聶新平

[摘要] 目的 探究血液透析患者進行不同動靜脈內(nèi)瘺術式的效果。方法 整群選取對該院2012年1月—2016年5月期間收治的52例血透患者動靜脈內(nèi)瘺術式進行回顧性分析。結果 發(fā)現(xiàn)其中吻合口的直徑和血流量差異有統(tǒng)計學意義，均為端側吻合術較優(yōu)，端側吻合術吻合口的直徑、血流量依次為（6.03±0.29）mm、（743.20±152.70）mL/min，優(yōu)于端端吻合術的（4.66±0.71）mm和（545.90±132.70）mL/min（P<0.05）；手術成功率和內(nèi)瘺的成熟時間差異無統(tǒng)計學意義。端側吻合術并發(fā)癥6.67%明顯較低（端端吻合術為18.18%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 端側吻合術的整體情況優(yōu)于端端吻合術，因此值得在血液透析患者進行動靜脈內(nèi)瘺手術的過程中優(yōu)先考慮。

[關鍵詞] 血透患者；動靜脈內(nèi)瘺；術式

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0037-03

[Abstract] Objective To explore the hemodialysis patients with arteriovenous fistula on the effect of different animals， summarize the clinical experience. Methods Group selection 52 cases of hemodialysis patients with arteriovenous fistula were retrospectively analyzed. Results Found significant differences in the anastomotic diameter and blood flow were the better side anastomosis， end to side anastomosis direct export The diameter ， blood flow were（6.03±0.29）mm、（743.20±152.70）mL/min， better than the end to end anastomosis（4.66±0.71）mm and（545.90±132.70）mL/min， the difference was statistically significant （P<0.05）； the mature time of the surgical success rate and fistula were not significantly different. End to side anastomosis and in 6.67% was significantly lower（end to end anastomosis was 18.18%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion End side anastomosis of the overall situation is better than that of end to end anastomosis， therefore worth in hemodialysis patients into action in the process of internal fistula surgery is preferred.

[Key words] Hemodialysis patients； Arteriovenous fistula； Operation

血液透析是臨床中較為常見，除了應用于慢性腎衰竭替代治療外，還廣泛應用于不同原因引起的急性腎衰竭，多器官功能衰竭，電解質(zhì)紊亂等，在臨床中得到較為廣泛的使用。而動靜脈內(nèi)瘺則是為血液透析患者提供長期血管通路，確保其治療能夠順利完成；而不同方式的動靜脈內(nèi)瘺對于患者的臨床情況也會產(chǎn)生不同，該次我們積極針對該院2012年1月—2016年5月期間收治的52例血透患者進行回顧性分析和總結，目的在于為臨床相關工作提供參考，提高其血液透析動靜脈內(nèi)瘺血管通路建立的效果，現(xiàn)將該次研究詳細情況進行整理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治52例血透患者進行回顧性分析，在進行該次研究前，均對患者進行了該次研究概況的說明，入選的52例患者均為在知曉研究概況的基礎上同意參加研究者，同時均為年齡超過18周歲的成年人。其中包括女性患者25例、男性患者27例，患者的年齡均值為（48.36±6.35）歲，患者的年齡區(qū)間為19.50～82.50歲。其中22例患者使用端端吻合術，另外30例患者使用端側吻合術，按照不同術式進行分組后比較兩組資料差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），故可比。

