張佳群　唐文昌　曾憲榮　李信安

[摘要]目的對(duì)比不同麻醉方法在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)的應(yīng)用效果。方法選取2015年4月～2016年4月在我院接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)的患者82例為觀察對(duì)象。根據(jù)麻醉方法分為觀察組及對(duì)照組各41例。其中對(duì)照組患者給予全身麻醉，觀察組患者給予全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉。分別比較兩組麻醉效果，患者在截石位、術(shù)中1h以術(shù)畢后的MAP、SpO₂、HR水平，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，VAS評(píng)分。結(jié)果兩組麻醉效果對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；不同時(shí)間段兩組患者的MAP、SpO₂、HR水平對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同時(shí)間段兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比不明顯。觀察組在截石位、術(shù)中1h、術(shù)畢時(shí)的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)患者行全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉均可取得較好的效果，能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；麻醉；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-119-04

腎結(jié)石目前主要的治療方式是經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。該治療術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、麻醉無(wú)需太深的優(yōu)勢(shì)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于該手術(shù)的涉及范圍相對(duì)較廣，導(dǎo)致了與之相應(yīng)的麻醉所牽涉的神經(jīng)范圍較廣，其中主要包括骶神經(jīng)、迷走神經(jīng)、腰神經(jīng)以及胸神經(jīng)等，這也要求了神經(jīng)阻滯要達(dá)到廣而不深的目標(biāo)。本文通過(guò)對(duì)比不同麻醉方法在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)的應(yīng)用效果，為尋找一種有效的麻醉方式應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年4月在我院接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)的患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、冠心病以及高血壓等相關(guān)疾?。唬?）AsA分級(jí)均為I一Ⅱ級(jí)；（3）所有患者均簽署了知情同意書。根據(jù)麻醉方法分為觀察組與對(duì)照組各41例。其中觀察組男26例，女15例，年齡32～68歲，平均（5414±10.5）歲；體重51～81kg，平均（66.2±8.3）kg。對(duì)照組男25例，女16例，年齡33～68歲，平均（54.5±10.6）歲；體重50～80kg，平均（66.0±8.2）kg。兩組在年齡、性別、體重等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本文報(bào)經(jīng)我院倫理委員審核并獲得通過(guò)。

1.2研究方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲10h，術(shù)前0.5h給予肌肉注射阿托品注射液（世貿(mào)天階制藥，H32020236）0.5mg、苯巴比妥注射液（天津金耀藥業(yè)，H12020381）0.1g，常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。其中對(duì)照組患者給予全身麻醉，具體方法如下：靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚（浙江九旭藥業(yè)，H20084531）1.5mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20030197）3ug/kg以及維庫(kù)溴銨（浙江永寧藥業(yè)，H20083096）0.1mg/kg。待插管后行機(jī)控呼吸，同時(shí)以微量泵注射芬太尼與丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)患者情況間斷給予為維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。觀察組患者給予全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉，具體方法如下：選取患者L₂～L₄椎間隙作為穿刺部位，在10～15s內(nèi)注射0.5%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31022840）10mg，隨后取TO_11-12間隙部位行硬膜外穿刺，并在頭端置管5em備用。協(xié)助患者取平臥位，于硬膜外腔注入羅哌卡因（AstraZeneea AB，H20020249）4mL，明確導(dǎo)管在硬膜外腔后取截石位，同時(shí)在輸尿管鏡下完成輸尿管導(dǎo)管的放置。然后行全麻誘導(dǎo)：芬太尼4ug他、丙泊酚2.5mg/kg、咪噠唑倉(cāng)（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143222）0.04mg，kg以及維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，誘導(dǎo)成功后插入氣管導(dǎo)管并給予機(jī)械通氣。給予硬膜外腔注入6～12mL的羅哌卡因，最后開始手術(shù)。術(shù)中麻醉維持：泵注丙泊酚1～4mg，（kg·h），維庫(kù)溴銨0.4～0.6mg，（kg·h），間隔1h硬膜外腔注入5～10mL的羅哌卡因。

