田洪濤

關(guān)節(jié)炎泛指發(fā)生在人體關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形。臨床常見的關(guān)節(jié)炎主要有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

發(fā)病原因

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性病，常常發(fā)生于中老年人群中。居所通風(fēng)采光條件不良，尤其是潮濕環(huán)境，對(duì)于體質(zhì)較差的人來(lái)說(shuō)，會(huì)增加風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕為陰邪，其性黏滯，易與寒、風(fēng)等多種邪氣合而為??；久居濕地，風(fēng)寒濕邪易停滯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，關(guān)節(jié)屈伸不利。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，我們生活環(huán)境中的空氣濕度、居住的擁擠程度等，都是造成風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的因素。

有吸煙史的男性患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)會(huì)增加。美國(guó)斯坦福大學(xué)做了一個(gè)研究，將1 095名先前被確診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者與1 530名健康成年人進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與從不吸煙的男性相比，吸煙者患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)增加一倍。

感冒多為風(fēng)熱之邪侵襲人體所引起，早期癥狀表現(xiàn)在外，失治、誤治則會(huì)逐漸侵襲肌肉關(guān)節(jié)，形成熱毒，痹阻經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致氣血不行；若為濕熱蘊(yùn)結(jié)于肌肉關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛。

癥狀表現(xiàn)

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一直困擾著不少患者，早期不太容易被我們發(fā)現(xiàn)，可是到了中后期又會(huì)給我們?cè)斐杀容^大的麻煩。

在發(fā)病初期，主要是部分大關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、疼痛為主的游走性現(xiàn)象。這是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期癥狀。早期癥狀不容易被發(fā)現(xiàn)，很容易出現(xiàn)漏診和誤診的現(xiàn)象。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中期患者傷害的關(guān)節(jié)數(shù)目是不定的，中期主要是大關(guān)節(jié)腫痛、滑膜關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，伴關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)受限。

晚期主要是大關(guān)節(jié)完全受限不能行走，關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾癱瘓，部分患者還會(huì)引發(fā)其他的并發(fā)癥。到了晚期很多患者會(huì)出現(xiàn)一年四季只能躺在床上，不能下床走動(dòng)，很多事情都是依靠家人，生活難以自理。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前還沒有一個(gè)比較明確的發(fā)病原因，它是一種慢性病，是以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。

類風(fēng)濕病女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2～3倍。可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎還常常會(huì)伴有體重減輕的情況，會(huì)出現(xiàn)低熱以及全身疲乏的情況出現(xiàn)。

晨僵

早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活的主觀感覺，它是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，其持續(xù)時(shí)間與炎癥的嚴(yán)重程度成正比。

關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

一是多關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎（?！?個(gè)關(guān)節(jié)）。易受累的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關(guān)節(jié)等，其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關(guān)節(jié)等。

二是關(guān)節(jié)畸形。例如手的畸形有梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕扣花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。

此外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還會(huì)有神經(jīng)性的的壓迫感，患者的膝關(guān)節(jié)會(huì)有積液而導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)法運(yùn)動(dòng)；還會(huì)使得頸椎受到連累，使得頸部無(wú)力出現(xiàn)無(wú)法正常運(yùn)動(dòng)的情況。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

一般表現(xiàn)可有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（屬于機(jī)化的肉芽腫，與高滴度RF、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞及類風(fēng)濕活動(dòng)有關(guān)，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部等關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處）、類風(fēng)濕血管炎（主要累及小動(dòng)脈的壞死性小動(dòng)脈炎，可表現(xiàn)為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變等）及淋巴結(jié)腫大。

心臟受累可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結(jié)節(jié)、心肌炎、冠狀動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈炎、傳導(dǎo)障礙，慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化等表現(xiàn)。

呼吸系統(tǒng)受累可有胸膜炎、胸腔積液、肺動(dòng)脈炎、間質(zhì)性肺疾病、結(jié)節(jié)性肺病等。

腎臟表現(xiàn)主要有原發(fā)性腎小球及腎小管間質(zhì)性腎炎、腎臟淀粉樣變和繼發(fā)于藥物治療（金制劑、青霉胺及NSAIDs）的腎損害。

神經(jīng)系統(tǒng)除周圍神經(jīng)受壓的癥狀外，還可誘發(fā)神經(jīng)疾病、脊髓病、外周神經(jīng)病、繼發(fā)于血管炎的缺血性神經(jīng)病、肌肥大及藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變。

