劉瑤　葉東花　鄭益嬌

[摘要] 目的 調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）患者非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）的影響因素，并對(duì)相關(guān)防范措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 方法 選取我院于2014年2月～2016年8月收治的ICU氣管插管患者792例，按治療時(shí)間和預(yù)防措施的不同，分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組394例于2014年2月～2015年7月行常規(guī)護(hù)理防范措施，觀察組398例于2015年8月～2016年8月給予優(yōu)化護(hù)理干預(yù)?？偨Y(jié)ICU患者非計(jì)劃性拔管的影響因素，并比較兩組非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。 結(jié)果 792例氣管插管患者中發(fā)生UEX的有28例，其影響因素主要有導(dǎo)管固定不牢（7例）、肢體約束不當(dāng)（4例）、護(hù)士操作不當(dāng)（2例）和患者因意識(shí)狀態(tài)異?；蚴孢m度改變自行拔管（15例）；另外，夜晚和不使用鎮(zhèn)靜劑的UEX發(fā)生率（71.43%，64.29%）比白天、使用鎮(zhèn)靜劑的發(fā)生率（28.57%，35.71%）更高（P<0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)管固定不牢、肢體約束不當(dāng)、護(hù)士操作不當(dāng)、患者自行拔管、夜間行氣管插管、未使用鎮(zhèn)靜劑為UEX發(fā)生的影響因素。兩組非計(jì)劃性拔管率比較，觀察組（1.76%）明顯低于對(duì)照組（5.33%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 引起ICU患者非計(jì)劃性拔管的因素主要有導(dǎo)管固定不牢、肢體約束不當(dāng)、患者自行拔管等，同時(shí)夜間、不使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，UEX的發(fā)生率更高。對(duì)于以上原因，為降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，規(guī)范護(hù)理操作，促使患者早日康復(fù)，采取有針對(duì)性的護(hù)理防范措施相比常規(guī)防范措施更加安全有效。

[關(guān)鍵詞] ICU；UEX；影響因素；預(yù)防措施

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）11-0149-04

Investigation on the influencing factors of unplanned extubation of tracheal intubation in ICU patients and evaluation on the effect of preventive measures

LIU Yao1 YE Donghua1 ZHENG Yijiao2

1.ICU， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Nursing Department， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of unplanned extubation （UEX） in intensive care unit （ICU） patients and evaluate the effect of corresponding preventive measures. Methods A total of 792 patients with ICU tracheal intubation who were enrolled in our hospital from February 2014 to August 2016 were selected. According to the treatment time and preventive measures， the patients were divided into the observation group and the control group. 394 patients in the control group from February 2014 to July 2015 were given routine nursing preventive measures， and 398 patients in the observation group were given optimal nursing interventions from August 2015 to August 2016. The influencing factors of unplanned extubation in ICU patients were summarized， and the incidence rate of unplanned extubation in both groups were compared. Results Of the 792 patients with tracheal intubation， 28 patients had UEX. The main factors were ustable catheter fixation （7 cases）， improper limb restriction （4 cases）， improper operation of nurses （2 cases） and patients' self-extubation（15 cases） due to abnormal state of consciousness or change of comfort； in addition， the incidence rate of UEX at night and without sedatives（71.43%， 64.29%） was higher than that during daytime and with sedatives （28.57%， 35.71%） （P<0.05）. According to the Logistic regression analysis： ustable catheter fixation， improper limb restriction， improper operation of nurses， patients' self-extubation， tracheal intubation during night time， lack of sedatives were influencing factors for UEX. The unplanned extubation rate of the two groups was compared， and the observation group （1.76%） was significantly lower than that in the control group （5.33%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The factors that cause unplanned extubation in ICU patients are ustable catheter fixation， improper limb restriction， improper operation of nurses， patients' self-extubation， etc. At the same time， the incidence of UEX is higher when the intubation is performed during night time and without sedatives. For the above reasons， in order to reduce the incidence rate of unplanned extubation， standardize the nursing operation， and promote early recovery of patients， targeted preventive nursing measures are safer and more effective compared to routine preventive measures.

