周琰+范俊杰++程學(xué)芳

[摘要] 目的 分析臨床藥師通過對其所在病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評并及時干預(yù)的實踐，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法 臨床藥師對2015年參與的上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院（松江南院）內(nèi)分泌科全醫(yī)囑審核結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)不合理用藥情況。結(jié)果 內(nèi)分泌科不合理用藥醫(yī)囑共240條，常見不合理問題為藥物使用時間不適宜、藥物遴選不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、藥物使用方法不適宜等；不合理用藥醫(yī)囑主要涉及內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、消化科等科室用藥；經(jīng)過臨床藥師與病區(qū)醫(yī)生溝通，對每月不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)分泌科2015年不合理醫(yī)囑占比呈季度下降趨勢。結(jié)論 通過全醫(yī)囑審核方式，臨床藥師在提升自身業(yè)務(wù)水平的同時，也保證了患者用藥安全合理，充分體現(xiàn)其作為治療團(tuán)隊中的一員的價值所在。

[關(guān)鍵詞] 全醫(yī)囑審核；不合理醫(yī)囑；實時干預(yù)；臨床藥師

[中圖分類號] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0136-04

[Abstract] Objective To promote rational drug use in the clinic through examing prescriptions and rectifying irrational medications immediately in the ward by clinical pharmacist. Methods The results of the whole medical advice were reviewed and analyzed by clinical pharmacists during 2015 in Department of Endocrinology， the First People′s Hospital， Shanghai Jiaotong University. Results Among the 240 irrational medications in endocrinology department， the common problems were inappropriate medication time， inappropriate drug， inappropriate drug combination and inappropriate drug use method. The irrational drug use mainly involved endocrinology department， cardiology department and digestive department， etc. The amount of irrational medicatons during 2015 in endocrinology department declined quarterly through communicating with ward doctor and rectifying irrational medications immediately by clinical pharmacist each month. Conclusion Clinical pharmacist participates in the medical orders review， which fully reflects their value as a member of treatment team， not only enhancing the professional quality themselves， but also ensuring the rational，？safe？drug use for patients.

[Key words] Whole medical advice review； Irrational order； Real-time intervention； Clinical pharmacist

早在20世紀(jì)50年代，美國就開始設(shè)置藥學(xué)博士（Pharm D）學(xué)位，專門培養(yǎng)為患者或?qū)I(yè)衛(wèi)生人員提供藥物治療方面相關(guān)信息的藥物治療專家或臨床藥學(xué)專家[1]。在歐美的一些國家，臨床藥師充分參與患者的臨床治療工作，成為醫(yī)師選藥和用藥的重要參謀，在臨床合理用藥中起到舉足輕重的作用。

按照2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》[2]的要求，醫(yī)院藥學(xué)工作要逐步轉(zhuǎn)型，從以保障供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?；從以藥品調(diào)配、藥物制劑工作為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床藥學(xué)工作為主體；建立“臨床藥師制”，開展以患者為中心的臨床藥學(xué)工作。21世紀(jì)的醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)是以患者為中心，需要藥師直接服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者。上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院作為早期衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)工作單位，自2015年1月起臨床藥師全天下沉至臨床，覆蓋心血管、內(nèi)分泌、呼吸內(nèi)科、心外科、血液科、神內(nèi)、神外、婦科、兒科、呼吸、消化、ICU、胃腸外、肝膽胰、腫瘤、胸外、創(chuàng)傷骨科、泌尿外科等20余個科室開展臨床查房、藥學(xué)查房、用藥教育、合理用藥講座、門急診處方點(diǎn)評、抗菌藥物處方和醫(yī)囑點(diǎn)評、圍術(shù)期抗菌藥物點(diǎn)評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作。

全醫(yī)囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的一種有力手段，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)。本文擬通過對內(nèi)分泌臨床藥師參與內(nèi)分泌科病房全醫(yī)囑審查的結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)臨床藥師審查醫(yī)囑的工作，為探索臨床藥師在醫(yī)囑審核中的方法和作用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[3]、2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、2015年版《臨床用藥須知》[5]、處方管理辦法、藥品說明書等相關(guān)法律法規(guī)為用藥合理性的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

通過臨床藥師全天候參與臨床藥學(xué)服務(wù)模式，對2015年1～12月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院（松江南院）內(nèi)分泌科住院患者進(jìn)行全醫(yī)囑點(diǎn)評、分析并實時干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑涉及專科情況分析

