鄒加良 許慧峰 夏凡 林予婷 劉云欽

[摘要] 目的 分析小兒腸套疊空氣灌腸和水壓灌腸復(fù)位的療效。方法 回顧性分析該院自2014年6月—2016年6月期間經(jīng)B超檢查確診的332例腸套疊患兒，分別按入院時(shí)單月份施行空氣灌腸復(fù)位法和雙月份施行水壓灌腸復(fù)位法，比較兩組復(fù)位成功率，復(fù)位時(shí)間，復(fù)套率，大便隱血恢復(fù)正常時(shí)間。結(jié)果 空氣灌腸和水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊在復(fù)位成功率（96.3% vs 98.1%），復(fù)套率（18.3% vs 15.6%），大便隱血恢復(fù)正常時(shí)間[（2.1±1.3）d vs （1.8±1.5）d]上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但空氣灌腸時(shí)間明顯短于水壓灌腸時(shí)間[（5.6±2.4）min vs （10.8±4.2）min]。結(jié)論 超聲監(jiān)視下行水壓灌腸復(fù)位成功率不低于空氣灌腸，且便于監(jiān)測，了解病情變化，即便多次復(fù)套后仍可重復(fù)復(fù)位。且沒有輻射損傷，以患兒為中心，推薦超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位。

[關(guān)鍵詞] 空氣灌腸；水壓灌腸；腸套疊；療效

[中圖分類號] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0094-03

Comparative Analysis of Air Enema and Enema Reduction of Intussusception in Children

ZOU Jia-liang， XU Hui-feng， XIA Fan， LIN Yu-ting， LIU Yun-qin

Department of Pediatric Surgery， Xiamen Children's Hospital， Xiamen，F(xiàn)ujian Province， 351000 China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of air enema and enema reduction of intussusception in children. Methods A retrospective analysis of 332 cases of intussusception in our hospital from June 2014 to June 2016 during the B-ultrasound diagnosis， respectively， according to the admission single month implementation of air enema reduction method and double month underwent reduction of hydrostatic enema method， comparison of two groups of the reduction rate， reduction time， recovery rate， recovery time of fecal occult blood. Results Air enema and enema reduction of intussusception in children （96.3% vs 98.1%） in the success rate of reduction，double rate of （18.3% vs 15.6%）， fecal occult blood recovery time [（2.1 ± 1.3）d vs （1.8 ± 1.5）d] have no obvious difference（P>0.05）， but the air enema time was shorter than the water pressure enema time [（5.6 ± 2.4）min vs （10.8 ± 4.2）min]. Conclusion The success rate of hydraulic pressure enema reduction is not less than air enema， and it is convenient to monitor and understand the change of the condition. And there was no radiation injury， with the children as the center， recommended ultrasound monitoring of water pressure enema reduction.

[Key words] Air enema； Enema； Intussusception； Curative effect

腸套疊是小兒外科最為常見的急腹癥之一，多見于2歲以下嬰幼兒，尤其是4～10個(gè)月嬰兒。腸套疊常突然起病，臨床中有少數(shù)患兒由于診治不當(dāng)導(dǎo)致腸穿孔、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起患兒死亡[1]。目前，非手術(shù)灌腸復(fù)位是診治腸套疊的最主要方式，復(fù)位成功率超過90%[2]?；仡櫺苑治鲈撛鹤?014年6月—2016年6月期間收治332例急性腸套疊患兒分別采用空氣灌腸復(fù)位與水壓灌腸復(fù)位治療資料進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并分析該院收治的332例小兒急性腸套疊患者，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血和腹部腫塊，其中腹痛占96%、嘔吐占90%，便血占70%，腹部包塊占62%，162例表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血以及腹部腫塊四聯(lián)征。將所有患者按入院時(shí)單雙月份隨機(jī)分為觀察組（空氣灌腸組）和對照組（水壓灌腸組），觀察組病例：男性110例，女性57例，年齡3個(gè)月～8歲，平均13個(gè)月，病程5～42 h，平均（9.2±4.3）h；對照組病例：男性102例，女性63例，年齡4個(gè)月～7歲，平均15個(gè)月，病程6～40 h，平均（9.8±4.1）h；兩組在性別、年齡以及病程方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

