倪良玉++孫志興++樊千++黃健??

摘要：對于精索靜脈曲張伴發(fā)的不育癥，從理論上對其病因及其病機演變規(guī)律進行了深入探討，并指出滋腎利濕，涼血活血法較常規(guī)的補腎活血法具有一定的優(yōu)效性。

關(guān)鍵詞：精索靜脈曲張；不育癥；病因病機

中圖分類號：R698+2文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）05-0038-03

精索靜脈曲張是一種常見的血管性疾病，中醫(yī)名之“筋疝”。根據(jù)臨床統(tǒng)計，普通男性人群發(fā)病率約10%～15%，原發(fā)性男性不育人群發(fā)病率約30%～40%，是導致不育癥的重要原因之一[1]。對精索靜脈曲張性不育癥患者，如果排除其它因素，西醫(yī)常會優(yōu)先考慮手術(shù)治療[2]，但手術(shù)治療對男性生育能力的改善尚存在爭議。筆者認為對未出現(xiàn)明顯睪丸功能損害，尤其是Ⅱ度以下的患者，中藥治療每每可以取得較好的療效，現(xiàn)從理論和治療兩方面討論如下。

1病因病機探討

11腎虛既是病之本，也是病之果腎虛病機可以涉及到各個系統(tǒng)的疾病，在本病中可以從以下2個層面來解釋：第一，腎主發(fā)育。本病常在青少年期，甚至在嬰兒期就會被發(fā)現(xiàn)，部分病人可檢測到染色體微缺失和基因表達異常[3]，這提示本病與先天稟賦有著很大的關(guān)系。而腎又為先天之本，《靈樞·經(jīng)脈》中云：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā) 長。谷入于胃，脈道以通，血氣乃行?！比绻忍觳蛔?，那么胚胎在后來發(fā)育成型過程中就可能產(chǎn)生各種不同的先天機體結(jié)構(gòu)缺陷。而腎又主生長，生命的形成雖然來源于父母的先天之精，但當生命誕生后則主要靠不斷攝取后天之精來充養(yǎng)的，這樣機體才能夠不斷生長成熟。如果后天各種因素導致腎攝精不足，同樣會導致機體后天生長異常，產(chǎn)生機體結(jié)構(gòu)缺陷。腎虛血瘀證是目前很時髦的一種證型，對于血管類的疾病，老年病人此證型多表現(xiàn)在動脈硬化和微血栓形成等疾病上，青少年病人則多表現(xiàn)在血管解剖結(jié)構(gòu)異常的疾病上。正如清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I虛可以導致西醫(yī)血管結(jié)構(gòu)異常和血液微循環(huán)障礙性的疾病，以及中醫(yī)瘀血證類的疾病；第2，腎主生殖。《素問·上古天真論》云：丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……?！弊浴秲?nèi)經(jīng)》開始，中醫(yī)對男性生殖生理開始有了比較系統(tǒng)的論述，明確了以“腎”為軸心的生殖理論，雖然后人不斷加以豐富，分別又提出脾虛、濕熱、肝郁、血瘀等病因理論，但是無論什么原因造成的不育癥，腎虛都是其中無法回避的病因之一，腎虛既可以是不育癥的直接的致病因素，也可以是繼發(fā)的致病因素，滋腎補腎法是中醫(yī)治療不育證的主要大法。

12瘀血既是病之標，也是病之因本病體格檢查最突出的癥狀就是在陰囊部位可觸及擴張扭曲的蔓狀血管叢，這一臨床表現(xiàn)其實與中醫(yī)瘀血證是高度一致的?！夺t(yī)林改錯》中云：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚血管者，內(nèi)有瘀血也。”從西醫(yī)病理來說，精索靜脈曲張時，不但與精索靜脈局部血管出現(xiàn)靜脈血液循環(huán)回流障礙，而且睪丸、附睪部位動脈也可以出現(xiàn)微循環(huán)障礙，所以瘀血是病之標。但是瘀血在體內(nèi)久蓄不去，日久可能影響到氣血的運行，有礙腎陰、腎陽的化生，反過來又可成為不育的繼發(fā)性致病因素。[HJ3mm]明代醫(yī)家王肯堂《證治準繩》云：“腎與膀胱，一臟一腑，其氣通于外腎，小腸系于睪丸系故也。”如果外腎（睪丸）之絡(luò)脈出現(xiàn)瘀阻，水谷精微不能充養(yǎng)外腎，最直接的表現(xiàn)就是外腎質(zhì)地變軟，日久甚至出現(xiàn)外腎體積縮小，最終不但出現(xiàn)性功能障礙，而且可出現(xiàn)不育癥，故血瘀可致腎虛。其實很早以前，先師已經(jīng)認識到活血可有助于補腎，代表性的例子如金匱腎氣丸和六味地黃丸中的丹皮、還少膠囊和左歸丸中的川牛膝等活血類藥物的合用。

