急性ST段抬高型心肌梗死患者不同就診途徑門-球時間的比較分析

朱峰，許向東，李宏松，吳國林，張莉，陳霞，華孫英

· 論著 ·

急性ST段抬高型心肌梗死患者不同就診途徑門-球時間的比較分析

朱峰1，許向東1，李宏松1，吳國林1，張莉1，陳霞1，華孫英1

目的 本研究旨在分析不同就診途徑的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）門-球（D-to-B）時間的達標情況和影響因素。方法 入選自2012年7月～2016年6月于上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI的STEMI患者，根據(jù)就診及進入導管室的途徑分為：常規(guī)急診就診組（120例）、呼叫120來院組（54例）、轉(zhuǎn)診來院院前啟動組（26例）、胸痛中心微信平臺院前啟動組（20例）。觀察4組進門至導管室時間、D-to-B時間、D-to-B時間達標率和患者決定時間并分析D-to-B時間不達標的原因。結(jié)果 所有220例患者總的D-to-B時間達標率為63.18%，其中轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組進門至導管室時間和D-to-B時間短于常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組D-to-B時間達標率均高于常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。比較患者決定時間，轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組均低于常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。常規(guī)急診就診組也低于呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。常規(guī)急診就診組和呼叫120來院就診組D-to-B時間不達標的原因主要包括心電圖時間延遲、介入組會診時間延遲、患者決定時間延遲、導管室準備及轉(zhuǎn)運時間延遲以及術(shù)中延遲，其中患者決定時間延遲例數(shù)最多。轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組D-to-B時間不達標原因是手術(shù)過程中解剖變異或操作困難引起。結(jié)論 建立胸痛中心，通過微信平臺實現(xiàn)院前啟動可以明顯縮短D-to-B時間，提高D-to-B時間達標率。

急性ST段抬高型心肌梗死；門-球時間；胸痛中心

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2012年7月～至2016年6月于嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI的STEMI患者220例，STEMI診斷符合2010 年中國《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》[4]。入選標準：①臨床具有持續(xù)30 min以上的胸痛或胸悶癥狀；②心電圖至少有兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV，③發(fā)病至就診時間在12 h內(nèi)，符合急診PCI指征。排除及剔除標準：①血流動力學不穩(wěn)定或已使用呼吸機及心肺復(fù)蘇者；②PCI未成功開通血管的患者。根據(jù)就診及進入導管室的途徑分為：常規(guī)急診就診組、呼叫120來院組、轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組。

1.2 研究方法 診療流程如下：①常規(guī)急診就診組：患者自行至我院急診部就診，預(yù)檢臺分診后進入搶救室，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，開放靜脈通道，進行心電圖采集，心電圖提示STEMI，通知心內(nèi)科介入組醫(yī)生急會診，病情告知及簽署手術(shù)知情同意書后即刻啟動導管室，綠色通道入導管室；②呼叫120來院組：患方呼叫120，由120救護送來我院，進入搶救室，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護，開放靜脈通道，進行心電圖采集，心電圖提示STEMI，通知心內(nèi)科介入組醫(yī)生急會診，病情告知及簽署手術(shù)知情同意書后即刻啟動導管室，綠色通道入導管室；③轉(zhuǎn)診來院院前啟動組：患者就診于區(qū)內(nèi)其他二級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，心電圖提示STEMI，患者及家屬有意愿介入治療，首診醫(yī)生電話聯(lián)系我院介入組醫(yī)生，啟動導管室，120轉(zhuǎn)診來院直接進入導管室，術(shù)前病情告知及簽署手術(shù)知情同意書；④胸痛中心微信平臺院前啟動組：患方呼叫120，由120醫(yī)生接觸患者后在救護車上進行心電圖采集，心電圖提示STEMI，患者及家屬有意愿介入治療，120醫(yī)生通過嘉定區(qū)中心醫(yī)院胸痛中心微信平臺上傳心電圖，我院介入組當班醫(yī)生通過微信平臺確認診斷，啟動導管室，120護送來院直接進入導管室，術(shù)前病情告知及簽署手術(shù)知情同意書。院內(nèi)各節(jié)點時間控制要求：心電圖采集時間≤10 min，呼叫會診且介入組醫(yī)生完成會診時間≤10 min，與家屬談話并簽署同意書時間≤10 min，導管室準備及患者轉(zhuǎn)運至導管室時間≤20 min（包括白天盡快結(jié)束正在進行的常規(guī)介入手術(shù)，避免手術(shù)占臺，或非工作時間介入團隊趕到導管室的時間）。導管室實行全年24 h開放。