①觀察組：在X線監(jiān)視下，采用仰臥位，經(jīng)肛門插入24號Foley尿管5 cm，向氣囊內(nèi)充氣30 mL后向外回拉，使氣囊堵塞肛門防止漏氣；另一腔與電腦全自動灌腸機(jī)相接。先調(diào)試壓力在60 mmHg，在X線熒屏下觀察氣體前進(jìn)，此時(shí)見到典型腸套疊X線征象如杯口狀陰影等。確定診斷后，調(diào)高壓力至80 mmHg進(jìn)行加壓注氣，必要時(shí)加到100 mmHg，可見右中上腹腫塊陰影逐漸縮小，直到完全消失，大量氣體進(jìn)入右下腹小腸并向腹中、左部擴(kuò)展，說明腸套疊已經(jīng)復(fù)位。

②對照組：在超聲監(jiān)視下，采用仰臥位，經(jīng)肛門插入24號Foley尿管5 cm，充氣固定，連接三通管，三通管一端接血壓計(jì)充氣球囊接口，另一端接灌腸袋注入生理鹽水，用高度控制壓力，觀察血壓計(jì)壓力顯示，壓力控制在50～90 mmHg，注入300～400 mL后可見水流至腸套疊的套頭部，B超下可見孤島征，隨注水可見腸套疊頭端逐漸后退回盲部，水流在回盲部呈旋渦征，在套疊即將復(fù)位時(shí)患兒最痛苦，此時(shí)可不用注水，利用患兒自身腹壓復(fù)位，同時(shí)在腹壁對準(zhǔn)腫物輕輕推壓手法輔助。若觀察到腸套疊“同心圓”包塊逐漸縮小、消失，回盲瓣呈現(xiàn)“蟹爪樣”改變，同時(shí)小腸進(jìn)水，小腸腔內(nèi)充滿灌注液，說明復(fù)位成功。此時(shí)，仍應(yīng)繼續(xù)注入生理鹽水50 mL，并保留5 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將兩組的復(fù)位成功率，復(fù)位時(shí)間，復(fù)套率，大便隱血恢復(fù)正常時(shí)間數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行多因素方差分析，計(jì)量資料的描述采用（x±s）表示， 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的描述采用n表示，采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)基準(zhǔn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組在復(fù)位成功率，復(fù)套率，大便隱血恢復(fù)正常時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但空氣灌腸時(shí)間明顯短于水壓灌腸時(shí)間，見表1、表2。

