腹膜后惡性孤立性纖維瘤3例

周 騰，鄭 皓，達(dá)布西力特，韓承新

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臨床經(jīng)驗總結(jié)

腹膜后惡性孤立性纖維瘤3例

周 騰，鄭 皓，達(dá)布西力特，韓承新

腹膜后腫物；孤立性纖維瘤；低血糖癥；診斷；預(yù)后

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種間葉組織來源的梭形細(xì)胞腫瘤，由 Klemperer 和Robin 1931 年首次提出[1]。最初認(rèn)為起源于胸膜間皮細(xì)胞，后來隨著認(rèn)識的深入，證實了 SFT起源于CD34+的樹突狀間葉細(xì)胞， 具有向纖維母細(xì)胞、 肌纖維母細(xì)胞、 血管外皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的特性[2]。SFT可發(fā)生在任何年齡段，其中以中老年人多見， 發(fā)病無性別差異，大部分SFT 為良性， 表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性包塊， 有12%～22%為惡性[3]。SFT主要發(fā)生于臟層胸膜，腹腔及腹膜后罕見。近期我院收治腹膜后惡性孤立性纖維瘤(malignant solitary fibrous tumor，MSFT)3例。

1 病例報告

例1，男性，64歲，主因“腹部腫物伴間斷性全身出冷汗1周”于2015-07-02入院。既往病史： 2011年因發(fā)現(xiàn)腹部腫物2年，伴腹部疼痛不適1周入院，完善檢查后行腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理回報：梭形細(xì)胞腫瘤，符合惡性孤立性纖維性腫瘤；于2015年因“間斷性全身出冷汗、躁動1個月余”入院，入院前曾有低血糖昏迷，給予靜脈補(bǔ)充高糖后緩解。腹部CT提示：腹膜后巨大腫物，診斷為惡性孤立性纖維性腫瘤，伴低血糖。行腹膜后腫物切除術(shù)，術(shù)后未見低血糖發(fā)作。術(shù)后病理：腹膜后梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化結(jié)果顯示：BCL2(+)， CD34(-)，CD99(+)， S-100(-)，Vimentin(+)，結(jié)合病史符合MSFT復(fù)發(fā)。本次入院體格檢查：左上腹部可觸及巨大包塊，直徑約10 cm，境界不清，活動小，無壓痛。腹部CT：腹膜后多發(fā)腫物影，大者位于十二指腸水平，直徑約10 cm，平掃期腫物呈低密度，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化(圖1A、B)。腫瘤標(biāo)志物化驗均在正常范圍內(nèi)。入院診斷為惡性孤立性纖維性腫瘤，伴低血糖。于2016-07-06行手術(shù)治療，術(shù)中探查可見：腹腔內(nèi)可見大小不等腫瘤，小的約米粒大小，大的約拳頭大小，左上腹可觸及巨大瘤體，約10 cm×10 cm×8 cm瘤體，瘤體血供豐富，血管明顯增粗。手術(shù)行多發(fā)腫瘤切除。術(shù)后監(jiān)測患者血糖，未見低血糖癥狀。術(shù)后病理：送檢標(biāo)本：送檢灰紅附包膜結(jié)節(jié)數(shù)枚，包膜完整，總大小25 cm×18 cm×9.5 cm，最小者1 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面灰紅實性質(zhì)中，最大者9 cm×8.5 cm×8 cm，部分切面灰紅灰黃實性質(zhì)中魚肉樣，部分囊實性，囊腔內(nèi)附少量灰褐色黏液組織。印象：梭形細(xì)胞腫瘤伴壞死，細(xì)胞異型性明顯，易見核分裂像，免疫組化結(jié)果顯示：BCL2(+)，CD34(血管+)，CD99(+)，CK(-)， Ki-67(+20%)， S-100(-)，Vimentin(+)，CD31(血管+)，結(jié)合病史，符合惡性孤立性纖維性腫瘤(圖1C)。

