體重指數(shù)對擇期腹腔鏡膽囊切除術圍術期患者體溫的影響

吳莉++郭春燕

[摘要] 目的 探討體重指數(shù)（BMI）對擇期腹腔鏡膽囊切除術圍術期患者體溫的影響。 方法 選取2014年3月～2016年5月內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院手術科室100例術前無用藥史的行擇期腹腔鏡膽囊切除術圍術期患者為研究對象，依據(jù)BMI指數(shù)分為4組，即組Ⅰ（n=25）：BMI< 25 kg/m2；組Ⅱ（n=25）：25 kg/m2≤BMI<40 kg/m2；組Ⅲ（n=25）：40 kg/m2≤BMI<50 kg/m2；組Ⅳ（n=25）：BMI≥50 kg/m2。麻醉方式為常規(guī)麻醉。從誘導麻醉開始，每間隔5 min對患者進行鼓膜及平均皮膚溫度（MST）、平均體溫（MBT）、血管收縮時間、血管收縮溫度閾值測定。 結果 與組Ⅰ患者的鼓膜溫度相比，組Ⅱ患者在誘導麻醉后5、10、15、20、45、55、60 min時增高，組Ⅲ患者在誘導麻醉后5、10、15、20、40、45、50、55、60 min時增高，組Ⅳ患者在誘導麻醉后5、10、15、20、25、30、45、50、55、60 min時增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。而各組患者在MST、MBT方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與組Ⅰ患者比較，組Ⅲ及組Ⅳ患者出現(xiàn)血管收縮時間更晚，且閾值更高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 麻醉狀態(tài)下，BMI高的患者較BMI低的患者更有利于穩(wěn)定中心體溫，從而消除麻醉對于體溫的不良影響。

[關鍵詞] 麻醉；體重指數(shù)；體溫

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0083-04

[Abstract] Objective To discuss the influence of body mass index （BMI） on the body temperature during the perioperative period of laparoscopic cholecystectomy. Methods 100 patients in Surgical Department， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University scheduled to undergo laparoscopic cholecystectomy with no premedication were included in the study from March 2014 to May 2016. The patients were divided into 4 groups according to BMI， group Ⅰ （n=25）： BMI<25 kg/m2； group Ⅱ （n=25）： 25 kg/m2≤BMI<40 kg/m2； group Ⅲ （n=25）： 40 kg/m2≤BMI<50 kg/m2； group Ⅳ （n=25）： BMI≥50 kg/m2. Anesthesia was provided with routine techniques. Tympanic and peripheral temperatures were recorded every 5 minutes starting with the induction of anesthesia. The mean skin temperature （MST）， mean body temperature （MBT）， vasoconstriction time， and vasoconstriction threshold that triggers core warming were calculated. Results Compared to group Ⅰ， the tympanic temperatures were significantly higher in those of group Ⅱ in the 5， 10 15， 20， 45， 55， 60 min after induction of anesthesia， and group Ⅲ in the 5， 10， 15， 20， 40， 45， 50， 55， 60 min after induction of anesthesia， and group Ⅳ in the 5， 10， 15， 20， 25， 30， 45， 50， 55， 60 min after induction of anesthesia， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences in terms of MST and MBT among the four groups （P > 0.05）. And then compared to group Ⅰ， group Ⅲ and group Ⅳ patients presented the later vasoconstriction， higher vasoconstriction threshold， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Under anesthesia， the core temperature is protected more easily in patients with higher BMIs. Therefore， the higher BMIs decrease the negative effects of anesthesia on thermoregulation.

