李英存 張明滿 蒲從倫 郭春寶 康 權(quán) 戴小科 熊 強(qiáng) 鄧玉華 陳柏林

膽道閉鎖與嬰兒肝炎綜合征肝活檢病理對(duì)比分析

李英存 張明滿 蒲從倫 郭春寶 康 權(quán) 戴小科 熊 強(qiáng) 鄧玉華 陳柏林

目的 對(duì)比分析膽道閉鎖、嬰兒肝炎綜合征患兒肝組織活檢病理表現(xiàn)，明確膽道閉鎖與嬰兒肝炎綜合征的相關(guān)性及不同病理表現(xiàn)。 方法 收集2004年1月至2014年1月在本院因黃疸保守治療效果不佳而疑為膽道畸形并行膽道探查、膽道造影患兒的肝活檢標(biāo)本32例，其中膽道閉鎖25例，嬰兒肝炎綜合征7例，分別就兩者肝活檢HE染色切片肝細(xì)胞淤膽、變性，毛膽管淤膽，匯管區(qū)膽管增生，膽管內(nèi)膽栓，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，肝臟纖維化程度進(jìn)行比較。 結(jié)果 雖然嬰兒肝炎綜合征膽道造影存在膽道形態(tài)異常，但同年齡段膽道閉鎖與嬰兒肝炎綜合征患兒肝細(xì)胞淤膽、變性，毛膽管淤膽，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤等情況比較無明顯差異；膽道閉鎖患兒匯管區(qū)膽管增生，肝臟纖維化程度明顯高于嬰兒肝炎綜合征組（P＜0．05）。 結(jié)論 嬰兒肝炎綜合征與膽道閉鎖病理表現(xiàn)明顯不同；匯管區(qū)膽管增生、肝纖維化程度是鑒別膽道閉鎖與嬰兒肝炎綜合征的主要病理依據(jù)；嬰兒肝炎綜合征能否最終發(fā)展為膽道閉鎖尚需進(jìn)一步隨訪研究。

膽道閉鎖；肝炎；綜合征；病理；嬰兒

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）及嬰兒肝炎綜合 征（infantile hepatitis syndrome，IHS）是嬰幼兒黃疸的主要原因，兩者鑒別困難，病因都與巨細(xì)胞病毒感染關(guān)系密切。近年來諸多研究表明，肝臟巨細(xì)胞病毒感染可能發(fā)展為膽道閉鎖［1-5］。本院在對(duì)因保守治療效果不佳而疑為BA的黃疸患兒進(jìn)行手術(shù)探查，并于術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)部分患兒膽道雖然存在，但形態(tài)異常，表現(xiàn)為膽道內(nèi)壁毛糙、肝內(nèi)外膽道纖細(xì)。肝組織活檢是診斷BA的重要手段［6-8］。但BA與IHS是否存在類似病理學(xué)改變，值得進(jìn)一步探討。本研究對(duì)內(nèi)科保守治療效果不佳、術(shù)中造影診斷為IHS的患兒與BA患兒進(jìn)行肝組織活檢病理學(xué)對(duì)比分析，以明確IHS與BA是否存在相關(guān)性。

材料與方法

一、臨床資料

選取2004年1月至2014年1月于本院肝膽外科行膽道探查、膽道造影的患兒共32例，其中膽道造影提示肝內(nèi)外膽道存在者7例，男6例，女1例，平均手術(shù)年齡（79.9±30.4）d，診斷為IHS；BA 25例，男13例，女12例，平均手術(shù)年齡（95.6±39.4）d。

二、膽道探查及造影

術(shù)中于膽囊底切一小口，置入8號(hào)硅膠尿管，縫合固定，以300 mg／mL碘海醇3～5 mL經(jīng)硅膠尿管注入，床旁攝片。

三、病理切片制備及讀片

術(shù)中分別于肝臟邊緣切取肝組織活檢，約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小，石蠟包埋，10μm連續(xù)切片，HE染色后，雙盲法由高年資病理醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下讀片，內(nèi)容包括：肝細(xì)胞淤膽、毛膽管膽栓、枯否細(xì)胞吞噬膽汁等非特異性淤膽表現(xiàn)；匯管區(qū)膽管增生、膽管內(nèi)膽栓、匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤、膽纖維化程度等阻塞性黃疸表現(xiàn)。肝細(xì)胞淤膽采用計(jì)數(shù)法，200個(gè)細(xì)胞／HP，以肝細(xì)胞漿有棕黃色顆粒為陽性；膽管增生以匯管區(qū)膽管數(shù)目＞5個(gè)為陽性［9-10］；肝纖維化程度采用2000年西安會(huì)議病理分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：分為S0至S4期，S0為無纖維化；S1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，保留小葉結(jié)構(gòu)；S3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4早期肝硬化。

四、隨訪方法

對(duì)于IHS患兒術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別隨訪黃疸、大便、及肝功能情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用確切概率計(jì)算法，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

