楊旭東 王小勇 朱祖巍

[摘要] 目的 探討在Tile B型骨盆損傷中應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)作為內(nèi)固定架固定術(shù)的手術(shù)方法和療效。方法 回顧分析該院2013年11月—2015年10月收治的9例Tile B型骨盆損傷選用椎弓根釘棒系統(tǒng)作為內(nèi)固定架，實(shí)施經(jīng)髂前下棘固定術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 所有病例獲得隨訪，隨訪平均時(shí)間6.2個(gè)月，采用Tornetta骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)5例、良 3例、可1例。所有患者滿意度高， 1例單側(cè)發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)。內(nèi)固定架于術(shù)后4～6個(gè)月取出，骨折無再移位。結(jié)論 應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)行經(jīng)髂前下棘固定術(shù)治療Tile B型骨盆損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，早期活動(dòng)方便，效果滿意，患者滿意度高，是治療Tile B型骨盆損傷的一個(gè)較好選擇。

[關(guān)鍵詞] 骨盆損傷；椎弓根釘棒系統(tǒng)；髂前下棘

[中圖分類號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（b）-0099-03

New Application of Pedicle Screw-Rod System in Tile B Type Pelvic Injury

YANG Xu-dong， WANG Xiao-yong， ZHU Zu-wei

The 2th section of Orthopaedics Department， Affiliated Ningde City Hospital of Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China

[Abstract] Objective To investigate the operative method and effects of pedicle screw-rod system as internal fixation device immobilization in the treatment of Tile B Type pelvic injury. Methods Clinical data in 9 patients with Tile B type pelvic injury， who received anterior inferior iliac spine immobilization using pedicle screw-rod system as internal fixation devices during November 2013 to October 2015， were reviewed and analyzed. Results All cases were followed-up， with the average follow-up duration of 6.2 months. Tornetta fracture reduction standard was used to assess， evaluating 5 cases of superiority， 3 cases of well and 1 case of common. All patients showed highly satisfactory. Lateral cutaneous nerve of thigh injury occurred in 1 patient's single side， which recovered 2 months after the surgery. The internal fixation devices were removed 4 to 6 months after surgeries， with no displacement fracture. Conclusion Pedicle screw-rod system has been used for the anterior inferior iliac spine immobilization in the treatment of Tile B type pelvic injury， which has displayed little surgical trauma， reliable fixation， early convenient exercise， satisfactory effects， high patient satisfaction； hence， it is a superior choice for the treatment of Tile B type pelvic injury.

[Key words] Pelvic injury； Pedicle screw-rod system； Anterior inferior iliac spine

椎弓根釘棒系統(tǒng)應(yīng)用于脊柱內(nèi)固定已由來已久，而在骨盆損傷的應(yīng)用則少有報(bào)道。對(duì)于Tile B骨盆損傷采用外固定器治療則較為常見[1-4]，但無論是經(jīng)髂嵴還是經(jīng)髂前下棘的外固定器都很難完全避免不出現(xiàn)釘眼滲出甚至感染，最后可能被迫取除外固定器，同時(shí)也給護(hù)理帶來極大不便。該研究選取2013年11月—2015年10月對(duì)骨盆損傷根據(jù)Tile分類為B型的9例的患者應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)行經(jīng)髂前下棘固定術(shù)治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組骨盆損傷Tile B型9例，男7例，女2例；年齡25～62歲，平均32歲。損傷原因：重物砸傷1例，交通傷6例，高處墜落傷2例。恥骨聯(lián)合分離1例，單側(cè)恥坐骨骨折3例，雙側(cè)恥坐骨骨折5例。合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷1例，股骨骨折1例，胸部損傷2例。手術(shù)時(shí)間于傷后6 h～7 d（其中急診手術(shù)2例），平均3 d。所用固定材料為Sythes生產(chǎn)的椎弓根釘棒系統(tǒng)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前患者均行骨盆前后位、出口位、入口位X線片及骨盆CT檢查，評(píng)估病情，明確骨盆損傷類型。入院后對(duì)危重患者予積極抗休克，處理相關(guān)損傷，待生命征穩(wěn)定后手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，仰臥位，取髂前下棘表面斜切口，長約3 cm，分離軟組織，顯露并牽開保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，鈍性分離直達(dá)骨面，C臂機(jī)透視髂骨斜位及閉孔斜位，以髂前下棘頂點(diǎn)偏外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，鉆頭打開皮質(zhì)后用鈍頭開路錐沿坐骨大切跡方向向內(nèi)傾斜20～30°于內(nèi)壁和外壁之間手動(dòng)向前鉆入，通過C臂透視監(jiān)控路徑，確定未進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，鉆入深度大約5 cm，用絲攻進(jìn)行攻絲后于雙側(cè)髂前下棘各擰入一枚合適的椎弓根釘。選擇合適長度的連接棒，根據(jù)兩椎弓根釘之間皮膚橫向弧度預(yù)彎連接棒。并于兩釘之間行皮下潛行分離，將連接棒置于皮下，復(fù)位骨盆，C臂透視骨盆復(fù)位滿意后將釘棒連接部鎖緊。縫閉切口。如合并骨盆后環(huán)不穩(wěn)定則附加后方內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后允許翻身，疼痛減輕后即可坐起。如患者病情允許，于術(shù)后2～3周后扶拐下地站立和行走。定期拍X線片復(fù)查，根據(jù)情況，骨盆前環(huán)內(nèi)固定架系統(tǒng)于術(shù)后4～6個(gè)月取出。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