[Key words] Anesthesia； Body mass index； Body temperature

人體的中心體溫是由位于下丘腦前區(qū)的溫度調節(jié)系統(tǒng)控制的，保證每日體溫變化幅度不超過0.2℃偏差。若溫度調節(jié)系統(tǒng)失調，則會導致機體新陳代謝紊亂甚至死亡[1-2]。既往研究表明，輕度體溫降低會使術中及術后患者并發(fā)心臟疾病及外科傷口感染概率增大3倍，延長住院時間20%，顯著增加術中血液流失及輸血事件[3-7]。臨床實踐中，導致術中及術后患者體溫降低的因素除了麻醉藥物的影響外，還有術中患者血管舒張情況、手術操作室的低溫環(huán)境、低溫液體處理外科手術區(qū)域的污漬、靜脈注射冷的液體及輸血等[8]。但鮮有關于體重指數(shù)（body mass index，BMI）對于術中患者體溫影響的報道。為此，本研究將探討B(tài)MI對行擇期腹腔鏡膽囊切除術圍術期患者體溫的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2016年5月內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手術科室100例術前無用藥史的行擇期腹腔鏡膽囊切除術圍術期患者為研究對象。其中，男41例，女59例；年齡為27～52歲，平均（40.37±9.67）歲；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分范圍為0.92～1.86分，平均（1.43±0.51）分。所有患者手術均于9∶00～13∶00完成，手術時間為59～86 min，平均（71.84±15.13）min。納入標準：①有癥狀或者無癥狀但有合并癥以及容易引起膽囊癌變的膽囊疾?。虎谥榍彝饨邮軗衿诟骨荤R腹部手術患者；③術前1個月內無服用影響體溫調節(jié)的藥物（β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等）記錄；④有完整的身高、體重記錄。排除標準：①伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者；②伴凝血功能障礙者；③出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎或者伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者；④嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者；⑤中、后期妊娠者；⑥伴有腹腔感染、腹膜炎者以及上腹部手術史者；⑦伴有糖尿病、甲狀腺功能紊亂疾病、帕金森疾病者；⑧手術時間短于60 min或者長于180 min的患者。實驗所有內容經(jīng)我院倫理道德委員會批準實施。

1.2 實驗分組

依據(jù)公式：BMI=體重（kg）/身高（m）2，計算受試者BMI。依據(jù)計算結果，將100例患者分為四組，即組Ⅰ（n=25）：BMI<25 kg/m2；組Ⅱ（n=25）：25 kg/m2≤BMI<40 kg/m2；組 Ⅲ（n=25）：40 kg/m2≤BMI<50 kg/m2；組 Ⅳ（n=25）：BMI≥50 kg/m2。

1.3 麻醉方法及考察指標

手術采用的麻醉方式為常規(guī)麻醉。麻醉誘導采用2 mg/kg丙泊酚與0.6 mg/kg羅庫溴銨，麻醉維持采用2%七氟烷+50%O2及瑞芬太尼灌輸。于潮氣量末CO2值介于35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時實施氣管插管。采用0.05 mg/kg新斯的明與0.01 mg/kg硫酸阿托品逆轉神經(jīng)肌肉阻滯。手術結束時，停止七氟烷灌輸，給予純氧吸入。從誘導麻醉開始，每間隔5 min對患者進行圍術期心跳，平均動脈壓，鼓膜、胸部、手臂、1/2內側前臂內表面、中指遠端指骨腹側、大腿、小腿溫度測定。同時記錄血管收縮時間以及引起中心體溫升高時的血管收縮溫度閾值。手術結束時，采用常規(guī)方法對麻醉患者進行喚醒。

平均皮膚溫度（mean skin temperature，MST）=0.3（T胸+T臂）+0.2（T大腿+T小腿）；平均體溫（mean body temperature，MBT）=0.64T腋下+0.36 MST；血管收縮溫度閾值=T前臂+T手指[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組一般臨床資料比較

各組患者在年齡、性別、手術持續(xù)時間、ASA評分方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組患者不同時間點鼓膜溫度變化情況

與組Ⅰ患者的鼓膜溫度相比，組Ⅱ患者在誘導麻醉后5、10、15、20、45、55、60 min時增高，組Ⅲ患者在誘導麻醉后5、10、15、20、40、45、50、55、60 min時增高，組Ⅳ患者在誘導麻醉后5、10、15、20、25、30、45、50、55、60 min時增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 各組患者不同時間點MST及MBT變化情況