1.3 介入治療 所有患者術(shù)前確認介入診療知情同意書簽署情況，沒有簽署需補簽。確認服用負荷劑量雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg)，未服用或劑量不足者均需補服或補足劑量。術(shù)中動脈穿刺置鞘成功后經(jīng)鞘管應(yīng)用肝素（100 U/kg）抗凝。介入方法為常規(guī)球囊擴張成形術(shù)，必要時行血栓抽吸或支架植入，成功標準為罪犯病變殘余狹窄＜20%，TIMI血流達2-3級。術(shù)后阿司匹林需終身服用（100 mg/d），氯吡格雷至少服用1年（75 mg/d）。如果手術(shù)開始是至首次球囊擴張時間＞40 min，記錄時間延遲原因，主要包括更改入路、指引導管到位困難、導絲通過閉塞困難等，即解剖變異或操作困難相關(guān)因素。

1.4 觀察指標 ①進門至導管室時間：指從患者進入醫(yī)院大門到入導管室的時間；②D-to-B時間：指從患者進入醫(yī)院大門到介入醫(yī)生使用球囊導管擴張梗死相關(guān)血管或使用抽吸導管進行血栓抽吸的時間；③D-to-B時間達標率：達標率指所有PCI患者D-to-B時間＜90 min的比例，國際標準是要求達標率75%以上；④患者決定時間：介入組醫(yī)生開始向患者或患者家屬交代病情及再灌注治療策略至患者家屬署完再灌注治療知情，即介入組醫(yī)師與家屬談話并簽署同意書時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗或非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基線資料比較 本研究共納入220例STEMI患者，常規(guī)急診就診組120例，呼叫120來院組54例，轉(zhuǎn)診來院院前啟動組26例，胸痛中心微信平臺院前啟動組20例。臨床特征比較，呼叫120來院組年齡高于其它三組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他臨床基線指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 觀察時間比較 總體D-to-B時間達標率為63.18%，其中轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組進門至導管室時間和D-to-B時間均短于常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組D-to-B時間＜90 min的達標率均高于常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。比較患者決定時間，轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組均低于常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），常規(guī)急診就診組也低于呼叫120來院組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

2.3 D-to-B時間不達標原因分析 統(tǒng)計D-to-B時間不達標患者院內(nèi)各節(jié)點時間情況，進行描述性分析。常規(guī)急診就診組和常規(guī)120來院就診組D-to-B時間不達標的原因包括心電圖時間延遲、介入組會診時間延遲、患者決定時間延遲、導管室準備及轉(zhuǎn)運時間延遲和術(shù)中首次球囊擴張時間延遲。其中患者決定時間延遲例數(shù)最多。轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組D-to-B時間不達標是手術(shù)過程中解剖變異或操作困難引起。

3 討論

對于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者而言，盡早實施心肌再灌注治療對于挽救心肌和降低病死率至關(guān)重要，指南[3,4]明確建議急診介入治療進門至球囊擴張時間，即D-to-B時間應(yīng)限制在90 min內(nèi)。隨著STEMI介入治療的推廣，有條件的區(qū)域性醫(yī)院目前也能夠開展急診PCI。區(qū)域性醫(yī)院開展急診PCI，STEMI患者可以就近得到再灌注治療，避免了轉(zhuǎn)診綜合性大醫(yī)院，縮短了從發(fā)病到實施再灌注治療的時間。我院屬于區(qū)域性中心醫(yī)院，2012年開始開展急診介入治療。為盡可能使D-to-B時間達標，我們配備24 h待命的急診PCI團隊，建立急診科與心血管專科的密切協(xié)作。根據(jù)STEMI指南[4]制定了詳細的流程和恰當?shù)臅r間節(jié)點控制，力爭在STEMI患者到達醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，在規(guī)定的時間內(nèi)完成?？茣\及術(shù)前談話，及時啟動導管室。90 min內(nèi)完成球囊擴張（即從就診至球囊擴張時間＜90 min）。同時，為STEMI患者開通綠色通道。我們回顧性分析STEMI患者就診情況，發(fā)現(xiàn)進入綠色通道的患者有兩類，即患者自行至急診部就診和患方呼叫120后由120救護來院就診。分別歸入兩組，即常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組，兩組的D-to-B時間達標率分別為59.16%和48.15%。依照國際標準達標率75%的要求，D-to-B時間達標率不理想。綠色通道，繞開了CCU，由急診搶救室直接轉(zhuǎn)運至導管室，簡化了院內(nèi)流程。麥子杰等[5]分析了218例STEMI患者，分為綠色通道組125例（由急診室直接進入導管室）及常規(guī)通道組93例（由急診室收入CCU病房再入導管室），兩組門球時間中位數(shù)為53 min vs. 112 min（P＜0.001），發(fā)現(xiàn)綠色通道可顯著縮短D-to-B時間?？梢?，綠色通道的建立成為縮短D-to-B時間的重要環(huán)節(jié)。