圖1 MSFT病例1病理和CT

A.腹部CT掃描可見腹膜后多發(fā)腫物影，最大者位于十二指腸水平，CT值約30 HU；B.CT增強(qiáng)掃描，腫瘤內(nèi)可見低密度，提示液化壞死；C.病理鏡下(HE，×40):腫瘤由排列致密的梭形細(xì)胞構(gòu)成例2，男性，20歲，主因“間斷性右下腹疼痛1月余”于2016-03-30入院。查體：右下腹可觸及一直徑約10 cm腫物，邊界不清，活動度差，無壓痛。腹部CT增強(qiáng)掃描示：右側(cè)腰大肌外側(cè)見巨大囊實性腫物影，大小約10.6 cm×10.4 cm，邊界欠清，密度不均，CT值約36 HU，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，CT值約96 HU，其內(nèi)見多發(fā)血管影，腰大肌形態(tài)失常(圖2A)。印象：右側(cè)腰大肌外側(cè)占位性病變，考慮：(1)間質(zhì)來源；(2)神經(jīng)源性腫瘤。腫瘤標(biāo)志物(CA125、CEA、CA72-4、CA199、AFP、FERR)化驗均未見異常。于2016-4-18行手術(shù)治療，術(shù)中探查: 腹膜后可見巨大腫瘤，境界不清楚，瘤體將右半結(jié)腸推向前方，肝臟明顯上移。行腹膜后巨大腫瘤切除術(shù)。送檢參數(shù)：送檢灰紅結(jié)節(jié)樣組織一枚，大小12 cm×10.5 cm×6.5 cm，局部附包膜，局部表面見包膜破潰，可見凝血，切面呈囊性，內(nèi)容灰白灰紅色軟組織，質(zhì)軟。病理回報：(腹膜后)梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化結(jié)果顯示： BCL2(局灶+)，CD31(小血管+)，CD34(散在+)，CD56(+)，CD68(個別+)，CD99(+)，CK(-)， Ki-67(+15-20%)， S-100(-)， Vimentin(+)，考慮為腹膜后低度惡性的孤立性纖維瘤(圖2B)。術(shù)后3個月局部復(fù)發(fā)。

圖2 MSFT病例2病理和CT

A.CT掃描可見右側(cè)腰大肌外側(cè)可見囊實性占位，增強(qiáng)掃面可見不均勻強(qiáng)化，大小約10.6 cm×10.4 cm，邊界欠清，密度不均，CT值約36 HU，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，CT值約96 HU，其內(nèi)見多發(fā)血管影，腰大肌形態(tài)失常；B.病理鏡下(HE，×40):腫瘤由排列致密的梭形細(xì)胞構(gòu)成，可見粗大的膠原纖維及玻璃樣變，細(xì)胞異型明顯，可見病理性核分裂象例3，女性，64歲，于2016-06-16主因“上腹部脹痛5個月余，加重伴惡心、嘔吐2周”入院。查體：劍突下偏左可觸及一直徑約10cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛。腹部增強(qiáng)CT示：左側(cè)腹膜后可見多個不規(guī)則軟組織腫物影，病灶橫截面大者為9.4 cm×9.3 cm，增強(qiáng)掃描后不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，于左腎分界尚清；左腎邊緣可見高低混雜密度影，邊界不清，密度不均，于左腎分界不清，左側(cè)腎上腺顯示不清(圖3A、B)。印象：腹膜后占位，考慮為間葉組織來源。腫瘤標(biāo)志物化驗均未見異常。2016-06-22行手術(shù)治療：腹腔后見巨大瘤體，將小腸、結(jié)腸脾區(qū)腸系膜及脾臟推向右上，瘤體呈多個結(jié)節(jié)融合、左腎被多個瘤體擠壓包裹，瘤體直徑大小約15 cm，行腹膜后巨大腫物切除術(shù)。2016-07-01病理回報：(腹膜后)間葉來源腫瘤，免疫組化結(jié)果顯示: Actin(+)，CD117(-)，CD20(-)， CD34(+)， CK(-)，Ki-67(+30%)， S-100(-)，Vimentin(+)，BCL2(+)，傾向于惡性孤立性纖維性腫瘤(圖3C)。