13瘀血化熱、瘀血化水既是繼發(fā)的病理產(chǎn)物，也是內(nèi)在的病機演變規(guī)律

131瘀血化熱“瘀熱”一詞首見于《傷寒雜病論》。124條云：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之?！彪S著溫病學說的逐漸形成和發(fā)展，清代醫(yī)家吳又可提出的“邪熱久羈不泄，血為熱搏”，以及葉天士提出的“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”等等學術(shù)觀點也均與瘀熱相關(guān)。但不難發(fā)現(xiàn)，古人對“瘀熱”的理解大多建立在熱邪外襲的病因上，且多指外感。國醫(yī)大師周仲瑛教授則獨創(chuàng)性地指出了單獨“內(nèi)傷”發(fā)展到一定階段也可導致瘀熱證的產(chǎn)生，并提出清熱涼血和活血化瘀法通用的治療方法，從而完善了瘀熱學說。從西醫(yī)來說，精索靜脈曲張可影響睪丸局部的血液回流，這樣不但導致睪丸內(nèi)的溫度升高，而且還導致代謝產(chǎn)物及毒素不能正常排出體外，在局部聚集，從而形成精室“瘀熱互結(jié)”證，影響睪丸的生精功能。

132瘀血化水《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！鄙砩?，津液和血液均是由水谷精微所化生的，津液是血液的重要組成部分；病理上，兩者可互為因果、相互影響。仲景在《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》篇中首先提出了“血不利則為水”的觀點?！蹲C治匯補》中的“瘀腫皮膚光亮，現(xiàn)赤痕血縷，乃血化為水也”更是描述了瘀血導致水病的病癥。對于本病，筆者認為可以把陰囊潮濕看作是直接的宏觀外在化水表現(xiàn)，把西醫(yī)病理上的睪丸間質(zhì)和附睪上皮細胞等部位的水腫看作是間接的微觀內(nèi)在化水表現(xiàn)，這樣可有助于理解。

2治療對策

根據(jù)近年雜志公開發(fā)表的論文分析，筆者可以看出從腎虛血瘀論治本病已經(jīng)成為常態(tài)，但是基于上述的病因病機探討，筆者認為滋腎活血化瘀，涼血通利水濕法可以取得更好的臨床療效。而集涼血、活血、利濕等功效的第1方則首選桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸是仲景方，由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍等5味藥物組成，是著名的十大經(jīng)方之一，藥簡效宏。該方中桃仁、丹皮、赤芍涼血活血化瘀；桂枝起通利作用，既能助上述藥物活血化瘀，又能助茯苓健脾利濕。該方和其它的活血化瘀類的方子主要不同就是桂枝的應(yīng)用，本方主要側(cè)重于消除有形的癥瘕積聚的瘀血癥。分析到此，筆者不難發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸方證和精索靜脈曲張的病機演變其實有著驚人相一致之處，但如又并發(fā)不育癥，方中缺乏的就是滋腎補腎的藥物應(yīng)用。既能滋陰肝腎，又能涼血活血的代表方首選二至丸。二至丸來自于清代醫(yī)家汪昂所著的《醫(yī)方集解》，本方僅僅由女貞子和墨旱蓮2味藥物組成，簡單又實用。方中女貞子滋養(yǎng)肝腎，清解虛熱，墨旱蓮則可滋養(yǎng)肝腎，涼血止血。當然，為了增強療效，筆者會進行一些藥物的增補，比如滋腎補腎類的常會再合用生地、天冬、桑椹子、枸杞子、五味子、菟絲子、楮實子、沙苑子等清補或平補類的藥物，活血類的常會再加用水蛭以及丹參。水蛭是一味應(yīng)用十分古老的中藥，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》里就開始有記載，謂之“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道?！敝赋隽吮舅幊似涮赜械纳闷蒲⒅痧?、通經(jīng)等功效外，還首先明確指出了可以治療不育癥。現(xiàn)代藥理分析水蛭中主要成分是水蛭素，是至今為止發(fā)現(xiàn)的最強的天然凝血酶抑制劑。著名男科專家熊承良教授曾用尿激酶加入離體的精液中，檢測到精子活力明顯提高，用在體內(nèi)也取得了同樣的效果[4]。胰激肽釋放酶片原本主要用于治療心腦血管和微循環(huán)類的疾病，但是該藥同樣可以改善精子活力，促進精子生發(fā)。陸瑤等人曾經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)，用丹參提取液加入離體的精液中，取得了同樣的效果[5]。水蛭、丹參、桃仁、丹皮、赤芍等活血類的藥物和上述兩種西藥功效有著相似之處，活血化瘀類的藥物在本病中應(yīng)用可謂一藥多效，既能改善局部的血液循環(huán)，又能直接促進精子獲能和頂體反應(yīng)，促進精卵結(jié)合。