手術(shù)后第2天行骨盆前后位、出口位、入口位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片檢查，評(píng)估骨盆損傷術(shù)后復(fù)位效果、螺釘位置情況，術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查骨盆前后位、出口位、入口位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片檢查，評(píng)估骨折復(fù)位有無丟失、內(nèi)固定有無失效及骨折愈合情況。如骨折愈合，于術(shù)后4～6個(gè)月拆除骨盆前環(huán)內(nèi)固定架，拆除后患者從事日?；顒?dòng)，于術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)查X線片，評(píng)估有無再移位。骨折復(fù)位按照Tornetta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后記錄患者翻身及坐起的恢復(fù)情況、對(duì)手術(shù)的滿意度及有無出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的患者長時(shí)間隨訪并記錄恢復(fù)的時(shí)間。

2 結(jié)果

該組手術(shù)時(shí)間45～105 min，平均65 min，術(shù)中出血量40～90 mL，平均55 mL。9例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～8個(gè)月，平均6.2個(gè)月，采用Tornetta骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)5例、良3例、可1例，所有椎弓根螺釘位置正確（未穿出皮質(zhì)，未進(jìn)入髖關(guān)節(jié)），所有患者滿意度高，術(shù)后早期可翻身坐起，均未出現(xiàn)內(nèi)植入物感染，無內(nèi)固定架松動(dòng)斷裂及骨折繼發(fā)移位的情況，1例單側(cè)發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)。內(nèi)固定架于術(shù)后4～6個(gè)月（平均4.8個(gè)月）取出，內(nèi)固定架取出前行骨盆正位、出口位及入口位X線片檢查，均顯示骨折愈合。內(nèi)固定架取出后所有患者骨折無再移位。

3 討論

3.1 骨盆骨折的分型及治療原則

目前國際上應(yīng)用較廣泛的骨盆骨折分類法為Tile分類：①骨盆環(huán)穩(wěn)定型（A型）：一般采用保守治療。②骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定（B型）：手術(shù)治療，多數(shù)采取固定骨盆環(huán)前方結(jié)構(gòu)獲得穩(wěn)定，如采用前方骨盆外固定架、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定等，少數(shù)情況加后環(huán)固定。該組9例，有1例加后環(huán)固定。③骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定（C型）：手術(shù)治療，采用骨盆前環(huán)和后環(huán)聯(lián)合固定[5-7]。

3.2 應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)行經(jīng)髂前下棘固定術(shù)治療Tile B型骨盆損傷能夠提供足夠的前環(huán)穩(wěn)定性

①于髖臼上方，從髂前下棘至髂后下棘有一直的骨性通道，骨皮質(zhì)厚且致密，為固定螺釘提供良好的釘骨接觸界面，大大增強(qiáng)螺釘?shù)姆€(wěn)定性，經(jīng)髂前下棘置釘?shù)目拱纬隽γ黠@強(qiáng)于髂骨翼置釘。②Tile B型無論是開書型還是橫向壓縮型，骶髂后韌帶均完整，骨盆前環(huán)固定后，骶髂后韌帶起協(xié)同作用，可恢復(fù)骨盆環(huán)的整體穩(wěn)定性。③椎弓根釘棒系統(tǒng)的螺釘不同型號(hào)的直徑與長度符合髂前下棘置入足夠穩(wěn)定螺釘?shù)臈l件。江方等[8]解剖研究發(fā)現(xiàn)髂前下棘為矢徑大于橫徑長橢圓形結(jié)構(gòu)，在螺釘型號(hào)的選擇中髂前下棘的橫徑為主要參考指標(biāo)，橫徑的大小存在男女差異性，男性橫徑為（12.23±1.91）mm，女性橫徑為（11.05±1.56）mm。因此有學(xué)者提出，為避免髂前下棘骨質(zhì)劈裂，在選擇螺釘直徑時(shí)應(yīng)考慮到性別的差異性，大多數(shù)性情況下男性可采用螺釘直徑為55 mm，女性可采用螺釘直徑為45 mm。鄭召民等[9]測(cè)量髂前下棘至髂后下棘的骨性通道長度為（140±1.1）mm，為螺釘置入提供足夠的安全長度。

3.3 椎弓根釘棒系統(tǒng)在經(jīng)髂前下棘固定骨盆前環(huán)手術(shù)的常見并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

