劉曉艷,孫 玲，李 娟，李 穎，張文靜

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根本原因分析法在術(shù)中壓瘡管理中的應(yīng)用

劉曉艷1,孫 玲1，李 娟2，李 穎3，張文靜4

目的 探討根本原因分析法在術(shù)中壓瘡管理中的應(yīng)用。方法 選取2014-11至2015-10某三甲醫(yī)院行全麻手術(shù)的患者為對照組，2015-11至2016-10實施根本原因分析法后的全麻手術(shù)患者為觀察組，對術(shù)中壓瘡的數(shù)據(jù)進行比較。結(jié)果 觀察組術(shù)中壓瘡發(fā)生41例，發(fā)生率為0.27%；對照組術(shù)中壓瘡發(fā)生69例，發(fā)生率0.40%，觀察組壓瘡發(fā)生率低于對照組(χ2=6.84，P<0.01)。觀察組高危患者86例中，發(fā)生壓瘡26例，發(fā)生率30.23%；對照組72例高?；颊咧?，發(fā)生壓瘡38例，壓瘡發(fā)生率52.80%，觀察組高?；颊咧袎函彴l(fā)生率低于對照組(χ2=14.45，P<0.01)。觀察組壓瘡患者中，Ⅰ期32例(78.05%)，Ⅱ期9例(21.95%)，無一例深部組織損傷；對照組壓瘡患者中，Ⅰ期48例(69.56%)，Ⅱ期18例(26.09%)，深部組織損傷3例；兩組壓瘡類型分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.098，P=0.036)。結(jié)論 根本原因分析法是一種系統(tǒng)的處理護理不良事件的科學(xué)方法，有利于降低護理不良事件發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

根本原因分析法；術(shù)中壓瘡；預(yù)防

壓瘡是臨床常見的護理問題，不但影響生活質(zhì)量，也增加衛(wèi)生資源的消耗[1]。術(shù)中壓瘡指在術(shù)后12 h～6 d，常見于1～3 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡[2]，患者高齡、長期營養(yǎng)失調(diào)、原發(fā)疾病、麻醉、術(shù)式、臥位、手術(shù)持續(xù)時間等因素會影響術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，護理質(zhì)量對術(shù)中壓瘡的發(fā)生也有著重要影響[3，4]。近年來，三級綜合醫(yī)院評審檢查中已將壓瘡風(fēng)險管理作為衡量護理質(zhì)量優(yōu)劣的重要指標(biāo)之一[5-8]。根本原因分析 (root cause analysis，RCA) 是一種回溯性失誤分析工具，通過對發(fā)生的不良事件進行科學(xué)分析，找出系統(tǒng)中的弱點并加以矯正，是一種科學(xué)有效的管理方法[9]。近年來，國外醫(yī)療界運用RCA已漸成熟[10]，且應(yīng)用于臨床多個方面。國內(nèi)傳統(tǒng)的管理理念將壓瘡類的不良事件直接歸咎于護理人員，很大程度上忽視了系統(tǒng)本身的因素。筆者所在科室2015年開始運用RCA，組建了RCA管理小組，對術(shù)中壓瘡原因進行了根本原因分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣，抽取筆者所在北京某三級甲等醫(yī)院2014-11至2016-10全院所有手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為調(diào)研時間段內(nèi)全麻手術(shù)患者，排除門診手術(shù)。選取2014-11至2015-10某三甲醫(yī)院行全麻手術(shù)的患者為對照組，2015-11至2016-10實施根本原因分析法后的全麻手術(shù)患者為觀察組，對術(shù)中壓瘡的數(shù)據(jù)進行比較分析。兩組患者的性別、年齡、科室分布等方面進行比對，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)患者一般資料分布情況 (n;%)

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 壓瘡患者高危因素評估包括一般情況(有無感染、偏癱/截癱、糖尿病、激素使用情況)、神志、體位、皮膚一般狀況、有無水腫、是否失禁。Braden評分[11]內(nèi)容：皮膚感覺、潮濕情況、活動能力、改變體位、熱量攝入、摩擦力/剪切力。營養(yǎng)評估包括：體重指數(shù)、年齡、白蛋白、血紅蛋白、飲食、口腔、牙、攝食能力8個方面。Braden評分表≤13且營養(yǎng)評估表評分≤18的定位為壓瘡高?；颊?。術(shù)中壓瘡分級按照美國壓瘡專家咨詢組(National Pressure UlcerAdvisory Panel，NPUAP)2007年更新的壓瘡定義和分期[12]。發(fā)生率= 某一時段特定人群壓瘡患者新發(fā)數(shù)/某一時段調(diào)研特定人群總數(shù)×100%[13]。