1.2 方法

52例患者均是在該院行維持性血液透析的慢性腎衰竭患者，全部已行前臂（橈動脈-頭靜脈）動靜脈內(nèi)瘺成形術，首先需要對患者的臨床情況進行檢查評估，包括患者的血管管徑情況、患者是否存在凝血功能障礙的情況，心功能評價情況，并對于患者的橈動脈、尺動脈、手掌動脈弓通暢情況等進行檢查，確?；颊咝g前準備完善后方可進行手術。所有患者均需要指導保持在仰臥位或者坐位，手術上肢充分平放于手術臺上，并對患者完成常規(guī)消毒、鋪巾和局部浸潤麻醉。在患者的頭靜脈和橈動脈間將皮膚切開，其切開的長度大約需要維持在3.5 cm左右，分離皮下組織，此處需要妥善使用其血管鉗，對患者的頭靜脈進行明確同時進行游離。采用無創(chuàng)針頭安裝在注射器上，吸取肝素生理鹽水對患者頭靜脈血管腔進行沖洗，將其殘留的血液沖洗干凈；觸摸患者的橈動脈搏動情況，并對腕掌側韌帶進行分離，將患者的橈動脈進行游離，并將分支進行結扎。端端吻合的患者將血管夾夾在其動脈近心端，并在遠心端進行結扎，將動脈切斷，同時采用肝素生理鹽水對患者的血管腔進行沖洗，然后用7-0無創(chuàng)血管縫合線對兩點先進行吻合，此后將動靜脈后壁和前壁分別進行充分吻合，確保吻合妥當即可將動脈血管夾打開，此時患者血流通暢且無漏血現(xiàn)象即為成功。端側吻合的患者采用血管夾夾在其橈動脈兩段，同時在患者的橈動脈上進行縱向切口，其切口長度控制在6 mm左右即可，同樣用肝素生理鹽水對患者的血管腔進行沖洗，從患者的橈動脈近心端進針，縫合線從患者的頭靜脈斷端鈍角處傳出并作為牽引線，打結固定動靜脈近心端，充分利用牽引線將患者的橈動脈側切口下側壁進行暴露，然后將后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合，并對于縫合情況進行檢查[2]。按照先靜脈后動脈的順序依次將血管夾松開，此時患者的血流通暢且無漏血現(xiàn)象即為成功。但是需要注意，如果此時患者的靜脈分支明顯，則需要妥善進行結扎。手術結束后對所有患者給予肌注30 mg罌粟堿，以便使得患者的血管得到松弛，并根據(jù)患者的實際情況決定是否需要進行其他藥物的使用。教會患者正確的體位變化，防止對血液透析一側產(chǎn)生壓迫，同時需要教會患者進行良好的血管震顫觸摸，假如在出現(xiàn)無震顫的情況下，可能是已經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)瘺血管堵塞等情況，則應該及時進行對應的干預措施[3]，最后對患者情況進行觀察和分析。

1.3 觀察指標

觀察端端吻合術和端側吻合術的手術成功例數(shù)，并進行其比例的計算和統(tǒng)計，同時觀察其內(nèi)瘺的成熟時間，吻合口的直徑以及血流量情況[4]；同時對于不同術式患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進行觀察和統(tǒng)計，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行實驗數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同術式的臨床情況比較

比較不同術式動靜脈內(nèi)瘺使用過程中的手術成功情況及臨床使用情況等，發(fā)現(xiàn)其中吻合口的直徑和血流量差異有統(tǒng)計學意義，均為端側吻合術較優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術成功率比較，端端吻合術22例患者中20例成功，成功率為90.9%；端側吻合術30例患者中28例成功，成功率為93.3%，（χ2=12.03，P>0.05），見表1。

2.2 不同術式的并發(fā)癥比較

不同術式共包含的52例患者中有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中端側吻合術（30例）并發(fā)癥2例，包括血栓1例，出血1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；端端吻合術（22）并發(fā)癥4例，血栓2例，出血1例，靜脈瘤樣擴張1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%；兩組比較為12.35，端側吻合術并發(fā)癥明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺吻合方式有3種，端端吻合、端側吻合和側側吻合，臨床工作中最常用前兩種吻合術式。追溯動靜脈內(nèi)瘺的使用情況可以發(fā)現(xiàn)，最早在1962年其已經(jīng)成功運用于臨床，但是由于部分技術的限制，十分容易出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，且進行使用的過程中往往需要進行非常復雜的操作，但是隨著近年來臨床醫(yī)學和相關技術的不斷發(fā)展，動靜脈內(nèi)瘺術的相關技術也日趨完善[5]。該次主要針對端側吻合術和端端吻合術進行相應的分析，其中端側吻合術在手術的過程中，吻合口的大小選擇相對較寬，可以根據(jù)患者的身體情況進行考慮，然后使得其手術成功后能夠保證較好的直徑，從而使得其血流量明顯增大，在臨床使用過程中能夠獲得較好的效果。但是針對不同吻合術進行分析的過程中發(fā)現(xiàn)，其均可能對患者產(chǎn)生不同程度的并發(fā)癥，因此我們應該對危險因素及時進行分析[6-7]。一般而言，在進行吻合術的過程中我們應該對患者的實際情況進行多方面充分評估，在考慮患者心功能情況、原發(fā)病情況、手掌動脈弓情況的同時，對患者靜脈等情況進行充分明確，以便于手術可以順利進行。而對于患者血管管徑、靜脈等位置進行明確的過程中，可以借助彩超等進行分析，以期使得手術可以較為精確的進行。