①股外側(cè)皮神經(jīng)損傷：股外側(cè)皮神經(jīng)于腰大肌深面下行，在髂前上棘稍內(nèi)側(cè)經(jīng)腹股溝韌帶深面至股部，分前后兩支，股外側(cè)皮神經(jīng)穿出腹股溝韌帶下緣距髂前上棘中心點(diǎn)的距離為（20.01±0.32）mm[10]。解剖研究發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)通常距離置入的釘10 mm以內(nèi)。該組病例，為減少股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，在置釘時(shí)必須預(yù)先熟悉股外側(cè)皮神經(jīng)的解剖，同時(shí)行切開皮膚，采用鈍性分離，暴露髂前下棘的方法置入螺釘，該研究切開顯露髂前下棘的方法較閉合置釘。該組有1例發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，考慮牽拉所致，于術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)。②股神經(jīng)及股動(dòng)脈損傷或壓迫：雖然股動(dòng)脈、股神經(jīng)距螺釘較遠(yuǎn)，顯露髂前下棘過程中損傷可能性不大，但連接棒置入過程中有可能損傷或形成壓迫，應(yīng)注意預(yù)彎連接棒形成弧度后再將連接棒置于皮下可避免對(duì)股神經(jīng)及股動(dòng)脈造成損傷或壓迫。該組所有病例均未造成股神經(jīng)及股動(dòng)脈損傷或壓迫。③椎弓根螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)或穿出內(nèi)外板：該組病例中均在C臂機(jī)透視下通過髂骨斜位及閉孔斜位交替確認(rèn)螺釘位置，打開皮質(zhì)后用鈍頭開路錐手動(dòng)鉆入，這樣能夠在內(nèi)壁和外壁之間自行找到通道，降低螺釘鉆穿內(nèi)外板及進(jìn)入關(guān)節(jié)的可能性。

3.4 應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)作為內(nèi)固定架固定骨盆前環(huán)的優(yōu)點(diǎn)

①護(hù)理方便：傳統(tǒng)的外固定架有留置于皮外的金屬釘，皮膚釘眼常須仔細(xì)護(hù)理，否則易造成釘?shù)婪磸?fù)滲出，感染，而應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)作為內(nèi)置固定架，則在置釘處釘棒均于切口內(nèi)閉合，無外露，皮膚無需長時(shí)間護(hù)理，大大減少護(hù)理量。②由于為內(nèi)置的固定架，沒有了骨盆前方的外架系統(tǒng)，外觀上簡單美觀，對(duì)患者不造成心理負(fù)擔(dān)，因此，患者心理接受程度高。③外固定架系統(tǒng)于骨盆前方可能造成患者術(shù)后側(cè)翻身不便，可能影響髖關(guān)節(jié)屈曲，不利于患者的術(shù)后早期活動(dòng)及功能鍛煉，而內(nèi)置固定架患者早期可輕松的翻身，不影響髖關(guān)節(jié)屈曲，疼痛減輕后可方便地坐起。④椎弓根釘棒系統(tǒng)取出較簡單：該組9例均于術(shù)后4～6個(gè)月取出，手術(shù)切口小，釘尾距皮膚較淺，易顯露，容易擰出。

綜上所述，應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)行經(jīng)髂前下棘固定術(shù)治療Tile B型骨盆損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，術(shù)后護(hù)理量小，患者早期活動(dòng)方便，滿意度高，效果確切，是治療Tile B型骨盆損傷的一個(gè)較好選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉榮，嚴(yán)懷寧，張曉峰，等.骨盆外固定支架聯(lián)合早期康復(fù)治療骨盆骨折66例分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（27）：3837-3839.

[2] 凌磊，譚文，于卓力，等.不穩(wěn)定型骨盆骨折的早期救治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（6）：550.

[3] 鄭煒，吳雪華，陳建文，等.外固定架在不穩(wěn)定骨盆骨折中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（2）：342-343.

[4] 黃明偉，湯小斌，潘春艷，等.外固定支架在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者早期救治中的應(yīng)用[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2015，8（5）：309-311.

[5] Robert W.Bucholz，Charles M.Court-Brown，James D.Heckman. 洛克伍德-格林成人骨折[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014： 1393-1436.

[6] 廖永德.手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床效果觀察[J].中外醫(yī)療，2013，20（19）：65.

[7] 陳明，韓智敏，李志云，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)重建骨盆前環(huán)的近期療效[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（9）：1082-1085.

[8] 江方，黨瑞山，王秋根，等.髂前下棘的解剖及其在骨盆骨折外固定中的應(yīng)用[J].解剖學(xué)雜志，2008，31（4）：568.

[9] 鄭召民，陳輝，呂游.成人髂骨釘釘?shù)赖挠跋駥W(xué)研究[J].中華骨科雜志，2007，27（8）：586.

[10] 王永為，高亞賢，王小杰，等.骨盆骨折髂腹股溝入路避免神經(jīng)血管損傷的臨床解剖學(xué)[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2014， 32（2）：134.

（收稿日期：2016-09-17）