1.3 方法

1.3.1 成立RCA小組 科室成立RCA小組，由護士長和護理安全組成員12人組成。收集整理所有術(shù)中壓瘡資料(包括：性別、年齡、診斷、手術(shù)體位、手術(shù)時間、是否壓瘡高危患者)→ 找出原因→ 確認(rèn)根本原因→制定和執(zhí)行改進計劃。

1.3.2 查找原因 筆者使用腦力激蕩法進行分析，制作魚骨圖，對對照組術(shù)中壓瘡原因進行深入分析，從人員、環(huán)境、材料、管理方面找到一系列可能的原因，將其歸類。通過對事件相關(guān)資料的收集、分析，找出導(dǎo)致壓瘡的直接原因。直接原因是指直接引起并導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生、擴大的一系列直接因素。

1.3.3 確定根本原因 通過對直接原因的深入對比分析，確認(rèn)導(dǎo)致壓瘡的根本原因。根本原因是指對事物的產(chǎn)生起決定作用的、深層次的和宏觀上的原因[14],確定出三個根本原因: (1)患者因素，患者本身壓瘡高?；颊?；(2)醫(yī)護人員因素，評估不到位，保護措施效果欠佳；(3)管理因素，人力配備不足。

1.3.4 制定改進措施 (1)組織全員進行相應(yīng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點掌握高?；颊叩淖R別。定期請院內(nèi)壓瘡風(fēng)險小組講解壓瘡預(yù)防知識，加強對新分配、輪轉(zhuǎn)、實習(xí)、進修等護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)。將壓瘡管理的理論和操作納入培訓(xùn)計劃和考核目標(biāo)中，考核結(jié)果作為績效指標(biāo)之一。(2)強化手術(shù)配合技能，縮短手術(shù)時間。手術(shù)時間過長是導(dǎo)致手術(shù)患者發(fā)生壓瘡最主要的原因，手術(shù)室護士應(yīng)熟悉手術(shù)基本步驟及過程，術(shù)中注意事項；熟練掌握手術(shù)所需的特殊器械，儀器的性能，使用方法，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使醫(yī)護配合更加默契，縮短手術(shù)時間。(3)加強監(jiān)督，確保各項壓瘡防護措施得到落實，我科添置了體位墊、水凝膠輔料、一次性簡易加溫毯、賽膚潤等壓瘡防護品，并及時進行使用培訓(xùn)。護士長每天巡回指導(dǎo)，協(xié)助特殊體位安置。(4)建立各種體位安置標(biāo)準(zhǔn)，安置體位時，由手術(shù)及麻醉醫(yī)師3～4名協(xié)助完成，避免發(fā)生拖拉拽等動作，手術(shù)結(jié)束后，認(rèn)真檢查受壓部位皮膚，對出現(xiàn)壓紅部位早期處理，涂抹賽膚潤，避免按壓揉搓，認(rèn)真做好記錄交接班。(5)各科室之間需加強溝通協(xié)調(diào)，建立即時的信息溝通機制，在人力配備有困難時，能夠及時抽調(diào)調(diào)配，集中經(jīng)理加強對壓瘡高危患者的護理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗；術(shù)中壓瘡發(fā)生情況等級資料，采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中壓瘡發(fā)生41例，發(fā)生率為0.27%；對照組術(shù)中壓瘡發(fā)生69例，發(fā)生率0.40%，觀察組壓瘡發(fā)生率低于對照組(χ2=6.84，P<0.01)。觀察組高?；颊?6例中，發(fā)生壓瘡26例，發(fā)生率30.23%；對照組72例高危患者中，發(fā)生壓瘡38例，壓瘡發(fā)生率52.80%，觀察組高危患者中壓瘡發(fā)生率高于對照組(χ2=14.45，P<0.01)。觀察組壓瘡患者中，Ⅰ期32例(78.05%)，Ⅱ期9例(21.95%)，無一例深部組織損傷；對照組壓瘡患者中，Ⅰ期48例(69.56%)，Ⅱ期18例(26.09%)，深部組織損傷3例；兩組壓瘡類型分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.098，P=0.036)。

