秦帥++梁法禹+++梁智星+申宇

[摘要] 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）為心臟外科疾病中較為兇險(xiǎn)的疾病之一，如不能得到及時(shí)有效的治療，其病死率或致殘率較高。由于其多僅以持續(xù)高熱為首發(fā)癥狀，極易被臨床首診醫(yī)師所忽略而造成誤診。本文旨在通過對本科室收治的1例誤診為骨結(jié)核的IE患者進(jìn)行回顧性分析，以提高對本病的認(rèn)識及警惕，減少誤診。

[關(guān)鍵詞] 感染性心內(nèi)膜炎；骨結(jié)核；發(fā)熱；誤診

[中圖分類號] R542.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）35-0136-03

Infective endocarditis misdiagnosed as bone tuberculosis： A case report

QIN Shuai1 LIANG Fayu2 LIANG Zhixing2 SHEN Yu2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2. Shanxi Medical University First Hospital， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Infective endocarditis（IE） is one of the most dangerous diseases in cardiac surgery. If it cannot get timely and effective treatment， its mortality or morbidity is high. Because of its more than only the continued high fever as the first symptom， easily overlooked by the first clinic clinicians caused by misdiagnosis. This article aims to improve understanding and vigilance of the disease and reduce misdiagnosis by conducting retrospective analysis to the case that a IE patient is misdiagnosed as bone tuberculosis admitted by our department.

[Key words] Infective endocarditis； Bone tuberculosis； Fever； Misdiagnosis

感染性心內(nèi)膜炎是心臟外科疾病中較為危重的疾病之一，近年來，隨著各種有創(chuàng)心血管內(nèi)介入診療技術(shù)在臨床中的增加和臨床中抗生素的濫用，該病的發(fā)病率有所增加，并因其臨床癥狀多不典型，容易造成誤診或漏診。本文介紹我院收治的1例在外院誤診為“骨結(jié)核”的感染性心內(nèi)膜炎病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床初診醫(yī)師在診療過程中對本病的警惕性。

1 臨床資料

患者，男，50歲，主訴：間斷發(fā)熱伴體力活動能力下降2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)心臟雜音10余日于2012年8月27日入院。患者于2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，以午后及夜間發(fā)熱多見，體溫多在38.0℃～38.5℃，最高體溫38.9℃，伴有寒顫、肌肉酸痛，癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)后可自行緩解，其間自覺體力活動能力較前下降，重體力活動時(shí)即出現(xiàn)心慌、氣短癥狀，休息后癥狀可緩解，外院診斷為“骨結(jié)核”，口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（劑量不詳），癥狀無明顯改善。后就診于我院門診，行超聲心動圖提示：主動脈瓣二瓣畸形可能，主動脈瓣輕度狹窄伴重度關(guān)閉不全，左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全。遂以“心臟瓣膜病，主動脈瓣畸形”收入我院心外科。既往史：患者2002年因右側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核行滑膜切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用抗結(jié)核藥物治療2年；否認(rèn)糖尿病、心臟疾病及腦血管疾病病史；否認(rèn)血液透析史、靜脈注射吸毒史；否認(rèn)瘧疾、肝炎等傳染病病史；無輸血史；無食物、藥物過敏史。入院查體：體溫37.3℃，脈搏94次/min，呼吸19次/min，血壓127/79 mmHg。眼瞼結(jié)膜無蒼白，無咽喉及扁桃體紅腫，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心率94次/min，心律齊整，可于胸骨右緣第Ⅱ～Ⅲ肋間聞及舒張期3級雜音，心前區(qū)未觸及震顫；腹部查體未見異常。入院后化驗(yàn)及輔助檢查：白細(xì)胞4.2×109/L，紅細(xì)胞3.91×1012/L，血紅蛋白105.0 g/L；血肌酐54.4 μmol/L，紅細(xì)胞沉降率25 mm/第1小時(shí)末，C-反應(yīng)蛋白18.8 mg/L，PPD實(shí)驗(yàn)（-），ASO（-）；其余各項(xiàng)化驗(yàn)均正常。入院后患者仍有間斷發(fā)熱癥狀，最高體溫38.8℃，于9月2日查房時(shí)追問病史：自2012年5月中旬曾有右上牙齒松動、疼痛、張口困難，自行口服甲硝唑治療，其間出現(xiàn)寒顫、高熱癥狀。結(jié)合患者病史，不排除感染性心內(nèi)膜炎可能。行血培養(yǎng)+藥敏檢查3次（首次與末次時(shí)間間隔>1 h），均覆蓋需氧及厭氧菌普，3次均提示托爾豪特鏈球菌（+）。復(fù)查超聲心動圖提示：主動脈瓣根部及升主動脈擴(kuò)張，主動脈瓣輕度狹窄伴重度關(guān)閉不全，主動脈瓣及左室心內(nèi)膜面欠光滑，可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（考慮為細(xì)菌性贅生物形成）。診斷為感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）。根據(jù)血培養(yǎng)+藥敏檢查提示，選用左氧氟沙星治療1周后體溫控制平穩(wěn)，未再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，繼續(xù)抗生素治療4周后，在全麻及體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術(shù)，術(shù)中見升主動脈均勻性擴(kuò)張，最寬處外徑4.2 cm，主動脈瓣四瓣畸形，瓣葉菲薄、質(zhì)脆、瓣環(huán)擴(kuò)大、中-重度關(guān)閉不全，其中1瓣葉游離緣可見細(xì)小顆粒狀贅生物，左心室擴(kuò)張、室壁肥厚，主動脈瓣下左室后壁見2處心內(nèi)膜破壞，表面粗糙。切除病變瓣膜，以碘酒紗布擦拭左室內(nèi)壁，以25#機(jī)械瓣膜置換主動脈瓣。術(shù)后繼續(xù)使用左氧氟沙星3周，患者痊愈出院。隨訪3年余，無復(fù)發(fā)，心功能Ⅰ級。