圖3 MSFT病例3病理和CT

A.CT平掃可見左側(cè)腹膜后巨大腫物影，呈肌肉樣低密度，CT值約為27.4 HU，壓迫胰腺、胃向左側(cè)移位；B.CT增強(qiáng)掃描終末期，腫物包繞左腎，壓迫脾臟移位，腫物內(nèi)增強(qiáng)不均，CT值約73.6 HU，相互融合成團(tuán)，其內(nèi)可見低密度灶，考慮壞死區(qū)；C.病理鏡下(HE，×40)：腫瘤由排列致密的梭形細(xì)胞構(gòu)成，可見粗大的膠原纖維及玻璃樣變，細(xì)胞異型明顯，可見病理性核分裂象

2 討 論

SFT是一種較為少見的梭形細(xì)胞腫瘤，病理類型特殊，發(fā)病率較低[4]。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，國內(nèi)關(guān)于SFT報道共344篇，其中MSFT 43篇[5]。SFT有發(fā)生于身體多個部位的報道，如胸膜、頭頸部、顱內(nèi)[6]、甲狀腺、肝臟、胃、腎臟、腎上腺、子宮、眼眶及腸系膜等。臨床表現(xiàn)可因腫瘤發(fā)生位置及大小而不同，大多數(shù)以無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，當(dāng)腫塊逐漸增大累及重要臟器時可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，會出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)腫物占據(jù)腹腔，壓迫胃腸時，可出現(xiàn)嘔吐、梗阻等癥狀，部分患者表現(xiàn)以低血糖為首發(fā)癥狀的Doege-Potter綜合征。本組3例均為腹膜后SFT，其中2例以腫瘤增長致腹部不適及壓迫癥狀入院，另有1例2次伴有Doege-Potter綜合征。

Doege-Potter綜合征由Doege-Potter于1930年首次發(fā)現(xiàn)并報告，是由SFT引起的伴瘤綜合征，腫瘤分泌胰島素類似物，導(dǎo)致低血糖癥狀發(fā)生[7]。5%的SFT可伴有Doege-Potter綜合征，臨床表現(xiàn)低血糖癥狀。目前認(rèn)為SFT導(dǎo)致低血糖的最主要原因為腫瘤自身分泌胰島素類似物生長因子2( IGF-2)，致機(jī)體與IGF-2結(jié)合的蛋白質(zhì)相對減少，游離的IGF-2增多，IGF-2與胰島素受體、IGF-1受體結(jié)合并將其激活，使腫瘤及周圍組織對葡萄糖利用增強(qiáng)，同時抑制生長激素的釋放，使生長激素的拮抗低血糖的作用減弱，最終導(dǎo)致低血糖癥[8]。例1，因術(shù)前未行IGF-2監(jiān)測，結(jié)合文獻(xiàn)考慮：低血糖癥狀的產(chǎn)生原因主要與腫瘤多發(fā)，腫瘤本身分泌IGF-2，及體積過大的腫瘤本身消耗葡萄糖有關(guān)。行腫瘤切除術(shù)后，術(shù)后監(jiān)測血糖恢復(fù)正常。且在一段較長時間內(nèi)未見低血糖癥，至再次發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀時，復(fù)查腹部CT可見腫瘤復(fù)發(fā)，說明腫瘤與低血糖癥狀相關(guān)。但本組3例惡性腫瘤，直徑均大于10 cm，只有1例出現(xiàn)低血糖癥狀，考慮低血糖癥狀的發(fā)生主要是于腫瘤本身產(chǎn)生IGF-2有關(guān)，單純較大的腫瘤消耗葡萄糖致低血糖的機(jī)會較小。