[Key words] ICU； UEX； Influencing factors； Preventive measures

非計(jì)劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX）也稱意外拔管，是一種常見的ICU問題，指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者擅自拔出插管或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致插管意外脫落的情況[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)UEX可導(dǎo)致患者氣道損傷，機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等發(fā)生紊亂；嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者窒息、感染、延長住院天數(shù)、加重病情，甚者還會(huì)危及患者生命，從而引起醫(yī)患糾紛[3]。我院通過對(duì)2014年2月～2016年8月期間收治的792例ICU氣管插管患者進(jìn)行非計(jì)劃性拔管影響因素調(diào)查分析，取得了一定發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年2月～2016年8月接診的ICU氣管插管患者792例作為研究對(duì)象，按預(yù)防措施及治療時(shí)間的不同分為觀察組（優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，2015年8月～2016年8月）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理，2014年2月～2015年7月），對(duì)照組394例，其中男242例，女152例，年齡27～63歲，平均（47.23±3.22）歲；疾病類型：多發(fā)傷56例，多臟器功能衰竭58例，惡性腫瘤23例，重型腦外傷79例，感染性休克84例，重癥肺炎94例；插管時(shí)間5～31 d。觀察組398例，其中男268例，女130例，年齡26～65歲，平均（49.33±3.18）歲；疾病類型：多發(fā)傷48例，多臟器功能衰竭87例，惡性腫瘤27例，重型腦外傷95例，感染性休克44例，重癥肺炎97例；插管時(shí)間3～28 d。兩組患者性別、年齡、疾病類型、插管時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 對(duì)792例患者在氣管插管治療和護(hù)理預(yù)防過程中的資料進(jìn)行匯總分析，內(nèi)容包括患者的個(gè)人信息、插管部位、意外拔管原因和人次、鎮(zhèn)靜劑使用情況等，總結(jié)并記錄UEX的影響因素。

1.2.2 防范措施 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)防范措施進(jìn)行護(hù)理，包括維持病室衛(wèi)生，保證合適的溫度、濕度，患者處于舒適體位，患者每日進(jìn)行口腔護(hù)理，適時(shí)吸痰，防止痰液堵塞導(dǎo)管，并保持口腔濕潤，保持呼吸管道通暢。觀察組給予優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，具體操作如下：①改善患者舒適度，每日評(píng)估患者插管的耐受程度和患者的精神意識(shí)，了解患者的拔管意向；對(duì)于長時(shí)間經(jīng)口氣管插管患者，可改用對(duì)咽喉刺激小且不影響攝食的經(jīng)鼻插管或者行氣管切開術(shù)，以減少因不適而導(dǎo)致REX的發(fā)生。②妥善固定插管，正確放置好牙墊，并使用膠布將氣管導(dǎo)管與牙墊一齊固定于面頰和下頜角處。同時(shí)，每班至少進(jìn)行3次評(píng)估、記錄插管深度和固定情況，并對(duì)膠布及系帶進(jìn)行定期更換，有污染者隨時(shí)更換。對(duì)氣管插管患者，應(yīng)根據(jù)患者頭顱大小先采用長度適宜的膠布固定，再用系帶行輔助固定。系帶松緊度控制在一指空隙的范圍內(nèi)。研究顯示，上述方法可致UEX發(fā)生率降低4.5%。③對(duì)患者病情進(jìn)行充分評(píng)估，按醫(yī)囑實(shí)施有效約束，約束前應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行深入溝通，取得其諒解同意并簽署約束知情同意書。通常情況下，被約束患者的雙手距離導(dǎo)管應(yīng)至少50 cm。④規(guī)范護(hù)理操作：嚴(yán)格按照氣管插管口腔護(hù)理操作步驟和人工氣道護(hù)理防范措施進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)格交接班制度并于具體工作中互相監(jiān)督。膠布系帶更換時(shí)應(yīng)由兩人協(xié)助，根據(jù)記錄的外露刻度和插管深度等數(shù)據(jù)進(jìn)行插管操作，避免插入不當(dāng)引起插管脫落；在特殊檢查需變換患者體位時(shí)，為防止UEX的出現(xiàn)，應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管固定，翻身時(shí)要預(yù)留足夠長度的呼吸機(jī)管道，防止管道牽拉拔出。另外，對(duì)低年資護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)、護(hù)理技巧和效果評(píng)估等方面的培訓(xùn)，包括對(duì)機(jī)械通氣的相關(guān)知識(shí)、管道的認(rèn)識(shí)、插管技巧、人工氣道管理、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等方面。⑤遵照醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，如：右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼注射液等，緩解患者由插管帶來的不適和驚懼、抑郁等負(fù)面情緒。⑥每班至少進(jìn)行3次評(píng)估、記錄氣管插管的氣囊壓力。⑦加強(qiáng)心理防護(hù) 對(duì)于意識(shí)清醒、喪失信心的患者，有必要對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，詳細(xì)告知置管目的和UEX的危害；對(duì)于部分存在語言障礙的患者，可通過手勢(shì)、圖片等非語言方式進(jìn)行溝通，詢問患者冷熱、呼吸、大小便等身體狀況，也可配合采用音樂療法，幫助患者放松、克服焦慮、恐懼等不良情緒，積極面對(duì)疾病，降低患者擅自拔管的發(fā)生率，提高治療依從性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入SPSS14.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成分析檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者UEX的影響因素分析