內(nèi)分泌科不合理用藥醫(yī)囑主要涉及內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、消化科等?？朴盟?，按不合理醫(yī)囑涉及的專科數(shù)比例高低依次為：內(nèi)分泌科65例（占27.1%），心內(nèi)科55例（占22.9%），消化科50例（占20.8%），感染科35例（占14.6%），呼吸科15例（占6.3%），腎內(nèi)科10例（占4.2%）與營養(yǎng)科10例（占4.2%）。

2.2 不合理醫(yī)囑類型分析

內(nèi)分泌科不合理用藥醫(yī)囑共240條，包括藥物使用時間不適宜，藥物遴選不適宜，聯(lián)合用藥不適宜，藥物使用方法不適宜，藥物使用劑量不適宜，抗菌藥物過度使用，藥物使用頻次不適宜，統(tǒng)計匯總見表1。

2.3 不合理醫(yī)囑數(shù)量變化趨勢

經(jīng)過臨床藥師與病區(qū)醫(yī)生溝通，對每月不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)分泌科2015年不合理醫(yī)囑呈季度下降趨勢，第一季度不合理醫(yī)囑數(shù)90例（占3%），第二季度不合理醫(yī)囑數(shù)75例（占2.3%），第三季度不合理醫(yī)囑55例（占2.0%），第四季度不合理醫(yī)囑數(shù)20例（占0.6%）。

3 討論

3.1 藥物使用時間不適宜

同一藥物，同一劑量，在不同的時間服用，其療效和藥物副作用相差甚遠(yuǎn)，把握好適宜的用藥時間才能保證藥物發(fā)揮其最大的作用。例如，內(nèi)分泌科常用的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變藥物唐林（依帕司他片），為一種醛糖還原酶特異性抑制劑，說明書指出食物會影響其吸收，須餐前1 h服用，餐后服用不適宜。改善微循環(huán)的藥物怡開（胰激肽原酶腸溶片）為腸溶制劑，應(yīng)空腹服用。因空腹時胃的pH較穩(wěn)定，腸溶制劑在胃里不崩解，而胃里的酸堿度在進(jìn)食后往往發(fā)生改變，導(dǎo)致腸溶衣破損，所以正確的服用方法是空腹或飯前服用，且服用時不得嚼碎，餐后服用不適宜[6]。

糖尿病患者可并發(fā)胃腸植物神經(jīng)紊亂，常需用消化科藥物。泌特（阿嗪米特腸溶片）為促膽汁分泌藥物，可增加膽汁的液體量，增加膽汁中固體成分分泌，用于改善碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的消化與吸收，恢復(fù)機(jī)體的正常消化功能。故宜餐后口服，餐前服用方式不適宜；舒可捷（硫糖鋁口服液）為胃黏膜保護(hù)劑，在酸性環(huán)境中與胃內(nèi)滲出蛋白質(zhì)結(jié)合成凝膠狀物覆蓋于胃黏膜表面，從而阻止H+彌散，亦須餐前1 h服用，餐后服用其藥效大大減弱甚至無效。

糖尿病腎病患者服用開同（復(fù)方α-酮酸片）治療因慢性腎功能不全而造成的蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害，該藥物為氨基酸復(fù)合制劑，宜在用餐時服用，使其充分吸收并轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的氨基酸，餐后服用藥效減弱，且餐中服用可同時充分吸收食物中的磷，更好地起到磷結(jié)合劑的作用[6]。

甲狀腺功能亢進(jìn)患者服用倍他樂克（酒石酸美托洛爾片）控制心率，改善甲亢癥狀。美托洛爾屬中等脂溶性藥物，食物中的脂類物質(zhì)有利于該藥的吸收，使其生物利用度增加。但是，若進(jìn)餐時服用，雖然可使美托洛爾的生物利用度增加，但不同食物使藥物生物利用度增加的程度不同，藥效的強(qiáng)度也就不同，可能會造成患者血壓、心率的不穩(wěn)定，不能平穩(wěn)地控制病情。而采用空腹服藥，則可以避免食物對藥物生物利用度的影響，藥物作用強(qiáng)度穩(wěn)定，病情得以控制[7]。因此，2006年11月9日美托洛爾新說明書在用法中增加了具體的服藥時間，明確指出：應(yīng)空腹給藥。