該次研究結果中，比較不同術式動靜脈內(nèi)瘺使用過程中的手術成功情況以及臨床使用情況等，發(fā)現(xiàn)其中吻合口的直徑和血流量差異有統(tǒng)計學意義，均為端側吻合術較優(yōu)，端側吻合術吻合口的直徑、血流量依次為（6.03±0.29）mm、（743.20±152.70）mL/min，優(yōu)于端端吻合術的（4.66±0.71）mm和（545.90±132.70）mL/min（P<0.05）；手術成功率和內(nèi)瘺的成熟時間則差異無統(tǒng)計學意義。端側吻合術并發(fā)癥6.67%明顯較低（端端吻合術為18.18%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在王棟等[8]研究中指出，端側吻合術吻合口的直徑、血流量依次為（6.05±0.31）mm、（708.00±157.30）mL/min，端端吻合術則分別為的（4.67±0.72）mm和（524.00±130.00）mL/min，和該研究結果存在一致性。端側吻合術具有較為明顯的優(yōu)勢，但是兩組患者均出現(xiàn)了相應的并發(fā)癥情況，而并發(fā)癥的發(fā)生不僅和患者手術后的情況存在密切關系，可能也受到患者手術前情況的影響，這提示在手術完成前后均需要對患者進行密切檢測；尤其是在手術結束后我們需要利用其震顫的情況對血液透析的通暢情況進行分析，手術結束后短時間內(nèi)保持通暢的現(xiàn)象，并不能意味其不具有危險性，因此應該加強監(jiān)測[9-10]；同時手術的成功率和手術后使用的情況可能和手術前對于患者的評估，以及手術中操作醫(yī)師的技巧和熟練程度等存在密切關系，因此在手術前在做好相關評估的同時，也應該盡可能對于醫(yī)師的專業(yè)水平進行提高，從而使得手術在進行的過程中能夠順利完成，保證臨床使用的效果。就該次結果進行分析，整體而言端側吻合術具有明顯的優(yōu)勢和積極性，其并發(fā)癥數(shù)量明顯減少，使得臨床在使用的過程中，具備一定的安全性[11]。

綜上所述，52例血透患者動靜脈內(nèi)瘺術式的臨床分析發(fā)現(xiàn)，端側吻合術的整體情況優(yōu)于端端吻合術，因此值得在血液透析患者行動靜脈內(nèi)瘺的過程中優(yōu)先考慮，以便降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床應用效果。

[參考文獻]

[1] 戴淑芝.血透患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及防護措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（10）：1525.

[2] 牛洪艷，劉金鳳，楊鳳妹，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺晚期失功影響因素的分析[J].中國血液凈化，2016，19（5）：498-500.

[3] 丁紅，顧奇瀾，朱宇莉，等.高頻超聲監(jiān)測穩(wěn)定血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床價值再評價[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2015，26（2）：118-121.

[4] 黃偉紅.血液透析動靜脈內(nèi)瘺手術方式對患者心功能影響的研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（5）：832-834.

[5] 李彩鳳，許樹根，沈淑瓊，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素分析[J].中國血液凈化，2013，12（2）：78-81.

[6] 李中明，楊保申.淺析血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的影響因素[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（13）：238-239.

[7] 韓立燕. 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用中失功的原因分析和臨床護理[J]. 中外醫(yī)療，2014（35）：173-175.

[8] 王棟，魏明明，劉雷，等.248例血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺術式比較[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2014，15（6）：502-503.

[9] 邢麗娟，江詠.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法進展[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（7）：107-108.

[10] 王紅梅. 兩種穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的應用研究[J].中外醫(yī)療，2015，34（28）：69-71.

[11] 成杰，石現(xiàn)軍，武黎平.兩種不同動靜脈內(nèi)瘺術式對維持性血液透析患者左心功能的影響[J].海南醫(yī)學，2013，24（1）：66-67.

（收稿日期：2016-09-23）