胰島素兩種給藥方式對妊娠糖尿病療效的比較

賈曉煒，欒 進

?

胰島素兩種給藥方式對妊娠糖尿病療效的比較

賈曉煒1，欒 進2

目的 比較胰島素泵與直接皮下注射胰島素對妊娠糖尿病患者(gestational diabetes mellitus, GDM)療效。方法 選擇妊娠糖尿病162例，分為胰島素泵組與皮下注射胰島素組(注射胰島素組)。利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monito-ring system, CGMS)觀察兩組血糖、胰島功能、血脂和生存質(zhì)量分數(shù)，并對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 兩組患者經(jīng)治療后，血糖相關(guān)指標、C肽、血脂均得到有效控制。但從兩組對比可以看出，在C肽、HbA1c (%)、空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions, MAGE)、日間血糖平均絕對差 (mean of daily differences, MODD)這些指標上，胰島素泵組與注射胰島素組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，且胰島素泵組各指標的相對偏差都較注射胰島素組小。在對血糖漂移率和低血糖發(fā)生率控制上，胰島素泵組治療效果明顯好于注射胰島素組(P<0.05)，但是胰島素泵組對高血糖率的控制更好。治療后兩組患者的生存質(zhì)量比較，胰島素泵組優(yōu)于注射胰島素組(P<0.05)。胰島素泵組對患者的軀體健康和精神健康改善明顯。結(jié)論 與皮下注射胰島素相比，胰島素泵的療效更好，且可使GDM患者血糖維持在比較理想的水平，減少對母嬰的近期及遠期危害。

妊娠糖尿病；血糖；血糖波動；動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)；胰島素泵,生存質(zhì)量分數(shù)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)會對孕婦及胎兒產(chǎn)生很多不良影響，良好的血糖控制可以極大地減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局[1]。大量研究表明，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monito-ring system, CGMS)能有效監(jiān)控患者的血糖變化情況[2,3]，是最準確、最科學的監(jiān)測血糖方法。姚毓筠等[4]發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血糖監(jiān)測與胰島素泵的聯(lián)合應用是目前治療GDM較理想的模式。本研究擬用多種指標觀察直接皮下注射胰島素與胰島素泵對GDM患者的治療效果，為后續(xù)研究提供更優(yōu)化的治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象 2014-03至2016-08，解放軍309醫(yī)院收治GDM患者162例，均符合美國糖尿病學會(ADA)妊娠糖尿病診斷標準。在患者知情同意的前提下，自行選擇血糖監(jiān)測與治療方案，分為胰島素泵組與皮下注射胰島素組(注射胰島素組)。胰島素泵組78例，年齡(29.2±5.2)歲；注射胰島素組84例，年齡(28.4±4.8)歲。兩組患者在性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓等基本指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 生化指標監(jiān)測及治療方法 接收患者初期，記錄其年齡、性別、體重、身高，計算體重指數(shù) (BMI)。受試者均隔夜禁食 8 h，于清晨安靜狀態(tài)下留取空腹靜脈血，用枸櫞酸鈉抗凝，靜置1 h內(nèi)，3000 r/min離心10 min，保留血漿并放入-80℃ 冰箱保存。留靜脈血 3 ml，3000 r /min 離心 10 min 并分離血清，同批測定空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG) 糖化血紅蛋白[HbA1c(%)]、高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)等指標。C肽測定采用深圳拉爾文生物工程技術(shù)有限公司提供的放射免疫試劑盒進行測定。所有試劑符合國家設(shè)定標準，質(zhì)量控制指標符合要求。

對所有 GDM 患者均采用孕婦標準體質(zhì)量計算熱量進行飲食控制。胰島素注射組于三餐前30 min皮下注射生物合成人胰島素注射液(諾和靈R)，晚睡前注射諾和靈N。胰島素泵組采用上臂為輸注部位，皮下持續(xù) 24 h 輸注胰島素，監(jiān)測血糖結(jié)果并調(diào)整胰島素基礎(chǔ)輸注量及餐時劑量，并在治療4～8周后觀察患者狀況。

1.2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測 兩組人員空腹8 h完成初次采血后，佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測血糖 3 d，根據(jù)2009年中國動態(tài)血糖監(jiān)測臨床應用指南中標準，使用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) (CGMS)監(jiān)測血糖波動的常用參數(shù)，如血糖水平的標準差(SIB)、最大血糖波動幅度 (large amplitude of glycemic excursions，(LAGE)、平均血糖波動幅度 (mean amplitude of glycemic excursions，MAGE) 和日間血糖平均絕對差 (mean of daily differences，MODD)，在進行動態(tài)血糖監(jiān)測期間，每日需檢測至少4次末梢血糖與CGMS所測血糖進行校正，血糖濃度 >8.0 mmol/L定義為血糖漂移。