7例IHS患兒膽道造影均顯示膽道全程通暢，其中5例膽道形態(tài)異常，表現(xiàn)為膽管纖細(xì)或膽管壁毛糙（圖1）。

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：BA患兒與IHS患兒在手術(shù)時(shí)平均年齡［（79.9±30.4 vs 95.6±39.4）d，P= 0.133］、肝細(xì)胞淤膽（31.4±28.5 vs 14.8±11.5，P =0.073）、毛膽管淤膽、枯否細(xì)胞吞噬膽汁三種非特異性淤膽上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），匯管區(qū)膽管增生數(shù)目在BA中明顯增多（P＜0.0001），見圖2和表1，BA患兒肝纖維化程度明顯高于IHS患兒（P＜0.005），見表1。

圖1 IHS患兒術(shù)中膽道造影顯示膽道形態(tài)異常； 圖2 BA患兒肝組織活檢顯示匯管區(qū)膽管增生（HE染色10×20）Fig．1 Abnormalmorphology of bile duct on cholangiography in HIS children； Fig．2 Bile ductal proliferation in portal area in BA children（HE staining 10×20）

表1 BA與IHS患兒肝組織活檢對(duì)比Table 1 Differences of hepatic histology between BA and IHS

續(xù)表1 BA與IHS患兒肝組織活檢對(duì)比Table 1 Differences of hepatic histology between BA and IHS

5例膽道造影異常的IHS患兒經(jīng)隨訪6個(gè)月，除1例術(shù)后因肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，肝功能衰竭而死亡外，其余4例均黃疸消退、大便轉(zhuǎn)黃、肝功能好轉(zhuǎn)而治愈。

討 論

新生兒及嬰幼兒黃疸病因較復(fù)雜，鑒別診斷困難，是臨床診斷治療的難點(diǎn)，主要包括BA及IHS兩種。BA是新生兒及嬰幼兒阻塞性黃疸的主要病因，發(fā)病率約為1／8 000～1／14 000。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)不同可分為圍產(chǎn)期型及胚胎型，圍產(chǎn)期型占80%，這些患兒出生時(shí)膽道存在，在新生兒期病原侵襲、炎癥進(jìn)展而出現(xiàn)膽道纖維閉鎖。其特征為較遲出現(xiàn)黃疸，在生理性黃疸消退后再次出現(xiàn)黃疸。胚胎型占20%，其特征為生后持續(xù)性黃疸。IHS是以黃疸、肝臟及膽道系統(tǒng)病損、肝臟增大，肝功能異常為特征的臨床征候群，通常由感染及代謝性疾病所致。兩者在臨床表現(xiàn)上往往難以區(qū)分，需盡早手術(shù)探查，術(shù)中行膽道造影以明確膽道通暢情況。近年諸多研究表明，病毒感染是BA及IHS的主要病因，病毒感染可發(fā)展為膽道閉鎖［1-5］，病毒感染亦可用于判斷膽道閉鎖預(yù)后［12］。在臨床工作中，對(duì)近40例內(nèi)科療效不佳的黃疸患兒進(jìn)行腹腔鏡膽道探查，術(shù)中于膽囊插管行膽道造影。其中7例膽道存在，故行膽囊造瘺術(shù)，術(shù)后診斷為IHS；約30余例診斷為BA，除外放棄治療者共行Kasai術(shù)25例。在確診為IHS的患兒膽道造影平片中，5例形態(tài)異常，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管細(xì)線樣或膽管腔毛糙不光滑。結(jié)合IHS與BA病因相似，是否這部分患兒最終發(fā)展為BA，為BA的前期表現(xiàn)，尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，值得我們探討。本文就內(nèi)科療效不佳的黃疸患兒，術(shù)中造影表現(xiàn)為膽道異常者與BA患兒肝組織活檢病理表現(xiàn)作對(duì)比，推測(cè)膽道造影異常的IHS與BA是否存在疾病相關(guān)性。

肝組織活檢是鑒別膽道閉鎖及其它膽汁淤積性肝病的重要方法，其準(zhǔn)確性可以達(dá)到88.2%～96.8%，在歐美等發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家被作為膽道閉鎖的主要診斷方式之一［6］，內(nèi)容包括實(shí)質(zhì)細(xì)胞改變（包括肝細(xì)胞羽毛變性、毛膽管擴(kuò)張淤膽、枯否細(xì)胞吞噬膽汁），是梗阻及非梗阻性黃疸患者共同存在的非特異性表現(xiàn)；而匯管區(qū)膽管增生、膽栓形成、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤為BA特有的病理表現(xiàn)。應(yīng)用肝活檢評(píng)分系統(tǒng)有助于診斷膽道閉鎖，敏感度達(dá)94.7%，特異度達(dá)86.2%，準(zhǔn)確率達(dá)91.9%［9］。本研究對(duì)IHS及BA患兒手術(shù)肝組織活檢病理表現(xiàn)作了詳細(xì)比較，發(fā)現(xiàn)BA患兒與IHS患兒在肝細(xì)胞淤膽、毛膽管淤膽、枯否細(xì)胞吞噬膽汁三種非特異性淤膽上的表現(xiàn)無明顯差異，提示兩者均存在肝細(xì)胞膽汁排泄障礙及膽管膽汁淤滯現(xiàn)象。但匯管區(qū)膽管增生數(shù)目在BA中明顯增多，統(tǒng)計(jì)分析兩者存在明顯差異（P＜0.0 001）。與Li等報(bào)道一致［7，10，13］，故認(rèn)為匯管區(qū)膽管增生是BA肝組織活檢各項(xiàng)指標(biāo)中最具診斷價(jià)值的指標(biāo)。但膽栓形成、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤三種病理表現(xiàn)在本研究中BA患兒與IHS患兒未見明顯差異（P＞0.05），與部分現(xiàn)有報(bào)道不符，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，BA患兒肝纖維化程度明顯高于IHS患兒（P＜0.005），考慮與膽道梗阻后肝臟損害進(jìn)一步加重，病情進(jìn)展快，肝細(xì)胞死亡及纖維再生迅速，導(dǎo)致快速形成肝纖維化有關(guān)。因此，該研究結(jié)果不支持IHS是BA前期病變的假設(shè)。