本病影像學(xué)有一定的特點。CT多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫物，部分呈分葉征象，增強(qiáng)掃描瘤內(nèi)可見囊性變、壞死及鈣化[9]。多數(shù)SFT為富血流腫瘤，多呈地圖樣強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描可見多種強(qiáng)化方式：早期中重度強(qiáng)化和持續(xù)強(qiáng)化方式。MRI的典型表現(xiàn)為T2WI呈現(xiàn)腫瘤內(nèi)部散在片狀或結(jié)節(jié)狀低密度[10]。本組病例術(shù)前均行腹部CT檢查，其中1例單發(fā)腫物，2例為多發(fā)，其中1例為呈分葉狀，相互融合。3例病例腫瘤體積均較大，最大徑>10 cm；CT平掃期掃描病灶呈肌肉樣密度，表現(xiàn)為類圓形低密度影，增強(qiáng)掃描可見其內(nèi)有囊性及壞死改變， 1例表現(xiàn)出動脈期輕度強(qiáng)化伴延時強(qiáng)化，3例病灶增強(qiáng)后均呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見點狀及片狀鈣化，周邊及腫瘤內(nèi)可見血管影。3例影像學(xué)均顯示惡性腫瘤特征:3例均見明顯的侵襲及轉(zhuǎn)移特征：病例1可見多發(fā)種植，轉(zhuǎn)移；病例2、3腫瘤分別侵及腰大肌、左腎臟。另外，SFT影像學(xué)上需與腹膜后神經(jīng)源性腫瘤、脂肪瘤、淋巴瘤鑒別。神經(jīng)源性腫瘤CT表現(xiàn)多為以等密度為主的混雜信號影，增強(qiáng)掃描后可見不均勻強(qiáng)化，并可見粗大鈣化；易向大血管及周圍組織侵犯；常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。脂肪瘤一般體積較大，有包膜，與周圍組織擠壓致邊界不清，密度一般為-20 HU，增強(qiáng)掃面見不均勻強(qiáng)化。淋巴瘤一般為少血流腫瘤，增強(qiáng)掃描多為輕-中度延時增強(qiáng)，且伴非引流區(qū)淋巴結(jié)異常腫大為特點。

病理和免疫組織化學(xué)是確診SFT的重要證據(jù)。鏡下SFT表現(xiàn)為梭形，腫瘤細(xì)胞呈束狀、血管外皮瘤樣或不規(guī)則排列，細(xì)胞豐富區(qū)域和細(xì)胞稀疏區(qū)域相間分布，間質(zhì)內(nèi)可見粗大的膠原纖維，細(xì)胞壁玻璃樣變性[11]。根據(jù)2006年WHO軟組織腫瘤病理學(xué)分類關(guān)于 MSFT的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤表現(xiàn):(1)細(xì)胞生長活躍，密集分布；(2)細(xì)胞多形性；(3)核分裂像≥4/10HPF；(4)腫瘤性壞死。此外，腫瘤廣泛浸潤也是診斷惡性的重要依據(jù)[12]。SFT免疫學(xué)特點表現(xiàn)為CD34、BCL-2、CD99、Vimentin陽性表達(dá)。本組3例鏡下觀細(xì)胞生長活躍，呈梭形細(xì)胞生長，并易見核分裂現(xiàn)象，核分裂>4/10 HPF，免疫組化顯示3例CD34、Vimentin 、BCL-2均陽性表達(dá)， CD99陽性在2例中陽性表達(dá)。另外，S-100可用于與其他軟組織腫瘤鑒別，本組3例S-100均呈陰性表達(dá)。本組病例滿足具有典型MSFT形態(tài)特點，細(xì)胞密集，有異型性，核分裂多見，且病例1腫瘤內(nèi)可見壞死，3例均診斷為MSFT，且于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)中腫瘤表現(xiàn)出的侵襲性相符合。