1.2.3 患者生存質(zhì)量評估 患者在基線水平以及在8周治療結(jié)束后均使用健康狀況調(diào)查表(Short Form-36，SF36)和糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表進行調(diào)查。SF36 含8個維度，得分越高，表明所代表的功能損害越輕。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后相關(guān)指標比較 經(jīng)過治療后，兩組患者在血糖相關(guān)指標、C肽、血脂都較治療前得到有效控制，胰島素泵組與注射胰島素組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且胰島素泵組各指標的相對偏差都較皮下注射胰島素組小(表1)。

表1 兩組妊娠糖尿病患者干預前后臨床資料比較 ±s)

注：LDL-C.低密度脂蛋白；HDL-C. 高密度脂蛋白；HbA1c. 糖化血紅蛋白；FPG.空腹血糖; 2 h PG. 餐后2 h血糖。與治療前比較，①P<0.05；與注射胰島素組比較，②P<0.05

2.2 兩組治療前后血糖事件比較 兩組治療后比治療前均有所改善。治療后胰島素泵組與注射胰島素組相比，在MAGE、MODD，血糖漂移率，低血糖發(fā)生率這些指標中，治療效果明顯較好，差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05，表2)。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較 治療后，胰島素泵組生存質(zhì)量優(yōu)于注射胰島素組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組妊娠糖尿病患者治療前后低血糖發(fā)生率及血糖漂移率比較 ±s；(n；%)]

注：LAGE.最大血糖波動幅度；MAGE.平均血糖波動幅度；MODD.日間血糖平均絕對差；與治療前比較，①P<0.05；與注射胰島素組比較，②P<0.05

表3 兩組妊娠糖尿病患者治療后生存質(zhì)量評分比較 ±s)

3 討 論

孕婦血糖的水平高低與并發(fā)癥及其嚴重程度成正比關(guān)系。孕婦血糖控制若不理想，機體高血糖可導致胎兒高血糖和高胰島素血癥，使胎兒宮內(nèi)過度發(fā)育，可導致巨大兒的形成及新生兒并發(fā)癥增加；采用胰島素泵實現(xiàn)了模擬人體胰島素的分泌模式，24 h 內(nèi)持續(xù)向機體輸注微量胰島素，符合人體生理胰島素分泌曲線，可有效抑制肝糖元分解，使空腹血糖、餐后血糖及夜間血糖得到有效控制，并減少餐前低血糖的發(fā)生[5-7]。本研究中，胰島素泵組患者血糖漂移率及低血糖率明顯低于胰島素注射組，說明胰島素泵的使用確實改善了患者的血糖漂移情況。

為了更好地監(jiān)測患者的血糖情況，我們同時引入了CGMS血糖監(jiān)測系統(tǒng)，因其能夠連續(xù)、動態(tài)記錄和儲存血糖值，提供完整的血糖變化曲線，并記錄進餐、運動、服藥、注射胰島素等事件，無需反復針刺采血，做到了動態(tài)無創(chuàng)的全面檢測[8-10]。本研究中，大量的血糖指標來自于CGMS 系統(tǒng)，這樣能及時合理地安排治療。

妊娠后各項血脂指標均隨著孕周的增加而升高，而GDM孕婦體內(nèi)伴隨有高血糖的存在，可使HDL發(fā)生非酶糖化，產(chǎn)生妊娠高血壓并發(fā)癥[11, 12]，因此檢測GDM患者的血脂指標對治療有參考價值，本研究表明，兩種方法均可使GDM患者的血脂水平適度下降。

有研究表明，GDM的形成可能與妊娠期雌孕激素的作用相關(guān)，妊娠期由于雌孕激素增加會促使胰島增大，導致β細胞增生，促使胰島素分泌逐漸增高，形成高胰島素血癥，但同時胎盤分泌的激素有抗胰島素的作用，導致周圍組織對胰島素反應的敏感性下降，血糖發(fā)生反復的變化，因此控制血糖的各項指標對治療GDM患者有重要意義[13，14]。正常妊娠孕婦的C肽水平明顯低于GDM組，C肽沒有胰島素的功能，而胰島β細胞分泌的胰島素和C肽呈等分子關(guān)系，這也就是說，分泌幾個胰島素分子，同時必然分泌幾個C肽分子，血中C肽濃度可間接反映胰島素濃度，因此，治療GDM過程中監(jiān)測C肽非常必要[15，16]。本研究表明兩種治療方案均能對 C肽進行有效控制，而且胰島素泵對 C肽指標的控制要優(yōu)于注射胰島素組。

使用胰島素泵的缺點：(1)價格比較昂貴，整體治療費用會增加；(2)需24 h佩戴；(3)針頭留置時間長，有時會產(chǎn)生不適感，針頭部位皮膚可能發(fā)生瘙癢、紅腫、過敏、感染，對康復有一定的影響。

本研究使用SF36 測試表對患者的生存質(zhì)量進行了調(diào)查，結(jié)果表明，治療后患者的生存質(zhì)量比較，胰島素泵組優(yōu)于注射胰島素組，這一結(jié)果表明胰島素泵的使用對患者軀體健康和精神健康的改善比較明顯。

總之，在GDM患者治療過程中，與直接皮下注射胰島素相比，使用胰島素泵有較好的治療效果。

[1] Castorino K, Paband R, Zisser H,etal. Insulin pumps in pregnancy: using technology to achieve normoglycemia in women with diabetes[J]. Curr Diab Rep, 2012, 12(1): 53-59.