分析其D-to-B時間延誤原因，包括院內(nèi)流程的各個環(huán)節(jié)均有可能存在延遲。一方面，流程執(zhí)行未達標。在搶救室同期患者相對集中，心電圖醫(yī)生有多份急診心電圖需要完成，或非工作時間介入組醫(yī)生趕往醫(yī)院，這都可能導致超出時間節(jié)點范圍，進一步影響D-to-B時間。另一方面，進門至導管室時間主要的延誤原因還是患者決定時間延遲。患者決定時間較難掌控，受制于患方對疾病的認識，是否家屬陪伴或者來院家屬是否能夠決定知情同意，以及患方對醫(yī)院或醫(yī)生的信任度等。常規(guī)120來院就診組患者決定時間高于其它三組，推測可能與該組患者年齡偏大，部分患者自行呼叫120，沒有子女陪伴而來，往往需要等待子女來院決定或簽署知情同意書，或者家屬考慮年齡因素，猶豫不決。可見，迫切需要在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以期減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。

表1 四組患者基線資料比較

院前啟動是指南的另一項推薦。提前電話通知或經(jīng)遠程無線傳輸系統(tǒng)將12導聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動STEMI治療措施[4]。有研究顯示，院前啟動，直達導管室可以進一步縮短D-to-B時間[6,7]。但院前啟動要具備一定的條件，比如確定的STEMI診斷，掌握介入指征，了解家屬意愿。馮青俐等[8]研究發(fā)現(xiàn)有院前診斷的STEMI患者D-to-B時間縮短，心電圖是院前診斷的主要工具，對于胸痛患者院前心電圖檢查是很必要的。另一項研究發(fā)現(xiàn)心電圖對確診患者及快速轉(zhuǎn)運患者起了重要作用，能夠使D-to-B時間＜90 min的比例提高到86%（相對無院前心電圖）[9]。理論上，其他二級醫(yī)院或者社區(qū)能夠完成心電圖的醫(yī)院均可執(zhí)行，這樣通過電話與我院介入團隊溝通，轉(zhuǎn)診來院患者可以實現(xiàn)院前啟動。同時，進行實時心電圖的遠程傳輸可顯著縮短STEMI患者D-to-B時間[10]。羅望勝等[11]研究證明在優(yōu)化醫(yī)院STEMI患者的診治流程的基礎(chǔ)上，通過12導聯(lián)心電圖遠程實時傳輸系統(tǒng)傳輸院前心電圖使進門至球囊擴張時間的中位時間縮短56 min，進門90 min內(nèi)完成球囊擴張的比例增加34%，手術(shù)占臺比減少為35%，住院時間平均減少2 d。黃宇等[12]研究采用遠程傳輸系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化的綠色通道模式可顯著縮短首次醫(yī)療接觸至球囊擴張（FMC2B）和D-to-B時間，并改善近、遠期臨床預(yù)后。實現(xiàn)遠程實時傳輸，是一個系統(tǒng)工程，需要一定的信息傳輸設(shè)備，并配備一定的人力資源。隨著微信的普及，讓沒有建立遠程傳輸系統(tǒng)的區(qū)域性醫(yī)院的心電圖實時傳輸變?yōu)榭赡堋Ｖ恍枰獢y帶移動電話，開通網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，登錄胸痛中心微信平臺，即可實現(xiàn)心電圖的遠程傳輸。通過與120急救團隊的協(xié)作，急救醫(yī)師接觸到患者后在救護車上第一時間完成心電圖，如果懷疑STEMI，將心電圖和患者簡單信息傳輸?shù)叫赝粗行奈⑿牌脚_，介入團隊當班醫(yī)生收到信息后，做出更加專業(yè)的判斷，如果介入指征明確，即可協(xié)助急救醫(yī)生向家屬宣教，家屬有初步意愿，同時可以啟動導管室。通過這一路徑，介入團隊可以了解到患者更多的信息，有利于術(shù)前對患者病情有充分的評估。并且在來院途中急救醫(yī)生就開始與家屬談及病情和再灌注治療策略，相當于疾病宣教院前已經(jīng)開始，有助于提高患方對疾病的認識和減少猶豫，并縮短術(shù)前患者決定時間。同時，在急救醫(yī)師和?？漆t(yī)生共同確定診斷的情況下，可以給予患者口服負荷劑量抗血小板藥物（水溶性阿司匹林300 mg，氯吡格雷300或600 mg）。院前使用抗栓治療，這也是指南推薦[4]。同時，由兩名醫(yī)生參與決策，避免誤診。