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，792例ICU氣管插管患者中，發(fā)生非計(jì)劃拔管的例數(shù)為28例（3.54%）；導(dǎo)管固定不牢、肢體約束不當(dāng)、患者意識(shí)狀態(tài)異常為UEX發(fā)生的三大主因，占總例數(shù)的25.00%、14.29%和39.29%；且相比于白天和使用鎮(zhèn)靜劑，夜晚、不使用鎮(zhèn)靜劑的UEX發(fā)生率更高（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 UEX影響因素相關(guān)分析

經(jīng)Logistic回歸分析[以UEX發(fā)生作為因變量，其他影響因素作為自變量，從而建立Logistic回歸模型分析（α入=0.05，α出=0.10，方法為向后LR）]發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)管固定不牢、肢體約束不當(dāng)、護(hù)士操作不當(dāng)、患者自行拔管、夜間行氣管插管、未使用鎮(zhèn)靜劑為UEX發(fā)生的影響因素.

2.3護(hù)理防范后的UEX發(fā)生率比較

792例ICU氣管插管患者有28例發(fā)生UEX，其中觀察組7例，對(duì)照組21例，均為氣管插管。觀察組的UEX發(fā)生率（1.76%，7/398）明顯低于對(duì)照組（5.33%，21/394），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.4041，P=0.0065）。

3 討論

作為重癥患者最重要的搶救手段和應(yīng)用最廣泛的ICU診療術(shù)之一，氣管插管為輔助給氧、疏通氣道等操作提供了便捷而有效的醫(yī)療條件[4]。但有資料[5]顯示，ICU患者具有較高的UEX發(fā)生率，其中氣管插管UEX通常發(fā)生在插管后的48 h內(nèi)。