3 討 論

術(shù)中壓瘡已經(jīng)成為國內(nèi)外護理研究的熱點之一，越來越多的醫(yī)護人員開始關(guān)注術(shù)中壓瘡[15-19]。有研究顯示，23.0%的院內(nèi)壓瘡發(fā)生與手術(shù)有關(guān)[20]，術(shù)中壓瘡發(fā)生率為3.5%～29.5%[21]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中壓瘡發(fā)生率0.27%低于對照組的0.40%，同時遠遠低于國內(nèi)發(fā)生率。從兩組高?；颊甙l(fā)生術(shù)中壓瘡的發(fā)生率及壓瘡發(fā)生的級別(Ⅰ期、Ⅱ期、深部組織損傷)上看，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究表明，應(yīng)用RCA后術(shù)中壓瘡發(fā)生率顯著降低。

RCA是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出解決辦法，制定相應(yīng)預(yù)防措施。我科應(yīng)用RCA對壓瘡發(fā)生原因進行分析，在導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的眾多原因中，確認(rèn)壓瘡發(fā)生的可控的根本原因。通過培訓(xùn)，我科全員提高了壓瘡預(yù)防意識，掌握了壓瘡預(yù)防的基礎(chǔ)知識，能夠及時評估壓瘡危險因素，并給予合理干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防。建立了各種體位安置標(biāo)準(zhǔn)及操作流程圖，使術(shù)中壓瘡發(fā)生率下降。同時加強監(jiān)督，確保各項壓瘡預(yù)防措施得到落實。

RCA 之所以在醫(yī)療管理工作中廣泛應(yīng)用，是因為它既可以改變過去只針對具體事件、治標(biāo)不治本的缺點，還可以幫助醫(yī)院找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動。在實施RCA前，護理人員及所在科室不愿上報差錯事件，擔(dān)心上報后上級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為是其自身能力不足，工作不夠?qū)Ｐ?，并且對科室影響不好。而RCA將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于對個人執(zhí)行上的檢討。因此，實施RCA后，護士長和發(fā)生差錯的護士愿意上報，希望通過上報差錯，與別人進行分享交流，探討根本原因所在，從而從根源上解決問題。本研究結(jié)果看出，實施RCA后術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯下降，說明相關(guān)措施的制定，從源頭上解決了大部分問題，減少了類似不良事件的發(fā)生，提高了住院患者的安全性，從而提高了臨床護理質(zhì)量。

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(2016-12-20收稿 2017-02-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Application of root cause analysis tomedium pressure sore prevention

LIU Xiaoyan1, SUN Ling1, LI Juan2,LI Ying3，and ZHANG Wenjing4.

1.Surgical Operating Room, 2.Department of Neurosurgery, 3.Departmentment of Transplantation, 4.Department for High Fever,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To explore the applicability of root cause analysis (RCA) to the prevention of intraoperative pressure sores.Methods Patients who had received operations under general anesthesia between November 2014 and October 2015 were selected as the control group while those between November 2015 and October 2016 after the application of RCA were chosen as the observation group. In this research, the incidence of intraoperative sores in the two groups was compared, and the efficiency of RCA in the prevention of intraoperative pressure sores was evaluated.Results The incidence of intraoperative pressure sores in the observation group and control group was 0.27% (41 cases) and 0.40% (69 cases), respectively (χ2=6.84，P<0.01).The incidence of intraoperative pressure sores in high-risk patients was 30.23% (26/86) in the observation group, but was 52.80% (38/72) (χ2=14.45，P<0.01) in the control group. The percentage of stageⅠsores, stage Ⅱ sores, and deep tissue injury in intraoperative pressure sores in the observation group was 78.05%, 21.95% and 0%, respectively, compared with 69.56%, 26.09% and 4.35% respectively in the control group. The difference between the two groups in stage distributions was significant (Z=-2.098，P=0.036).Conclusions Root cause analysis is an efficient method for preventing the occurrence of intraoperative pressure sores and is worthy of wide application.

root cause analysis; operation pressure sores; prevention

劉曉艷，本科學(xué)歷，護師。

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.手術(shù)室，2.神經(jīng)創(chuàng)傷科，

3.移植科，4.發(fā)熱門診

孫 玲,E-mail：340033937@qq.com

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