各組患者不同時間點的MST及MBT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）。見表3～4。

2.4 各組患者出現(xiàn)血管收縮溫度閾值的時間變化情況

與組Ⅰ患者比較，組Ⅲ及組Ⅳ患者出現(xiàn)血管收縮時間更晚，且閾值更高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

術中麻醉是一種通過影響體溫調節(jié)系統(tǒng)而降低體溫的操作[11]。全身麻醉期間，誘導麻醉及麻醉開始后的1 h，中心體溫迅速降低1～1.5℃，隨后，體溫降低表現(xiàn)為緩慢的、線性的降低過程，直到進入平臺期，中心體溫保持不變[12]。若術中麻醉期間出現(xiàn)低體溫，則不僅影響凝血功能，增加心血管事件發(fā)生的風險，而且能抑制免疫功能引起術后感染，延長患者住院時間[13]。Moola等[14]研究報道圍術期低體溫發(fā)生率為50%～90%。Yi等[15]對北京地區(qū)實施全麻患者大樣本調查發(fā)現(xiàn)，低體溫發(fā)生率約40%。為此，深入分析術中麻醉期影響體溫波動的危險因素顯得尤為重要。本研究通過探討術中麻醉過程中BMI對患者體溫調節(jié)影響的結果表明，與BMI較低的患者相比，較高BMI患者的鼓膜溫度較高，發(fā)生血管收縮的時間退后且血管收縮溫度閾值增大。Fernandes等[16]通過對兩組行腹部外科手術的不同BMI患者（BMI 30.0～34.9 kg/m2比BMI 18.5～24.9 kg/m2）對比研究發(fā)現(xiàn)，較高BMI患者術中能夠較好維持體溫恒定，顯著降低術中體溫降低事件發(fā)生概率。Kurz等[17]依據(jù)體脂肪率（body fat percentage，BFP）將40例行擇期結腸手術患者分組為三組（10%～24%組、25%～35%組、36%～50%組），結果提示，隨著BFP及表面積的增大，患者在術中出現(xiàn)體溫降低的事件概率顯著降低。而在另外一項關于BFP>25%與BFP<25%行開腹手術的患者對比研究發(fā)現(xiàn)，BFP較高患者在術中具有較高的中心體溫及血管收縮溫度閾值[18]。另有研究表明，BMI與依賴于內皮細胞的皮膚血管舒張情況呈現(xiàn)顯著負相關[19]。

本研究結果未發(fā)現(xiàn)各組患者MST及MBT的變化差異?？赡茉驗锽MI較高患者患者腹部較多的脂肪組織阻礙熱量散失從而發(fā)揮維持體溫正常的作用。Savastano等[20]曾對13例BMI為18～25 kg/m2的患者開展BMI與區(qū)域性體溫相關性研究，結果表明，BMI較高患者具有較低的腹部皮膚溫度及較高的手指溫度，且BMI較高患者與區(qū)域性體溫在休息及應激時具有相關性，但未發(fā)現(xiàn)不同BMI患者間的中心體溫差異。這可能與較多的脂肪組織能夠重新引起皮膚血流進行有效分流，從而有利于保持皮膚表面溫度恒定有關[21-22]。

綜上所述，在全身麻醉下行腹腔鏡檢查手術的BMI較高患者，具有較好的維持中心溫度恒定的效果。這與麻醉相關的不良反應事件中，BMI較高患者具有緩解麻醉對體溫調節(jié)不良作用的特點一致。本研究的局限性在于樣本量偏少，后續(xù)將擴大樣本量繼續(xù)研究。

[參考文獻]

[1] Blatteis CM. Age-dependent changes in temperature regulation-a mini review [J]. Gerontology，2012，58（4）：289-295.

