàn)“人機對抗”、躁動、意外拔管等緊急狀況，增加患者的代謝及氧耗，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致心搏呼吸驟停，其不良事件的發(fā)生率達(dá)31.3%[7]。因此在長途轉(zhuǎn)診患者時給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可以使患者更好耐受呼吸機，增加人機協(xié)同性，同時還可以減輕患者的疼痛，消除患者恐懼心理，降低躁動等應(yīng)激意外的發(fā)生[8]。從2006年鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南推出以來已經(jīng)過多次修訂[5-6]，對于機械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)逐漸被大家認(rèn)可，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜已經(jīng)從提高患者舒適度提高到臟器功能保護(hù)的高度[9]?！段Ｖ鼗颊咴簝?nèi)與院際轉(zhuǎn)運指南》對于轉(zhuǎn)診時鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的具體方法及措施未給予詳細(xì)說明[10]，現(xiàn)已有學(xué)者對于長途院間轉(zhuǎn)診時鎮(zhèn)靜方法的初步關(guān)注及探討[11]，但未做出對臨床有實際指導(dǎo)意義的推薦，目前國內(nèi)也缺乏對長途轉(zhuǎn)診患者鎮(zhèn)靜方案的相關(guān)研究。本研究中鎮(zhèn)靜方法及評估方法均按照《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》進(jìn)行，指南推薦最佳鎮(zhèn)靜程度為SAS 2～4分，即維持患者在一個安靜入睡又容易喚醒的水平。而長途轉(zhuǎn)診時醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)護(hù)資源配置與ICU有很大不同，患者也處于較高的應(yīng)激水平中，患者理想的目標(biāo)鎮(zhèn)靜應(yīng)達(dá)到既保證患者轉(zhuǎn)診安全，盡可能降低因鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致的不良事件發(fā)生，又不影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。預(yù)達(dá)到此理想目標(biāo)，長途院間轉(zhuǎn)診時最佳鎮(zhèn)靜方案與《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦可能有所不同，故此研究是必要的。

對于排除病情本身和其他機械性刺激等因素后，因轉(zhuǎn)診事件附加的客觀因素導(dǎo)致患者處于較高應(yīng)激水平，醫(yī)務(wù)人員實際操作中常通過加大鎮(zhèn)靜劑的劑量來應(yīng)對。但此操作因無相對成熟的目標(biāo)方案做指導(dǎo)，加之目前常規(guī)使用的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物對血流動力學(xué)和呼吸力學(xué)有一定的影響，鎮(zhèn)靜深度不容易控制在安全的水平。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜方案為芬太尼聯(lián)合丙泊酚。芬太尼對呼吸有一定的抑制作用，也可引起惡心、嘔吐等不良

表2 兩組不同時間觀察指標(biāo)比較±s)

注：MAP=平均動脈壓，SpO2=血氧飽和度

反應(yīng)；丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)影響主要表現(xiàn)為靜脈擴張、回心血量減少、血壓降低。本研究結(jié)果顯示，開始轉(zhuǎn)診后心率、呼吸、MAP較用藥前有所降低，但是轉(zhuǎn)診過程中比較平穩(wěn)，同時對SpO2沒有造成明顯的影響，也未發(fā)生循環(huán)或呼吸相關(guān)的不良事件。轉(zhuǎn)診過程中，觀察組心率、呼吸要低于對照組，開始轉(zhuǎn)診后60 min觀察組MAP較對照組升高，開始轉(zhuǎn)診后90 min觀察組MAP較對照組降低，但均在參考范圍內(nèi)，同時兩組SpO2未見差異，說明觀察組鎮(zhèn)靜程度的加深并未對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生不良的影響。傳統(tǒng)上認(rèn)為深度鎮(zhèn)靜的不良事件與其對患者血流動力學(xué)影響有關(guān)，并且會增加患者的病死率[12]。但本研究顯示有創(chuàng)機械通氣患者在長途轉(zhuǎn)診時采用控制目標(biāo)為SAS 2分或4分時對患者SpO2影響未見差異，這可能是因為傳統(tǒng)結(jié)論的得出主要是針對ICU患者長期的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，而本研究中研究對象的鎮(zhèn)靜是早期的、即時的。兩組在不良事件發(fā)生率方面有明顯差異：轉(zhuǎn)診過程中觀察組在氣管移位、導(dǎo)管滑脫、墜床等不良事件發(fā)生率較對照組減少。因此，深度鎮(zhèn)靜方案在長途轉(zhuǎn)診的危重患者中對SpO2的影響不明顯，但對降低轉(zhuǎn)診相關(guān)的不良事件有益。