目前對于SFT最好的治療的手段是腫瘤完整切除，幾乎所有的良性SFT及約50%MSFT可痊愈[13]。但SFT形態(tài)學(xué)尚不能完全提示預(yù)后，一些形態(tài)學(xué)提示良性SFT者也有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此長期隨訪是必要的。如果腫瘤無法完整切除，則預(yù)后極差。本組3例腫瘤由于體積大，侵犯范圍廣，無法完整切除，于6個月內(nèi)復(fù)發(fā)。有1例多次復(fù)發(fā)入院，且復(fù)發(fā)間隔縮短，出現(xiàn)多發(fā)種植，脾臟及雙肺轉(zhuǎn)移，沒有有效的化療和放療，預(yù)后不好。雖然有文獻(xiàn)報告對于MSFT可行完整切除+術(shù)后放療可獲得良好效果[14]，但目前尚無大樣本數(shù)據(jù)可供參考。

總之，對于腹膜后腫物，或低血糖癥狀起病，CT表現(xiàn)為邊界清楚的低密度，增強(qiáng)掃描可見早期及延持續(xù)強(qiáng)化，周邊可見多發(fā)血管影，應(yīng)考慮SFT的可能。確診需病理及免疫組化，手術(shù)應(yīng)完整切除。MSFT容易復(fù)發(fā)，術(shù)后需長期隨診。

[1] Chetty R,Jain R,Serra S.Solitary fibrous tumor of the pancreas [J].Ann Diagn Pathol,2009,13(5):339-343.

[2] Poyraz A, Kilic D, Hatipoglu A,etal. Pedunculated solitary fibrous tumours arising from the pleura[J]. Monaldi Arch Chest Dis, 2006,65(3): 165-168.

[3] 黃海建,曲利娟,鄭智勇.孤立性纖維性腫瘤研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(6):1255-1258.

[4] Manor E,Bodner L.Chromosomal aberrations in oral solitary fibrous tumor[J].Cancer Genetics & Cytogenetics,2007,174( 2): 170-172.

[5] 楊 璞,肖文華,劉家宏.誤診為腎上腺皮質(zhì)癌的腎上腺惡性孤立性纖維性腫瘤報告并治療體會[J].臨床誤診誤治,2016,29(1):43-44.

[6] Choi C Y,Han S R,Yee G T.etal.An intracranial malignant solitary fibrous tumor[J].Neuropathology,2011,31(2):177-182.

[7] Thabit H,Healy ML,Royston D,etal. A case of spontaneous hypoglycaemia and impaired glucose tolerance in the same patient[J]Ann Clin Biochem,2011,48(Pt2):183-185.

[8] Wang H,Chen,Zhao W,etal.Clinicopathological finding in a case secies of abdominopelvic solitary fibrous tumors[J].Oncol Lett,2014,7(4):1067-1072.

[9] Rosenkrantz A B,hindman N,Melamed J,Imaging appearance of solitary fibrous tumor of the abdominopelvic cavity[J].Journal of Computer Assisted Tomography,2010,34(2):201-205.

[10] Kim H J, Kim H J, Kim Y D,etal. Solitary fibrous tumor of the orbit: CT and MR imaging findings[J]. Am J Neuroradiol, 2008, 29(5): 857-862.

[11] Sakellaridis T, Koukis I, Marou_idou T,etal. Intrapulmonary solitary fibrous tumor masquerade sigmoid adenocarcinoma metastasis[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 46(4): 295-298.

[12] Mosquera J M, Fletcher C D. Expanding the spectrum of malignant progression in solitary fibrous tumors: a study of 8 cases with a dis-crete anaplastic component-is this dedifferentiated SFT?[J]. Am J Surg Pathol, 2009, 33(9): 1314-1321.

[13] 邵 云,王海艷,王晶晶.惡性孤立性纖維性腫瘤4例臨床病理 并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[J].臨床與病理雜志,2015,25(6):965-969.

[14] Shoji S, Nakano M, Yamamoto S,etal. Surgical resection using retroperitoneal approach for solitary fibrous tumor in the pelvis[J]. Oncol Lett, 2011, 2(4): 675-677.

(2016-11-17收稿 2017-02-21修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

周 騰，碩士研究生。

100039 北京，武警總醫(yī)院普外科

韓承新，E-mail:Hcxhyhq@sina.com

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