陳小玲

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干預門診處方1000張對比分析

陳小玲

門診；處方點評；處方干預

基層部隊衛(wèi)生隊承擔著所屬部隊的衛(wèi)生保障任務，而合理用藥是以適量的衛(wèi)生經(jīng)費提供優(yōu)質(zhì)保障的關鍵[1]。為提高用藥合理性，規(guī)范門診處方書寫，門診藥師從2015年年開始加強處方點評和合理用藥宣傳?，F(xiàn)對我所干預后門診處方合理性進行回顧性分析，為進一步提高基層部隊衛(wèi)生隊合理用藥及加強處方監(jiān)管提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機抽取2015-01-06門診處方1000張及2016-01-06門診處方1000張，分別作為對照組和干預組，對處方的書寫規(guī)范性與用藥合理性審查和分析。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，參考《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2-4]及藥品說明書等作為點評標準，分別從用藥合理性和處方書寫規(guī)范性進行歸類分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 干預措施

1.4.1 完善工作制度和規(guī)范流程 根據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等完善相關管理制度和工作流程如：崗位職責、處方點評工作制度、抗菌藥物分級管理制度、不良反應監(jiān)測等，并將合理用藥各項指標納入考核體系。

1.4.2 實施處方點評 處方點評是促進臨床合理用藥、提高臨床藥物治療水平、提高處方質(zhì)量的重要手段之一，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分[5]。根據(jù)用藥安全性、有效性和經(jīng)濟性的原則對處方的規(guī)范性和用藥合理性進行點評。藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，及時告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并記錄，按照規(guī)定上報，對不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

1.4.3 組織學習和培訓 采取多種形式加強處方管理知識培訓和學習：利用業(yè)務學習時間組織藥師和醫(yī)師學習《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、不良反應監(jiān)測及合理用藥等最新相關知識提高醫(yī)師和藥師的業(yè)務水平；編制《處方集》《基本藥物供應目錄》《抗菌藥物分級表》《藥訓》等為醫(yī)師提供用藥參考；對新進醫(yī)師、藥師，由資深藥師進行處方規(guī)范性及合理用藥等相關知識的統(tǒng)一培訓，并對其處方重點審核。

1.4.4 監(jiān)督管理 由藥師負責逐月抽調(diào)門診全部處方進行點評，對各科室的處方合格率和不合格處方類型進行登記和分析，并由藥師就門診處方存在的問題與醫(yī)師面對面交流，對醫(yī)師的顧慮和疑惑現(xiàn)場解答，達成共識，將最終點評結(jié)果上報醫(yī)務科、由醫(yī)務科公示點評結(jié)果，并把檢查結(jié)果作為職稱晉升、評優(yōu)評先的依據(jù)之一。

1.5 結(jié)果

1.5.1 門診處方合格情況 對照組1000張?zhí)幏街?，合格處?08張(80.8%)。干預組1000張?zhí)幏街?，合格處?13張(91.3%)。干預組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.5.2 門診處方基本評價指標 藥師對干預前、后門診處方的各項基本指標變化見表1。

表1 對照組與干預組門診處方的各項基本指標對比

注：與對照組相比，①P<0.05

1.5.3 不合格處方類型和構(gòu)成比 對照組不合格處方192張。干預組不合格處方87張。由于有一張?zhí)幏娇赡艹霈F(xiàn)2種以上不合格情況，故不合格頻次大于不合格處方總數(shù)，對照組不合格頻次為200，干預組不合格頻次90。藥師對干預前、后門診處方不合格類型及、頻次和構(gòu)成比見表2。