[2] Werner J. System properties，feedback control and effector coordination of human temperature regulation [J]. Eur J Appl Physiol，2010，109（1）：13-25.

[3] Zhang XW，Xie JF，Chen JX，et al. The effect of mild induced hypothermia on outcomes of patients after cardiac arrest：a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials [J]. Crit Care，2015，19（1）：417.

[4] Baucom RB，Phillips SE，Ehrenfeld JM，et al. Association of Perioperative Hypothermia During Colectomy With Surgical Site Infection [J]. JAMA Surg，2015，150（6）：570-575.

[5] Youn YA，Kim JH，Yum SK，et al. The hospital outcomes compared between the early and late hypothermia-treated groups in neonates [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（14）：2288-2292.

[6] Tedesco NS，Korpi FP，Pazdernik VK，et al. Relationship between hypothermia and blood loss in adult patients undergoing open lumbar spine surgery [J]. J Am Osteopath Assoc，2014，114（11）：828-838.

[7] Lee BR，Song JW，Kwak YL，et al. The influence of hypothermia on transfusion requirement in patients who received clopidogrel in proximity to off-pump coronary bypass surgery [J]. Yonsei Med J，2014 ，55（1）：224-231.

[8] Wiewel MA，Harmon MB，van Vught LA，et al. Risk factors，host response and outcome of hypothermic sepsis [J]. Crit Care，2016，20（1）：328.

[9] Sessler DI. Skin-temperature gradients are a validated measure of fingertip perfusion [J]. Eur J Appl Physiol，2003，89（3-4）：40-402.

[10] zer AB，Yildiz Altun A，Erhan L，et al. The effect of body mass index on perioperative thermoregulation [J]. Ther Clin Risk Manag，2016，12（12）：1717-1720.

[11] 趙寧.不同麻醉方法在輸尿管中下段結石輸尿管鏡碎石術中麻醉效果的對照研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（26）：87-88，92.

[12] 周慧，齊爽，李亮，等.術中低體溫對術后恢復期的影響[J].中國實驗診斷學，2015，19（8）：1433-1435.

[13] 謝言虎，陳旭，吳運香，等.術中低體溫危險因素分析[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（9）：925-927.

[14] Moola S，Lockwood C. Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment [J]. Int J Evid Based Healthc，2011，9（4）：337-345.

[15] Yi J，Xiang Z，Deng X，et al. Incidence of Inadvertent Intraoperative Hypothermia and Its Risk Factors in Patients Undergoing General Anesthesia in Beijing： A Prospective Regional Survey [J]. PLoS One，2015，10（9）：e0136136.

[16] Fernandes LA，Braz LG，Koga FA，et al. Comparison of peri-operative core temperature in obese and non-obese patients[J]. Anaesthesia，2012，67（12）：1364-1369.

[17] Kurz A，Sessler DI，Narzt E，et al. Morphometric influences on intraoperative core temperature changes [J]. Anesth Analg，1995，80（3）： 562-567.

[18] Kasai T，Hirose M，Matsukawa T，et al. The vasoconstriction threshold is increased in obese patients during general anaesthesia [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（5）：588-592.

[19] De Graaf AA，F(xiàn)reidig A，van Ommen B. Human thermoregulation and obesity [J]. FASEB J，2009，23（Suppl 1）：596-602.

[20] Savastano DM，Gorbach AM，Eden HS，et al. Adiposity and human regional body temperature [J]. Am J Clin Nutr，2009，90（5）：1124-1131.

[21] Boutet C，Kassir R. Sleeve gastrectomy and roux-en-Y gastric bypass lead to comparable changes in body composition after adjustment for initial body mass index [J]. Obes Surg，2016，26（8）：1932-1933.

[22] Lenhardt R. The effect of anesthesia on body temperature control [J]. Front Biosci（Schol Ed），2010，2（8）：1145-1154.

（收稿日期：2016-12-05 本文編輯：程 銘）