貧血是類風(fēng)濕最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，屬于慢性疾病性貧血，常為輕至中度。

消化系統(tǒng)可因類風(fēng)濕血管炎、并發(fā)癥或藥物治療所致。

此外，嚴(yán)重的類風(fēng)濕病患者還可出現(xiàn)Felty綜合征，表現(xiàn)為脾大、中性粒細(xì)胞減少（及血小板減少、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少），常有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變、高滴度的RF及ANA陽(yáng)性。以及緩解性血清陰性、對(duì)稱性滑膜炎、成人Still病等。

老年發(fā)病的類風(fēng)濕常>65歲起病，性別差異小，多呈急性發(fā)病，發(fā)展較快。以手足水腫、腕管和跗管綜合征及多肌痛為突出表現(xiàn)，晨僵明顯，60%～70% RF陽(yáng)性，但滴度多較低。X線以骨質(zhì)疏松為主，很少侵襲性改變?；颊叱Ｒ蛐难?、感染及腎功能受損等合并癥而死亡。

骨性關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，別名退行性關(guān)節(jié)病、增生性骨關(guān)節(jié)炎。另外骨關(guān)節(jié)炎又叫退行性關(guān)節(jié)炎，實(shí)際上并非炎癥，主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)提前老化，特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。骨關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，故稱之為老年性關(guān)節(jié)炎。

廣義的骨性關(guān)節(jié)炎還包括其他一些無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎疾患。它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

骨關(guān)節(jié)炎為局限性疾患，全身的原因并不重要。本病起病緩慢。癥狀多出現(xiàn)在40歲以后，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病者增多，女性發(fā)病率高于男性。

發(fā)病因素

肥胖體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖也是病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

骨密度當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減少，因此，骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的概率增大。

外傷和力的承受異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會(huì)出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動(dòng)甚至劇烈運(yùn)動(dòng)后是不會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。

遺傳因素不同種族的關(guān)節(jié)受累情況各不相同，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國(guó)人中少見。性別亦有影響，本病在女性較多見。資料表明患有Heberden結(jié)節(jié)的婦女，其母親和姊妹的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率遠(yuǎn)比無(wú)此病的家屬要高2～3倍。

本病的關(guān)節(jié)痛有以下特點(diǎn)：多出現(xiàn)在負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖等；關(guān)節(jié)痛與活動(dòng)有關(guān)，在休息后疼痛緩解；在關(guān)節(jié)靜止久后再活動(dòng)，局部會(huì)出現(xiàn)短暫的僵硬感，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30分鐘，活動(dòng)后消失；病情嚴(yán)重者即使在休息時(shí)都有關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)的受限；受累關(guān)節(jié)往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少數(shù)患者有畸形。

骨性關(guān)節(jié)炎的常見部位及其特征

同一患者可出現(xiàn)不止一個(gè)部位的病變。

手指間關(guān)節(jié)最常受累，尤其是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。腫痛和壓痛不太明顯，亦很少影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。特征性改變?yōu)樵谥戈P(guān)節(jié)背面的內(nèi)外側(cè)，出現(xiàn)骨性增生而形成硬結(jié)節(jié)。位于遠(yuǎn)端指肩關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指肩關(guān)節(jié)稱為Bouchard結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)發(fā)展很慢，只有少數(shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的屈曲或外斜畸形。當(dāng)?shù)谝煌笳脐P(guān)節(jié)受累而有骨質(zhì)增生時(shí)就形成“方”形手，這種畸形在中國(guó)人中少見。

膝膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)的疼痛，尤其是下樓時(shí)為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)；出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見，嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。

髖表現(xiàn)為大粗隆、臀外側(cè)、腹股溝等部位疼痛，可放射至膝。髖的內(nèi)旋和伸直活動(dòng)受限。我國(guó)人群中發(fā)生髖的骨性關(guān)節(jié)炎者較白種人為少。

足第一趾關(guān)節(jié)是病變出現(xiàn)的常見部位。穿緊足鞋和反復(fù)外傷是其病因。癥狀為局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。

此外，脊柱椎體、椎間盤、骨突關(guān)節(jié)的退行性病變會(huì)引起頸、腰段椎體的病變，局部出現(xiàn)疼痛、僵硬。少數(shù)嚴(yán)重者因椎體緣的唇樣增生和骨贅壓迫局部神經(jīng)根、脊髓或局部血管而出現(xiàn)各種放射性痛或神經(jīng)系癥狀。