2 討論

2.1 疾病概述

感染性心內(nèi)膜炎是指由細(xì)菌、真菌及其他致病微生物感染入血，累及心臟，導(dǎo)致心臟內(nèi)膜和（或）瓣膜損傷的一類心臟感染性炎癥疾病。其高危致病因素包括：先天性心臟畸形、肥厚型梗阻性心肌病、各類心臟瓣膜疾病及風(fēng)濕免疫性疾病需長期服用糖皮質(zhì)激素治療者，以及可能造成細(xì)菌入血的外科操作、靜脈藥物成癮者[1-3]等。感染性心內(nèi)膜炎最常見的受累部位為心臟瓣膜，其余還可見于間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的病原菌，近年來有報(bào)道指出仍以草綠色鏈球菌最為多見，也有學(xué)者認(rèn)為草綠色鏈球菌比例在逐年下降，而其他病原菌在逐年上升，特別是金黃色葡萄球菌[4-6]。關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的分類，2009年的新版指南提出新的分類方法：①左側(cè)自體瓣膜IE；②左側(cè)人工瓣膜IE；③右側(cè)IE；④器械相關(guān)的IE（包括起搏器或除顫器相關(guān)IE）[1]，這樣的分類方法對治療方案的選擇具有非常重要的指導(dǎo)意義。

感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)包括：發(fā)熱、心臟雜音、動脈栓塞、脾大、貧血及皮膚、黏膜的瘀點(diǎn)、瘀斑和Roth斑、Janeway損傷等。2009年新版指南中仍繼續(xù)沿用Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌，或與IE一致的微生物持續(xù)性血培養(yǎng)陽性（持續(xù)性陽性定義為相隔>12 h的≥2次血培養(yǎng)陽性；或首次與末次血培養(yǎng)相隔時(shí)間>1 h的三次血培養(yǎng)全部陽性或4次全部陽性）；（2）單次血培養(yǎng)陽性提示為貝氏柯克斯體或I相IgG滴度>1∶800；（3）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物、心臟膿腫、新發(fā)現(xiàn)的人工瓣膜損傷；（4）新發(fā)的瓣膜反流。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）易患因素、基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥物成癮；（2）體溫>38℃；（3）血管損傷征象：大動脈栓塞，霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血等；（4）免疫異常征象：Osler結(jié)節(jié)、Roth出血點(diǎn)、腎小球腎炎及類風(fēng)濕因子；（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)要求，或與感染性心內(nèi)膜炎一致的細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)。確定診斷：2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)+3條次要標(biāo)準(zhǔn)或5條次要標(biāo)準(zhǔn)。可能診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)+1條次要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)。感染性心內(nèi)膜炎治療包括藥物治療及外科治療。藥物治療的關(guān)鍵在于殺菌，抗生素的引用原則為：早期應(yīng)用、選用殺菌藥物、大劑量和長療程、靜脈用藥為主[8]。并應(yīng)在留取血培養(yǎng)標(biāo)本后即開始給予廣譜抗生素治療，待獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后調(diào)整用藥[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，外科手術(shù)治療是控制感染及影響術(shù)后存活的關(guān)鍵，可明顯減少感染性心內(nèi)膜炎的死亡率，并且優(yōu)于內(nèi)科保守治療[10]。而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在臨床工作中人用爭議，有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以切除感染物、引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免心衰惡化和不可逆的心臟結(jié)構(gòu)破壞，預(yù)防血栓事件[11-14]。也有一項(xiàng)研究顯示早期手術(shù)可改善伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎患者的生存率，但復(fù)發(fā)和人工瓣膜功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期增加[15]。