3 討論

腸套疊是小兒外科常見的急腹癥，是腸管的一部分及相應(yīng)的系膜套入鄰近腸腔內(nèi)的一種腸梗阻。急性腸套疊多見于2歲以下嬰幼兒，尤其是4～10個(gè)月嬰兒。男性發(fā)病率比女性發(fā)病率高約2～3倍。腸套疊病因尚未十分明確，分成原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性腸套疊多發(fā)生于大齡兒童和成人。臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、血便、腹部臘腸樣包塊，常位于臍右上方。小兒原發(fā)性腸套疊多見于2歲內(nèi)嬰幼兒，而病理性腸套疊則多見于年長兒[3]。病理性腸套疊包括美克爾憩室、過敏性紫癜、腸息肉、惡性腫瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。病變部位近段腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)容物通過障礙，腸管蠕動增強(qiáng)是導(dǎo)致繼發(fā)性腸套疊的病理基礎(chǔ)。該組病例在6例手術(shù)患兒中，發(fā)現(xiàn)1例病理性因素：美克爾憩室。對于病程在48 h以內(nèi)的原發(fā)性腸套疊，患兒全身情況尚可，無明顯脫水、腹脹、無腹膜炎等均可以采用空氣或水壓灌腸復(fù)位治療。目前國內(nèi)外多采用X線或B超監(jiān)測下灌腸復(fù)位。該組資料顯示空氣灌腸與水壓灌腸空氣灌腸復(fù)位和水壓灌腸復(fù)位成功率都達(dá)到95%以上，兩者在復(fù)位成功率，大便隱血恢復(fù)正常時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但水壓灌腸復(fù)位所需的時(shí)間明顯要長于空氣灌腸。廖凱男等人[4]對小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位失敗原因進(jìn)行探討，回顧性分析空氣灌腸治療復(fù)位失敗的腸套疊患兒的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果顯示，34例患兒均經(jīng)手術(shù)復(fù)位，術(shù)中可見回結(jié)型18例（52.9%），回回結(jié)型14例（41.2%），回回型2例（5.9%），腸壞死8例（23.5%），套頭位于升結(jié)腸15例（壞死1例，6.7%），橫結(jié)腸9例無壞死，降結(jié)腸7例（壞死5例，71.4%），乙狀結(jié)腸3例（壞死2例，66.7%），壞死組患兒臨床主要表現(xiàn)為全身情況較差，X線主要表現(xiàn)為套頭不規(guī)整、套頭移動性差。因而研究得出結(jié)論認(rèn)為，空氣灌腸復(fù)位成功率與患兒病程、腸套疊類型、腸管壞死以及全身情況等因素密切相關(guān)。建議對病程長、套疊類型復(fù)雜、腸管有壞死征象、全身情況較差的空氣灌腸復(fù)位困難的患兒應(yīng)停止空氣灌腸復(fù)位，及時(shí)采取手術(shù)治療。該組研究中觀察組復(fù)位失敗6例，對照組復(fù)位失敗3例，觀察組復(fù)位失敗3例再次行水壓灌腸復(fù)位成功，余6例均急診全麻下行腸套疊復(fù)位術(shù)，復(fù)位成功。術(shù)中證實(shí)觀察組有1例小腸套疊，2例為回回結(jié)型，對照組有2例小腸套疊，1例為回回結(jié)型。兩組分別有30例和26例的復(fù)套，空氣灌腸1例患兒最多復(fù)發(fā)8次，水壓灌腸1例患兒最多復(fù)發(fā)4次。兩者在復(fù)套率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩者均有較高的復(fù)套率，腸套疊復(fù)位后復(fù)套率為16.8%。兩組治療前常規(guī)水合氯醛保留灌腸及注射654-2，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療可以明顯減少復(fù)位時(shí)患兒痛苦，復(fù)位前注射654-2解痙劑可以減輕腸管痙攣有利于復(fù)位，并減少復(fù)套的發(fā)生。雖然腸套疊復(fù)位成功，但腸痙攣狀態(tài)沒有解除，是腸套疊短期內(nèi)復(fù)發(fā)的原因。近期復(fù)發(fā)多為復(fù)位不完全所致，對照組在B超下包塊消失，回盲瓣開放后繼續(xù)注水50 mL并保留5～10 min方法可以減少復(fù)套的發(fā)生。對于反復(fù)多次復(fù)套患兒再次復(fù)位后予以禁食48 h，同時(shí)補(bǔ)液，抗炎治療，可明顯減少復(fù)套的發(fā)生。