表2 對照組與干預組不合格處方類型、頻次和構(gòu)成比

2 討 論

2.1 處方基本指標 (1)平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)：《處方管理辦法》規(guī)定，開具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。對照組平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為3.5，干預組平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)下降到2.3，均低于國家要求。世界衛(wèi)生組織制定的對發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品平均品種數(shù)的標準為1.6～2.8種。對照組每張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)為3.5，高于世界衛(wèi)生組織制定的標準，干預組為2.3低于世界衛(wèi)生組織制定的標準?？梢娡ㄟ^培訓、及時溝通等將處方的相關規(guī)定告知醫(yī)師，可減少不必要的聯(lián)合用藥；(2)抗菌藥使用情況：根據(jù)2011年原衛(wèi)生部“全國抗菌藥物專項整治活動”方案規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)普通門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。本研究顯示，對照組門診抗菌藥使用率為23.30%，高于國家要求，干預組門診抗菌藥使用率下降到18.70%，符合國家統(tǒng)一要求。分析對照組抗菌藥物處方率高與基層醫(yī)院門診抗菌藥物合理應用管理幾乎是真空地帶及基層醫(yī)師獲取知識途徑單一、交流機會少導致抗菌藥物知識缺乏有關[6]。本研究通過建立相關管理制度、規(guī)范及開展培訓等措施豐富醫(yī)師抗菌藥物合理使用的知識，起到了一定的效果；(3)注射劑使用情況：注射劑在治療上雖有特定優(yōu)勢，但濫用不僅導致醫(yī)療資源浪費、增加就診費用，而且注射劑因其滲透壓、藥物微粒等誘發(fā)不良反應的因素也遠多于口服藥物[7]。對照組門診注射劑使用率15.90%，干預組為13.50%較對照組有所降低。均符合世界衛(wèi)生組織制定的對發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診注射劑使用率13.40%～24.10%。這可能是一方面由于基層衛(wèi)生隊門診患者病情較輕；另一方面也與我們加強宣傳WHO提倡的“能口服給藥的不肌肉注射，能肌肉注射的不靜脈用藥”的基本原則有關；(4)國家基本藥物使用情況：基本藥物是國家按安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)脑瓌t篩選出的能滿足人們衛(wèi)生保健優(yōu)先需求的藥物?；舅幬锸褂寐史从沉酸t(yī)院在醫(yī)療實踐上遵從國家藥物政策的程度[8]。對照組基本藥物占處方用藥的38.00%，干預組為47.00%，較對照組有所增長，但與2006年WHO平均標準89.40%相差甚遠，還需進一步提高。基本藥物使用率偏低的原因可能是由于醫(yī)師對基本藥物了解程度較低，因此進一步做好醫(yī)師基本藥物使用培訓和重點對患者做好合格用藥宣傳是下一步工作重點，同時也應進一步完善信息系統(tǒng)，做到醫(yī)師開具處方時，優(yōu)先提示基本藥物；(5)藥品通用名使用情況：《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師開具處方應使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱。本研究顯示干預后門診藥品通用名均占處方用藥的100%，這得益于門診電子處方系統(tǒng)的應用，實施電子處方，錄入藥品信息時規(guī)定僅錄入藥品通用名，醫(yī)師可在電子處方系統(tǒng)中直接選擇所需開具藥品。 平均每張?zhí)幏浇痤~對照組平均每張?zhí)幏浇痤~為158.20元，干預組為129.31元，較對照組明顯降低，這可能是干預組對合格用藥相關指標有所認識，基本藥物使用率提高、平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)及注射劑使用率下降有關。

2.2 不合格處方

2.2.1 不規(guī)范處方 干預組門診不規(guī)范處方出現(xiàn)頻次明顯下降，下降最明顯為未按照規(guī)定開具抗菌藥物，由于干預前基層門診對抗菌藥物的合格使用相關知識和規(guī)定認識不到位，通過對醫(yī)師和藥師的培訓等使得干預組抗菌藥物的不合格使用現(xiàn)象明顯降低。干預組不規(guī)范處方均明顯改善，但仍存在不規(guī)范現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無特殊情況下門診處方超過7日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由。需要進一步加強監(jiān)管。

2.2.2 用藥不適宜處方 對照組用藥不適宜處方中，發(fā)生率最高的為用法、用量不適宜。其次是無正當理由未首選國家基本藥物。用法用量不合格主要表現(xiàn)為抗菌藥物使用方面，可能是由于基層部隊醫(yī)院事務性工作多，擔負任務重，業(yè)務學習機會少，導致抗菌藥物知識欠缺。通過重點培訓國家抗菌藥物相關規(guī)定和原則，使得干預組對藥物的用法、用量改善明顯。同時通過對門診常用基本藥物進行了整理和張貼，使國家基本藥物使用比例明顯上升。但干預組仍存在用藥不適宜處方，主要問題表現(xiàn)為藥品劑型和給藥途徑不適宜，主要涉及一些給藥途徑特殊的外用藥方面，如開具滴耳用藥、吸入劑等寫為口服。因此，藥師在發(fā)藥時應加強關注這些特殊給藥途徑的藥物。

2.2.3 超常處方 對照組超長處方表現(xiàn)為無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物，干預組未發(fā)現(xiàn)超常處方。對照組為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物主要涉及抗生素的使用和感冒藥方面，如同時開具維C銀翹片和氨麻美敏片，該藥均含有對乙酰氨基酚，因此藥師應加強業(yè)務學習，熟記常用藥物的主要成份，及時干預和反饋。雖然本次調(diào)研顯示無超常處方，但這類問題仍需要繼續(xù)留意。

通過完善相關管理規(guī)范和制度；加強醫(yī)師、藥師的業(yè)務溝通與學習；定期組織國家相關規(guī)定及藥品合理使用的培訓[9]；做好處方點評工作，并對發(fā)現(xiàn)問題及時反饋干預，可在一定程度上改善門診處方各項指標和處方質(zhì)量，提高用藥合理性，進一步節(jié)約軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生資源。同時也提高了藥師自身業(yè)務能力和處方審核能力。但在處方監(jiān)管和點評方面還有許多問題需要解決，如基層衛(wèi)生隊門診人員少，兼職多，如何提高基層門診的工作效率和業(yè)務水平等是需要進一步思考，如何提高基層門診信息化水平，來控制不合格處方，實現(xiàn)“事前干預”及時有效避免可能的醫(yī)療事故[10]，實現(xiàn)及時的反饋和干預也有待提高。

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[10] 黃海濤,李 楠,李 靜,等. 利用處方自動篩選系統(tǒng)進行處方點評及結(jié)果分析[J]. 武警醫(yī)學，2016,27(2):149-153.

(2016-06-14收稿 2017-02-03修回)

(責任編輯 郭 青)

陳小玲，大專學歷，藥師。

350026 福州,空軍94647部隊63分隊衛(wèi)生隊

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