當然，臨床證型不是一成不變的，也要隨證加減：第1，如合并有睪丸墜脹疼痛癥狀者，可參合選用四逆散、枸橘湯等方中的部分藥物；第2，如除了合并有睪丸墜脹疼痛外，同時還伴有尿頻、尿無力、尿余瀝不盡等癥狀的，甚至精液不液化者，要考慮伴有慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征。因為精索靜脈和前列腺靜脈叢兩者之間有關(guān)聯(lián)性，中度以上精索靜脈曲張可引起的上述綜合癥。筆者常參合選用導師徐福松教授治療前列腺炎的經(jīng)驗方“萆菟湯”中的部分藥物，有時也加用劉寄奴、玄參、敗醬草、浙貝等對病的藥物；第3，如患者平時容易疲勞，且行走后癥狀就明顯加重，休息后癥狀就緩解的特點，且具有規(guī)律性，根據(jù)“勞則耗氣”的理論，此時要考慮隱藏有局部的氣虛證，或氣虛夾氣滯證。此時需補氣，或與理氣藥物同用，有時會合用外科四妙湯；第4，如合并有慢性腹瀉，甚至有腹部怕冷癥狀者，當脾腎同治，可去桃仁，再加菟絲子、淮山藥、金櫻子、芡實、補骨脂、白術(shù)、蓮子等藥物。注意，此時藥物千萬不可過分溫補，否則有可能火上澆油，出現(xiàn)大便質(zhì)地雖然恢復正常，但是精子活力反而下降的現(xiàn)象；第5，如合并有睡眠障礙，可以再選用五味子、柏子仁、茯神、酸棗仁、牡蠣等既能助眠安神，又能改善精子功能的等類藥物。其中牡蠣使用主要考慮其含有大量鋅成份；第6，如平時精液量偏少者，可以加用紫河車、蛤蚧、鱉甲、阿膠等血肉有情之品的藥物。

3典型病案

黃某，男，31歲，2016年4月7日上午初診。主訴：未避孕且婚后同居1年多未育。曾在南京一家三甲醫(yī)院就診，精液分析提示：精液量2 mL，PH73，液化時間30 min，濃度21×106/mL，前向精子活力為17%，畸形率93%，支原體和衣原體培養(yǎng)均陰性。平時陰囊常感潮濕，稍感口干，二便正常，納可寐安，無睪丸墜脹疼痛，無尿頻、尿余瀝不盡。查體：雙睪丸大[JP2]小和質(zhì)地正常，左側(cè)睪丸Ⅱ度精索靜脈曲張，右側(cè)正常，舌稍紅，苔薄白，脈細。診斷考慮為精索靜脈曲張性弱精子癥。處方如下：女貞子10 g，墨旱蓮10 g，生地10 g，菟絲子10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，桃仁10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，枸杞子10 g，水蛭10 g，澤瀉10 g。服藥28劑后復查精液常規(guī)，提示精子活力已恢復正常，唯精子畸形率仍偏高。后又繼續(xù)口服中成藥桂枝茯苓丸和六味地黃軟膠囊，3個月后配偶懷孕。[JP]

4小結(jié)

中醫(yī)藥治療不育證有著悠久的歷史，且具有多靶點作用。根據(jù)上述探討的病因病機理論，筆者認為對于精索靜脈曲張性不育癥，滋腎利濕，涼血活血法較常規(guī)的補腎活血法具有一定的優(yōu)效性，并且大量的臨床經(jīng)驗也間接證實了筆者觀點，當然還需繼續(xù)從實驗方面加以進一步論證。對于本病，筆者認為過分溫性的補脾腎藥物要慎用。

參考文獻：

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[5]陸遙，梁玉君，陳少卿，等丹參提取液在精液體外處理中的作用研究團[J].遼寧中醫(yī)雜志，2002，29（7）：432-433