1.3觀察指標(biāo)

分別比較兩組麻醉效果，患者在截石位、術(shù)中1h以及術(shù)畢后的MAP、SpO₂、HR水平，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，VAS評(píng)分。其中麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）優(yōu)：麻醉后患者無(wú)任何手術(shù)不適，且肌松良好；（2）滿意：患者無(wú)手術(shù)痛、術(shù)中肌松較好但存在輕微的內(nèi)臟牽拉不適。鎮(zhèn)靜情況采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行判定，總分1～6分，其中1分為鎮(zhèn)靜效果差；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。疼痛程度采用視覺模擬（VAS）評(píng)分法進(jìn)行判定，總分0～10分，得分越高，表示疼痛越強(qiáng)烈。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較

兩組麻醉效果對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2兩組患者不同時(shí)間段的MAP、SpO₂、HR水平比較

不同時(shí)間段兩組患者的MAP、spO₂、HR水平對(duì)比均不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3不同時(shí)間兩組Ranlsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

不同時(shí)間段兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4不同時(shí)兩組VAS評(píng)分比較

觀察組在截石位、術(shù)中1h、術(shù)畢時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3.討論

由于具備創(chuàng)傷小、臨床療效顯著、患者恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)成為目前治療腎結(jié)石最為廣泛的方法。但由于該手術(shù)方式治療過(guò)程中患者有兩次較大的體位變化，加之需要較為廣泛的麻醉平面，容易導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而對(duì)患者造成不良影響。由此，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)給予相應(yīng)有效的麻醉，以保證手術(shù)的順利完成以及患者的生命健康安全。其中傳統(tǒng)的麻醉方式為雙點(diǎn)硬膜外阻滯，但該麻醉方式具有起效時(shí)間長(zhǎng)、局麻藥物使用量過(guò)大以及對(duì)患者循環(huán)造成的干擾較大的缺點(diǎn)，并不十分理想。而全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉作為新型的麻醉手段開始應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)中，但對(duì)于兩種方式的麻醉效果尚且存在一定爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組麻醉效果對(duì)比不明顯。這說(shuō)明了本研究觀察組與對(duì)照組的麻醉方式均可應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)中，且療效相當(dāng)。與此同時(shí)，不同時(shí)間段兩組患者的MAP、SpO、HR水平對(duì)比均不明顯。這表明了全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉均能有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，具有較好的安全性。此外，不同時(shí)間段兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比不明顯。這提示了全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的鎮(zhèn)靜效果均十分明顯。觀察組在截石位、術(shù)中1h、術(shù)畢時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較均不明顯。這說(shuō)明了全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果均較為顯著，有利于減輕患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。分析導(dǎo)致上述結(jié)果的原因，全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉可有效保證患者的呼吸道通暢，維持有效的供氧，為患者提供了一定的安全、舒適，且能保證良好的麻醉效果，避免手術(shù)對(duì)患者造成的一系列不良反應(yīng)。且在較大的體位變化后依舊能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有利于各種緊急情況的搶救。而全身麻醉具有同樣良好的麻醉效果，尤其是在俯臥位下可維持患者呼吸道通暢以及各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定。對(duì)于手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者而言，具有避免術(shù)中體位不適，發(fā)生意外時(shí)便于搶救的優(yōu)點(diǎn)。但全身麻醉存在一定的不良因素，其中氣管插管以及拔管期間管理的難度較大，一旦出現(xiàn)意外會(huì)導(dǎo)致患者的交感神經(jīng)興奮、心率加快以及血壓升高等，對(duì)患者的安全具有嚴(yán)重影響。因此，在對(duì)患者行全身麻醉時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣管導(dǎo)管的管理，避免脫落、扭曲等不良情況的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)患者行全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉均可取得較好的效果，能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床麻醉時(shí)可根據(jù)患者的具體情況以及個(gè)人需求制定相應(yīng)方案。