利福平因進(jìn)食影響其吸收應(yīng)于餐前l(fā) h或餐后2 h服用，清晨空腹一次服用吸收最好，餐后服用不適宜。研究結(jié)果表明，進(jìn)食后利福平血藥濃度峰值比空腹?fàn)顟B(tài)減少36%，且達(dá)峰時間有所延遲。因此空腹?fàn)顟B(tài)利于藥物最大限度的吸收。若空腹頓服利福平后即刻進(jìn)餐，這無異于與食物同服，既降低藥物的吸收速率，又降低藥物的吸收劑量，療效必然受到影響。對不能耐受利福平造成胃腸道刺激的患者可改為晚間睡前頓服，晚間服藥與晨起空腹的平均血藥濃度無差別[8]。

3.2 藥物遴選不適宜

某住院患者因骨密度降低，給予鈣爾奇D（碳酸鈣D3）聯(lián)合羅蓋全（骨化三醇膠丸）補(bǔ)鈣治療，但該患者有腎結(jié)石病史，且晨起出現(xiàn)肉眼血尿。腎結(jié)石患者應(yīng)慎用碳酸鈣，以免加重結(jié)石病情，建議該患者換用枸櫞酸鈣補(bǔ)鈣治療。

某2型糖尿病患者，給予達(dá)美康緩釋片（格列齊特緩釋片）控制血糖。但該患者既往有磺胺類藥物過敏史，而格列齊特含有對氨基苯磺酰胺基，容易引起交叉過敏，對于該患者不適宜選用[9]。有調(diào)查研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對磺胺過敏慎用藥物的知曉率較低[10]，臨床藥師需要在這方面加以重視，對醫(yī)護(hù)人員在磺胺過敏者慎用藥物知識方面進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)。

內(nèi)分泌科疾病大多為慢性病，患者需同時服用多種藥物，較常出現(xiàn)肝功能異常，需用到保肝藥物。例如常用天晴甘美（異甘草酸鎂注射液）、蘇萊樂（注射用復(fù)方甘草酸苷）靜脈治療，天晴甘平（甘草酸二銨腸溶膠囊）口服治療等，而保肝藥的遴選也有講究。例如，天晴甘美須以糖水為溶媒，內(nèi)分泌科糖尿病患者則不適宜選用；天晴甘美、天晴甘平、蘇萊樂等保肝藥為甘草類制劑，容易引起假性醛固酮增多癥狀及水鈉潴留、排鉀增多，因此對于高血壓、水腫、低血鉀患者不宜選用[11]。

3.3 藥物聯(lián)合應(yīng)用不適宜

老年慢性病患者常同時服用多種藥物，然而藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)則會使藥物作用抵消、療效下降甚至引起毒副作用。

某高尿酸血癥患者出院時給予碳酸氫鈉片堿化尿液、立加利仙（苯溴馬隆片）降尿酸治療，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，該患者同時還給予拜阿司匹林用于抑制血小板聚集，預(yù)防心血管事件。而水楊酸類藥物可抑制苯溴馬隆的促尿酸排泄作用，原因可能是影響腎小管的分泌，因此，高尿酸血癥患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用，同時碳酸氫鈉堿化尿液也會增加水楊酸鹽類的腎臟清除，降低阿司匹林療效，不建議二者聯(lián)用。

某患者給予聯(lián)邦他唑仙（注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）靜脈滴注抗感染治療，同時給予培菲康（雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）調(diào)節(jié)腸道菌群。因抗生素會破壞培菲康的活性，兩藥不適宜同時聯(lián)用，故建議延長兩藥給藥間隔至少4 h[12]。

某混合性高脂血癥患者，晚飯后聯(lián)合服用力平之（非諾貝特片）與立普妥（阿托伐他汀鈣）降三酰甘油及膽固醇，貝特類降脂藥與他汀類降脂藥均有致肝功能異常風(fēng)險，若兩者同一時間服用，可大大增加不良反應(yīng)幾率，建議分開服用，早服貝特，晚服他汀[13]。

某患者訴口腔潰瘍，給予的金口馨（復(fù)方氯己定含漱液）中已含有甲硝唑成分，聯(lián)合再使用甲硝唑片則不適宜。

3.4 藥物使用方法不適宜

某患者因血壓控制不佳，將傲坦（奧美沙坦酯片）劑量增加至20 mg，早晚口服控制血壓。根據(jù)奧美沙坦說明書，通常推薦起始劑量為20 mg，每日1次，對經(jīng)2周治療后仍需進(jìn)一步降低血壓的患者，劑量可增至40 mg。當(dāng)日劑量相同時，每日2次給藥與每日1次給藥相比沒有顯示出優(yōu)越性[14]。因此，為了提高患者依從性，降低夜間低血壓風(fēng)險，建議奧美沙坦晨起一次性服用。