綜上所述，對于使用有創(chuàng)機械通氣的長途轉(zhuǎn)診患者采用控制目標(biāo)SAS 2分的深度鎮(zhèn)靜較SAS 4分的淺度鎮(zhèn)靜是安全有效的，這與《2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》推薦方案有一定的差別。

作者貢獻(xiàn)：黃飛月進(jìn)行試驗的設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；黃飛月、張克標(biāo)進(jìn)行試驗的評估、資料的收集；古滿平進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Different Target Sedation Scores for Mechanical Ventilation Patients in Long-distance Inter-hospital Transport

HUANGFei-yue,ZHANGKe-biao,GUMan-ping*

DepartmentofEmergencyMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

*Correspondingauthor：GUMan-ping,Co-chiefsuperintendentnurse；E-mail:liybuaa@163.com

Objective To investigate the effect of different target sedation scores on mechanical ventilation patients in long-distance inter-hospital transport.Methods The participants enrolled in this study were 117 invasive mechanical ventilation patients who needed to be transferred to the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from far away from May 2015 to May 2016.In accordance with the parity of the transfer date,they were divided into the control group(60 transferred on odd days),and the observation group(57 transferred on even days).During the transport,both groups received intravenous infusion of fentanyl and propofol for conscious sedation.The controlled target of sedation score assessed by Riker Sedation-Agitation Scale(SAS) was 4 points for the control group,and 2 points for the observation group.The heart rate(HR),respiratory rate(RR),mean arterial pressure(MAP),peripheral oxygen saturation(SpO2) measured at different time points and incidence of adverse events(airway shift,catheter slippage,falling off the bed,vomiting,stress injury) during the transport were compared between the groups.Results The HR measured before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,and 150 min after the starting of transferring did not differ significantly between the groups(P>0.05);while the HR measured at 60,90,and 120 min after the starting of transferring in the observation group was decreased than that in the control group,respectively(P<0.05).Two groups had no obvious difference in the RR measured before the administration of propofol and fentanyl(P>0.05),but it was found that the RR was decreased in the observation group measured at the time of starting transferring,30,60,90,120,and 150 min after the starting of transferring(P<0.05).There were no substantial differences in the MAP levels measured before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,and 120 and 150 min after the starting of transferring between the groups(P>0.05);however,compared with the control group,the MAP levels were higher in the observation group at the time of 60 min after the starting of transferring(P<0.05),and they were lower in the observation group at the time of 90 min after the starting of transferring(P<0.05).During the whole observation period(before the administration of propofol and fentanyl,at the time of starting transferring,30,60,90,120,and 150 min after the starting of transferring),the SpO2levels between the two groups displayed no significant differences(P>0.05).The observation group had lower incidences of airway shift,catheter slippage,falling off the bed and less overall adverse events than the control group(P<0.05),while there were no significant differences between the two groups in the incidences of vomiting and stress injury(P>0.05).Conclusion For transferring invasive mechanical ventilation patients,using the sedative regimen with 2 points assessed by SAS as the controlled target not only ensure the hemodynamic stability,but also effectively control the occurrence of adverse events.

Respiration,artificial；Patient transfer；Hemodynamics;Deep sedation

重慶市衛(wèi)計委課題資助項目(2015MSXM003)；重醫(yī)一院護(hù)理科研基金(HLJJ2016-19)

R 605.973

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.022

2016-08-24；

2017-02-24)

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

*通信作者：古滿平，副主任護(hù)師；E-mail:liybuaa@163.com