[2] Mazze R, Yogev Y, Langer O. Measuring glucose exposure and variability using continuous glucose monitoring in normal and abnormal glucose metabolism in pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25(7): 1171-1175.

[3] Sartore G, Chilelli N C, Burlina S,etal. Association between glucose variability as assessed by continuous glucose monitoring (CGM) and diabetic retinopathy in type 1 and type 2 diabetes[J]. Acta diabetol, 2013, 50(3): 437-442.

[4] 姚毓筠. 胰島素泵治療妊娠糖尿病的臨床療效分析[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10(16)：2108-2109.

[5] 陳 彬，呂肖鋒，焦秀敏，等. 動態(tài)胰島素泵對2型糖尿病患者血糖波動控制的效果[J] .解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(9)：52-54.

[6] Kallas-Koeman M M, Kong J M, Klinke J A,etal. Insulin pump use in pregnancy is associated with lower HbA1c without increasing the rate of severe hypoglycaemia or diabetic ketoacidosis in women with type 1 diabetes[J]. Diabetologia, 2014, 57(4): 681-689.

[7] 蘇 可.用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)與胰島素泵聯(lián)合治療控制血糖的療效[J]. 糖尿病天地·臨床(下旬)， 2010，4(5)：220-221.

[8] Combs C A. Continuous glucose monitoring and insulin pump therapy for diabetes in pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25(10): 2025-2027.

[9] 吳 靜，薛耀明，李晨鐘，等. 利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)觀察妊娠糖尿病患者孕中晚期的血糖漂移[J] .中國糖尿病雜志，2010，18(6)：449-451.

[10] 張 楠，葉水文，劉東方. 動態(tài)血糖監(jiān)測在妊娠糖尿病低血糖事件中的運用[J]. 實驗與檢驗醫(yī)學，2013，31(2)：133-134, 145.

[11] Yu F, Weng J, Lv Letal. Continuous glucose monitoring effects on maternal glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99 (12): 4674.

[12] 周 麗. 雙C方案治療妊娠糖尿病的臨床觀察[J] . 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(4)：133-135.

[13] Su J B, Wang X Q, Chen J F,etal. Glycemic variability in gestational diabetes mellitus and its association with beta cell function[J]. Endocrine, 2013, 43(2): 370-375.

[14] 杜同信，王自正. 妊娠期糖尿病患者胰島素和C肽興奮水平的測定[J]. 標記免疫分析與臨床， 2001，8(4)：207-209.

[15] Vejrazkova D, Lukasova P, Vankova M,etal. MTNR1B genetic variability is associated with gestational diabetes in Czech women[J]. Int J Endocrinol, 2014, 57(7): 448.

[16] 畢匯文，張新亞，李 堅. 妊娠期糖尿病與正常妊娠血脂、胰島素、C肽的對照分析[J]. 中國婦幼保健，2008，23(31)：4400-4401.

(2016-11-20收稿 2017-01-10修回)

(責任編輯 武建虎)

Therapeutic effects of two insulin delivery systems for patients of gestational diabetes mellitus

JIA Xiaowei1and LUAN Jin2.

1.Department of Endocrinology, Hospital 309 of PLA, Beijing 100091, China;2.Center for Disease Control and Prevention, Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 102613, China

Objective To study the difference of therapeutic effects between the insulin pump and direct injection of insulin when used for patients with gestational diabetes mellitus (GDM).Methods 162 patients of gestational diabetes mellitus (GDM) were selected as subjects who were divided into the insulin pump group and the direct injection of insulin group, respectively. The related indicators were monitored by the continuous blood sugar monitoring system and other testing methods when the patients were treated with different therapeutic schemes. The experimental data was analyzed by SPSS 17.0 software.Results After treatment, most indicators of blood glucose, blood lipid and peptide-C in GDM patients were significantly reduced (P<0.05). Moreover，such indicators as peptide-C, HbA1c (%), FPG，2hPG, MAGE and MODD of the insulin pump group were significant lower than those in the direct injection of insulin group after treatment(P<0.05). The relative deviation of indicators was less in the insulin pump group than in the direct injection of insulin group. The insulin pump group had less glycemia variability, but a significantly higher score of quality of life than the direct injection of insulin group(P<0.05).Conclusions The insulin pump has a better therapeutic effect for GDM patients than direct injection of insulin while helping to maintain an ideal level of blood glucose.

gestational diabetes mellitus; blood glucose; glycemic excursion; continuous glucose monitoring system (CGMS); insulin pump, quality of life

醫(yī)學期刊常用字詞正誤對照表

解放軍第309醫(yī)院面上資助項目(2013MS-001)

賈曉煒，碩士，副主任醫(yī)師。

1.100091 北京，解放軍第309醫(yī)院內(nèi)分泌風濕免疫科;

2.102613 北京，武警部隊綜合保障基地疾病預防控制中心

欒 進，E-mail: 258210238@qq.com

R587.1