某患者因肺部感染，給予拜復(fù)樂（莫西沙星注射液）0.4 g靜脈滴注抗感染治療。根據(jù)說明書，拜復(fù)樂100 mL滴注時間不少于60 min，滴速太快不適宜，建議護(hù)士將滴速調(diào)慢，可減少Q(mào)T間期延長不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

某患者予以樂凡命補(bǔ)充氨基酸營養(yǎng)支持治療，為使氨基酸在體內(nèi)被充分利用并合成蛋白質(zhì)，須同時給予足夠的能量（如脂肪乳注射液和葡萄糖注射液）、適量電解質(zhì)和微量元素以及維生素。單獨(dú)輸注氨基酸不能達(dá)到治療目的，不適宜[16]。

3.5 藥物使用劑量不適宜

某肺部感染患者，給予聯(lián)邦他唑仙4.5 g、q8h靜脈滴注控制感染。但該患者患有嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率19 mL/min。根據(jù)哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉說明書，哌拉西林及他唑巴坦均主要經(jīng)腎臟排泄，患者腎功能不全時須調(diào)整劑量，肌酐清除率<20 mL/min，用量應(yīng)減少至9 g/d，4.5 g q12h靜脈滴注，故維持正常劑量用法不適宜。

某肝功能不全患者，給予蘇萊樂（注射用復(fù)方甘草酸苷）100 mg/100 mL、qd靜脈滴注保肝治療。蘇萊樂給藥濃度在40 mg（以甘草酸苷計）/20 mL時方具治療效果，建議4～5瓶（160～200 mg）溶于100 mL溶媒中靜脈滴注。100 mg/100 mL、qd使用可能達(dá)不到治療效果。

某內(nèi)分泌科患者給予保達(dá)新（注射用前列地爾）改善微循環(huán)，但該患者腎功能不全，說明書中指出，對于腎功能損害的患者（腎功能不全，肌酐值>1.5 mg/dL），靜脈滴注治療應(yīng)從1安瓿（20 μg）開始，滴注時間為2 h，每日2次，一次性給予1安瓿（40 μg）靜脈滴注劑量過大，不適宜。

3.6 抗菌藥物過度使用

某患者中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱于重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用泰能（注射用亞胺培南-西司他丁鈉）聯(lián)合穩(wěn)可信（注射用鹽酸萬古霉素）抗感染治療長達(dá)10 d左右。轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌病房后改用羅氏芬（頭孢曲松注射液）繼續(xù)抗感染治療。而后患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，考慮為抗生素應(yīng)用后的二重感染即偽膜性腸炎，此時應(yīng)當(dāng)立即停用所有抗生素。繼續(xù)使用并反復(fù)換抗生素種類不適宜[17]。

3.7 藥物使用頻次不適宜

某患者給予銀杏達(dá)莫注射液輔助預(yù)防冠心病，銀杏達(dá)莫注射液說明書推薦成人一次10～25 mL，加入0.9% NaCl注射液或5%～10% GS注射液500 mL中，一日2次。20 mL銀杏達(dá)莫注射液+250 mL 0.9% NaCl注射液靜脈滴注qd頻次不適宜，達(dá)不到治療效果。

綜上所述，內(nèi)分泌科的住院患者大多數(shù)為老年慢性病患者，以糖尿病患者居多，通常合并多種心血管疾病，需要同時服用多種藥物，恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熤陵P(guān)重要。因此，對于內(nèi)分泌科專職臨床藥師，謹(jǐn)慎審核醫(yī)囑等以確保用藥的正確性和適宜性非常關(guān)鍵。在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院全新臨床藥學(xué)服務(wù)模式下，臨床藥師通過一年下沉至內(nèi)分泌科進(jìn)行跟蹤全醫(yī)囑點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)臨床用藥的確存在一些問題，主要是非本專科用藥。除了與醫(yī)生及時溝通不合理藥囑外，臨床藥師還有效地與病區(qū)護(hù)士互動，避免不合理用藥的發(fā)生，2015年內(nèi)分泌科不合理醫(yī)囑比例呈季度下降趨勢，這也是臨床藥師價值的體現(xiàn)。臨床藥師在參與所在病區(qū)全醫(yī)囑審核工作過程中提升了自身業(yè)務(wù)水平，同時在與醫(yī)生、護(hù)士及時有效地互動中減少用藥錯誤，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者的安全用藥，是臨床藥師參與患者治療的一種切實有效的方式。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：王 麗）