本研究中，792例氣管插管患者中發(fā)生UEX的有28例（3.54%），發(fā)生原因以患者意識(shí)狀態(tài)異常導(dǎo)致自行拔管（39.29%）為最高，其次按發(fā)生率由高到低依次為導(dǎo)管固定不牢（25.00%）、肢體約束不當(dāng)（14.29%）、患者舒適度改變（14.29%）和護(hù)士操作不當(dāng)（7.14%），另外，白天、使用鎮(zhèn)靜劑的UEX發(fā)生率（28.57%，35.71%）明顯低于夜晚、未使用鎮(zhèn)靜劑和的發(fā)生率（71.43%，64.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。自2015年8月使用優(yōu)化護(hù)理防護(hù)措施后，觀察組UEX的發(fā)生率為1.76%，明顯低于對(duì)照組的5.33%（P<0.05）。說明優(yōu)化護(hù)理防護(hù)措施較常規(guī)護(hù)理更有助于減少UEX的發(fā)生率，從而避免出現(xiàn)由UEX造成的嚴(yán)重后果，提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)于UEX的引發(fā)因素，具體闡述如下：①患者自行拔管：作為UEX的主要影響因素之一，患者處于淺昏迷狀態(tài)或存在意識(shí)障礙時(shí)，肢體行動(dòng)失去大腦的自主控制，較易引發(fā)無意識(shí)拔管；類似情況又如血管性癡呆患者，較因由藥物出現(xiàn)躁動(dòng)不安、中樞興奮等癥狀，從而導(dǎo)致拔管行為[6]。另外，當(dāng)患者舒適度降低，如口腔連續(xù)性擴(kuò)張導(dǎo)致口干、分泌痰液或因?yàn)閷?dǎo)管異物堵塞出現(xiàn)發(fā)嘔、惡心等癥狀時(shí)，會(huì)有意無意地觸碰導(dǎo)管而發(fā)生UEX[7]。②導(dǎo)管固定不牢：臨床上較常采用的膠帶固定會(huì)因?yàn)榛颊叩目诒欠置谖锖秃挂撼霈F(xiàn)黏性下降的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致導(dǎo)管脫落[8]；此外，患者擺動(dòng)頭部或口腔咬合時(shí)，也可能出現(xiàn)膠帶松脫[9]。③護(hù)士操作不當(dāng)作為護(hù)理人員的主觀致UEX因素，主要包括缺乏防拔管意識(shí)、氣囊護(hù)理不當(dāng)和吸痰操作不當(dāng)?shù)?。在護(hù)理的實(shí)際工作中，進(jìn)行患者口腔處理、搬動(dòng)或翻身時(shí)，要重視導(dǎo)管是否被妥善安置，防止?fàn)恳^度導(dǎo)致意外松脫[10]。加強(qiáng)對(duì)低資歷護(hù)士的相關(guān)知識(shí)、技能和效果評(píng)價(jià)培訓(xùn)，以提高其工作責(zé)任心及安全意識(shí)[11]。④肢體約束不當(dāng)：當(dāng)約束部位不當(dāng)或過松時(shí)，患者進(jìn)行挪動(dòng)身體、曲頸等動(dòng)作即可能導(dǎo)致導(dǎo)管松脫[12]。⑤夜間：夜間為非計(jì)劃性拔管發(fā)生的高危時(shí)段，相關(guān)資料顯示[13-15]：有70%的非計(jì)劃性拔管發(fā)生在夜間，尤其是凌晨4：00～5：30這段時(shí)間。由于患者的心率、神經(jīng)興奮度、血氧飽和度和呼吸頻率等均會(huì)在夜間有所降低，患者會(huì)出現(xiàn)幻覺、焦躁等癥狀，從而導(dǎo)致無意識(shí)的UEX；上述情況在加大護(hù)士夜間工作量的同時(shí)，由于值班護(hù)士少，無法對(duì)患者進(jìn)行高頻率視察，從而使得夜間UEX發(fā)生率遠(yuǎn)大于白天[16]。⑥未使用鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜藥物可緩解患者由于氣管插管導(dǎo)致的不適和抑郁、煩躁等負(fù)面情緒，能有效降低UEX發(fā)生率。針對(duì)以上情況，防范措施如下：①嚴(yán)格交接班制度并增加夜間值班人數(shù)，夜間安排高年資護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長，對(duì)低年資護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)，將存在UEX傾向的ICU患者作為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。②合理約束患者。研究顯示[17]，約束手套聯(lián)合約束帶可有效防止UEX，固定約束帶時(shí)，應(yīng)于內(nèi)側(cè)附著軟墊，松緊以能伸進(jìn)2指左右為佳。對(duì)于部分術(shù)后患者，若出現(xiàn)持續(xù)躁動(dòng)不安、耐受性降低、易怒等情況，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，以降低患者的不適感；進(jìn)行鎮(zhèn)靜劑用藥之前，應(yīng)詳細(xì)了解機(jī)體的耐受情況，調(diào)整劑量，以達(dá)到最佳效果[18]。③對(duì)于氣囊漏氣的情況，用氣囊壓力表調(diào)整好氣囊壓力，30 min后觀察壓力是否下降；行通氣治療期間，觀察呼吸機(jī)參數(shù)值，是否存在漏氣的現(xiàn)象；氣囊內(nèi)壓力一旦<15 cmH2O，應(yīng)立即對(duì)其補(bǔ)氣[19]。④對(duì)意識(shí)清醒的患者進(jìn)行必要的健康宣教，對(duì)其詳細(xì)講解插管的作用及UEX可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。對(duì)于插管患者出現(xiàn)暫時(shí)失語的情況，可讓其用點(diǎn)頭或搖頭的方式回應(yīng)，并對(duì)其講解非語言溝通的方法[20]。

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（收稿日期：2016-12-23）