在IHS患兒中，5例膽道造影呈細(xì)線樣膽道，合并膽管壁毛糙，經(jīng)短期隨訪，除1例因肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重（病理檢查提示大部分肝細(xì)胞變性壞死）、肝功能差而于術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭死亡外，其余4例均黃疸消退、大便轉(zhuǎn)黃、臨床癥狀完全緩解而治愈。提示膽道細(xì)線樣形態(tài)異?？山?jīng)膽道沖洗及保肝治療痊愈，而不會(huì)進(jìn)展為BA。

綜上所述，本研究結(jié)論如下：①雖然IHS與BA有相似的病因，且膽道造影在IHS患兒存在膽道形態(tài)異常，但兩者肝組織活檢病理表現(xiàn)存在明顯差異。IHS患兒肝組織活檢不具備梗阻性黃疸的病理特征，且隨訪發(fā)現(xiàn)患兒均可通過保守治療而治愈，故不提示IHS合并膽道形態(tài)異?；純菏荁A的前期表現(xiàn)，兩者可能具有不同發(fā)病過程。進(jìn)一步研究可通過大樣本膽道形態(tài)異常IHS患兒術(shù)后保留膽囊造瘺管，擇期行膽道造影而明確其形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化。②肝穿刺活檢病理顯示匯管區(qū)小膽管增生及肝纖維化程度較高（＞S3級(jí)），對(duì)提示BA具有一定的指導(dǎo)意義，可作為臨床診斷BA的輔助檢查之一。

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Comparative analyses of differential liver histological features between biliary atresia and infantile hep-

atitis syndrome

．Li Yingcun，Zhang Mingman，Pu Conglun，Guo Chunbao，Kang Quan，Dai Xiaoke，XiongQiang，Deng Yuhua，Chen Bolin.Department of Hepato-biliary Surgery，Affiliated Children’s Hospital，Chongqing Medical University，Ministry of Education Key Laboratory of Child Development＆Disorders，China International Science＆Technology Cooperation Base of Child Development＆Critical Disorders，Chongqing Key Laboratory of Pediatrics，Chongqing 400014，China.Corresponding author：Zhang Mingman，E-mail：hangmingman-a＠163.com

Objective To comparatively analyze the differential liver histological features between biliary atresia（BA）and infantile hepatitis syndrome（IHS）and elucidate their relationship.M ethods From January 2004 to January 2014，a total of 32 patients（including 25 BA and 7 medication-resistant IHS）were recruited.Cholestasis and degeneration of hepatocyte，cholestasis of bile ductile，bile ductal proliferation，bile plug and inflammatory cell infiltration in portalarea，viral inclusion body and stages of liver fibrosiswere examined by hematoxylin＆eosin-staining slides.Results No differences existed between cholestasis and degeneration of hepatocyte，cholestasis of bile ductule or cell infiltration in portal area in BA and IHS.However，bile ductal proliferation and stages of liver fibrosis were more severe in BA than those in IHS（P＜0.05）. Conclusions Marked differences of hepatic histological features exist between BA and IHS.Longer follow-ups are required for clarifying whether or not IHSevolves into BA.Bile ductal proliferation and advanced liver fibrosis in hepatic histology are twomajor differential points for BA and IHS.

Biliary Atresia；Hepatitis；Syndrome；Pathology；Infant

2017—01—01）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

李英存，張明滿，蒲從倫，等.膽道閉鎖與嬰兒肝炎綜合征肝活檢病理對(duì)比分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：142-145.

10.3969／j.issn. 1671—6353.2017.02.009.

Citing this article as：Li XC，Zhang MM，Pu CL，et al. Comparative analyses of differential liver histological features between biliary atresia and infantile hepatitis syndrome［J］. JClin Ped Sur，2017，16（2）：142-145.DOI：10.3969／j. isn.1671—6353.2017.02.009.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.009

重慶市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目（2012—2—104）；國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544）；重慶市科技計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2014yykfA110014）

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶市，400014）

張明滿，E-mail：zhangmingman-a＠163.com