2.2 誤診分析

本例為中年男性，既往曾有髖關(guān)節(jié)結(jié)核病史，加之許多醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生可能對感染性心內(nèi)膜炎缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)臨床中的全面查體在實(shí)際工作中很少真正做到全面，所以導(dǎo)致遺漏心臟體征，誤診為“骨結(jié)核”。本例患者于我院門診行超聲心動圖檢查是并未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物，可能因超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、對感染性心內(nèi)膜炎認(rèn)識以及超聲檢查本身存在一定誤差的影響，造成未能發(fā)現(xiàn)心內(nèi)贅生物，故對存在發(fā)熱原因不明伴有心臟雜音的患者行超聲心動圖檢查時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)，并多次復(fù)查，必要時(shí)需行經(jīng)食道超聲心動圖，以便能夠準(zhǔn)確找出感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷證據(jù)。本病例診治經(jīng)驗(yàn)提示臨床醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)對感染性心內(nèi)膜炎的認(rèn)識，遇到無明顯誘因、難以控制的發(fā)熱是應(yīng)做到全面分析、認(rèn)真檢查，以便及早確診。

綜上所述，感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)多不典型，尤其僅以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn)的患者，極易造成誤診或漏診。所以在臨床工作中，對于不明原因的單純發(fā)熱患者，詢問病史應(yīng)詳細(xì)，體格檢查應(yīng)做到真正的全面、仔細(xì)，避免忽略任何細(xì)節(jié)。同時(shí)，在病因不明時(shí)，診斷思路不能局限化，對所有可能的病因均應(yīng)仔細(xì)分析、認(rèn)真排查。此外，各科室醫(yī)生需認(rèn)真學(xué)習(xí)與本科室疾病相鑒別的各類疾病，避免因知識匱乏而造成誤診或漏診。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Habib G，Hoen B，Tornos P，et al. Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis （new version 2009）：The Task Force on the Prevention，Diagnosis，and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology（ESC）. Endorsed by the European[J]. European Heart Journal，2009，30（19）：2369-2413.

[2] Gould FK，Denning DW，Elliott TS，et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults： A report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy[J]. J Antimicrob Chemother，2012，67（2）：269-289.

[3] 孫筱璐，張健，王國干，等. 真菌性感染性心內(nèi)膜炎22例臨床特征分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（8）：569-573.

[4] 楊劍. 感染性心內(nèi)膜炎病原菌種類分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4603-4604.

[5] 謝紅梅，胡必杰，周春妹，等. 218例感染性心內(nèi)膜炎臨床和病原學(xué)特征及預(yù)后分析[J]. 中華內(nèi)科雜志，2014， 53（5）：363-367.

[6] 孫筱璐，張健. 比較血培養(yǎng)陰性和血培養(yǎng)陽性感染性心內(nèi)膜炎臨床特點(diǎn)和預(yù)后研究[J]. 中國循環(huán)雜志，2013，（1）：136.

[7] 熊長明. 規(guī)范抗菌治療療效欠佳者考慮早期手術(shù)治療——2009年歐洲心臟病學(xué)會感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療指南解讀[J]. 中國循環(huán)雜志，2012，27（s1）：93-96.

[8] 彭曉紅. 感染性心內(nèi)膜炎患者的藥物治療[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，（7）：300.

[9] 王鶴，王紅. 感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防與治療進(jìn)展[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（17）：1426-1427.

[10] 朱西安，吳觀生，龔啟華，等. 感染性心內(nèi)膜炎的外科治療[J]. 中國循環(huán)雜志，2014，11（s1）：106-107.

[11] 徐榮建，苗齊，劉興榮，等. 活動期感染性心內(nèi)膜炎病原菌構(gòu)成、藥敏分析及早期外科治療62例[J]. 中華胸心血管外科雜志，2015，31（5）：278-281.

[12] 賈立群，付強(qiáng)，楊帥，等. 早期手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎的可行性探討[J]. 中華胸心血管外科雜志，2012，28（8）：464-466.

[13] 照日格吐. 早期手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎的初探[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（5）：574-575.

[14] Funakoshi S，Kaji S，Yamamuro A，et al. Impact of early surgery in the active phase on long-term outcomes in left-sided native valve infective endocarditis[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2011，142（4）：836-842.

[15] Thuny F，Beurtheret S，Mancini J，et al. The timing of surgery influences mortality and morbidity in adults with severe complicated infective endocarditis：A propensity analysis[J]. European Heart Journal，2011，32（16）：2027-2033.

（收稿日期：2016-10-08）