艾山·華呢西[5]在探討B(tài)超引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊中，對178例在B超引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位治療的急性腸套疊患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患兒性別、年齡、入院時(shí)一般情況、有無輪狀病毒感染史、發(fā)病時(shí)間、白細(xì)胞總數(shù)、B超影像學(xué)上的套疊包塊血流信號與復(fù)位成功率之間的關(guān)系。經(jīng)分析年齡、發(fā)病時(shí)間、腸套疊類型及套疊處腸管血運(yùn)均為影響復(fù)位成功率相關(guān)的因素，研究中認(rèn)為B超對小兒急性腸套疊的診斷率較高，建議有手術(shù)指征的患兒應(yīng)盡早采取B超引導(dǎo)下治療。超聲下水壓灌腸的明顯優(yōu)勢是避免暴露于放射線中，復(fù)位成功率高，復(fù)位過程中可分別從縱橫斷面對腸套疊包塊進(jìn)行動態(tài)追蹤觀察，能看到腸套疊的各部分，包括復(fù)位后水腫的回盲瓣，并能更容易地辨認(rèn)病理性誘發(fā)點(diǎn)[6]。影像比X線下空氣灌腸更清晰，在監(jiān)測復(fù)位過程時(shí)如果復(fù)位困難時(shí)可以配合腹部逆時(shí)針按摩手法有助復(fù)位。該組有3例首次經(jīng)空氣灌腸復(fù)位失敗后改行水壓灌腸配合手法輔助取得復(fù)位成功。值得注意的是超聲顯示套疊套頭已達(dá)到或超過脾區(qū)，內(nèi)部血流減少，考慮壞死性腸套疊，不宜行水壓灌腸復(fù)位，應(yīng)及時(shí)手術(shù)復(fù)位治療。因此B超監(jiān)視下復(fù)位具有更高的安全性，并且對復(fù)套患兒可以多次重復(fù)操作，有利于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊。水壓灌腸的缺點(diǎn)是人工注水導(dǎo)致復(fù)位時(shí)間延長，且一旦穿孔會導(dǎo)致比較嚴(yán)重的腹腔污染[7]。X線下透視空氣灌腸復(fù)位操作簡單，復(fù)位成功率高，安全可靠，并發(fā)癥少，復(fù)位迅速，時(shí)間短，可動態(tài)觀察復(fù)位全過程。該技術(shù)的劣勢是對患兒、家屬及醫(yī)技人員造成輻射損傷，患兒較長時(shí)間暴露在X線下對其性腺及生長發(fā)育等會造成多方面的不良影響。不可以連續(xù)多次重復(fù)操作，無法發(fā)現(xiàn)病理套頭，在回結(jié)型腸套疊沒有完全復(fù)位時(shí)，空氣進(jìn)入末端回腸后可能產(chǎn)生張力性氣腹，并偶有腸穿孔發(fā)生。對于腸套疊復(fù)位失敗患兒，目前國內(nèi)也有不少單位開展腹腔鏡下治療非手術(shù)復(fù)位失敗的小兒腸套疊取得較好的臨床療效，使用腹腔鏡探查能有效避免假陽性的患兒進(jìn)行不必要的開腹手術(shù)，有少數(shù)患兒在接受非手術(shù)灌腸復(fù)位失敗，但是在開腹手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)腸管己經(jīng)復(fù)位。同時(shí)腹腔鏡下對繼發(fā)性腸套疊患兒可以作出病因診斷，也可以在腹腔鏡下施行病變腸管切除術(shù)。

馬海峰[8]研究中探討小兒腸套疊空氣灌腸和水壓灌腸復(fù)位的療效，將采用空氣灌腸復(fù)位和采用水壓灌腸復(fù)位的療效進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩種方法治療小兒腸套疊在復(fù)位成功率，復(fù)發(fā)率，穿孔率以及恢復(fù)時(shí)間上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但空氣灌腸組患者復(fù)位時(shí)間短于水壓灌腸，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與該組研究結(jié)論基本吻合。

綜上，小兒急性腸套疊空氣灌腸復(fù)位與水壓灌腸復(fù)位，孰優(yōu)孰劣，沒有定論，超聲監(jiān)視下行水壓灌腸復(fù)位成功率不低于空氣灌腸，用具簡單，便于監(jiān)測，了解病情變化，即便多次復(fù)套后仍可重復(fù)復(fù)位。且沒有輻射損傷，以患兒為中心，推薦超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位。但該組研究時(shí)間有限、且樣本量偏少、缺乏遠(yuǎn)期療效追蹤。因而有待今后進(jìn)行大樣本多中心對照研究，從而更客觀的評價(jià)療效。

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（收稿日期：2016-09-17）