2015年更新的STEMI指南推薦建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短首次醫(yī)療接觸至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段[13]。我院2016年1月籌建胸痛中心，建立微信平臺，由120醫(yī)生完成首張心電圖，傳輸?shù)轿⑿牌脚_，實施院前啟動。胸痛中心成立之前，也有部分轉(zhuǎn)診來院患者實施了院前啟動。我們將院前啟動患者也分入兩組，即轉(zhuǎn)診來院院前啟動組和胸痛中心微信平臺院前啟動組，兩組的D-to-B時間達標率分別為88.46%和95.00%，不達標的原因均為介入過程中的解剖變異或操作困難相關(guān)因素。同時，患者決定時間較常規(guī)急診就診組和呼叫120來院組明顯縮短。胸痛中心的建立，可以更精準的分流急診患者，避免病情估計不足，微信平臺是實現(xiàn)互聯(lián)互通的重要手段。

顯然，院前啟動可以明顯的提高D-to-B時間的達標率，結(jié)果與既往的研究結(jié)果一致[6-12]。但在以后較長的時間內(nèi)上述四種就診途徑會繼續(xù)并存。綠色通道，繼續(xù)優(yōu)化流程仍需要堅持。我們期望通過胸痛中心流程的完善，微信平臺的推廣，提供了良好的互動渠道，使得區(qū)內(nèi)相關(guān)學科和部門的醫(yī)師對STEMI的診斷和救治水平逐步提高。同時，需要通過區(qū)域性社區(qū)教育，讓更多的患者選擇呼叫120來院，進入微信平臺院前啟動這一新的更加便捷有效的模式，縮短D-to-B時間，將總的門球時間達標率提高到75%以上，進一步提升區(qū)域性STEMI救治水平。

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本文編輯：陳亞磊，田國祥

Comparison and analysis on time of door-to-balloon in patients with acute ST-segment elevationmyocardial infarction in different approaches to hospital

ZHU Feng*, XU Xiang-dong, LI Hong-song, WU Guo-lin, ZHANG Li, CHEN Xia, HUA Sun-ying.*Department of Cardiology, Central Hospital of Jiading District, Shanghai 201800, China.

XU Xiang-dong, E-mail: xuxiangdong8416@163.com

Objective To analyze the standard-reaching rate of time of door-to-balloon (D-to-B) and influencing factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in different approaches to hospital. Methods STEMI patients undergone emergency PCI were chosen from the Department of Cardiology of Central Hospital of Jiading District in Shanghai from Jul. 2012 to Jun. 2016. The patients were divided, according to approaches to hospital and entering catheter room, into routine emergency group (routine group, n=120), 120 call-off group (120 group, n=54), group of pre-hospital startup through referral (referral group, n=26) and group of pre-hospital startup by WeChat platform of chest pain center (WeChat group, n=20). The duration from door to catheter room, D-to-B time, standard-reaching rate of D-to-B time and patient’s decision time were observed in 4 groups, and causes of below-standard D-to-B time were analyzed. Results The standardreaching rate of D-to-B time was 63.18% in all 220 patients, and duration from door to catheter room and D-to-B time were shorter in referral group and WeChat group than those in routine group and 120 group (P＜0.01). The standard-reaching rate of D-to-B time was higher in referral group and WeChat group than that in routine group and 120 group (P＜0.01). The patient’s decision time was lower in referral group and WeChat group than that in routine group and 120 group (P＜0.01), and also lower in routine group than that in 120 group (P＜0.01). The causes of below-standard D-to-B time mainly included delayed ECG time, delayed consultation time of interventional group, delayed patient’s decision time, delayed catheter room preparation time and delayed transfer time, and among them the most common cause was delayed patient’s decision time. The causes of below-standard D-to-B time were anatomic variation or operational difficulties during operation in referral group and WeChat group. Conclusion D-to-B time can be shortened and standard-reaching rate of D-to-B time can be improved throughimplementing pre-hospital startup after setting up WeChat platform of chest pain center.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Door-to-balloon time; Chest pain center急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）通常是冠狀動脈粥樣硬化斑塊病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或?qū)е鹿跔顒用}血管持續(xù)、完全阻塞，最佳的治療方法就是及時開通梗死相關(guān)血管挽救頻死心肌[1,2]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前最有效開通梗死相關(guān)血管的方法，國際標準化的門-球時間（D-to-B時間）是限制在90 min以內(nèi)[3]。為實現(xiàn)D-to-B時間達標，規(guī)范的流程和便捷的路徑尤為重要。我們對近年來優(yōu)化流程后不同就診途徑的STEMI患者的D-to-B時間進行回顧性分析。

R541.4

A

1674-4055(2017)04-0420-04

上海市重點學科建設(shè)專項資金(TS02)

1201800 上海,上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科

許向東,E-mail:xuxiangdong8416@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.04.09