晚期喉癌伴皮下轉(zhuǎn)移1例

朱江 韓睿 王湍 程浩

晚期喉癌伴皮下轉(zhuǎn)移1例

朱江 韓睿 王湍 程浩

患者男，65歲。因發(fā)現(xiàn)軀干、右上臂皮下腫物4d，于2016年12月29日來(lái)我科就診?；颊?d前發(fā)現(xiàn)背部、下腹部、右上臂多發(fā)蠶豆大小皮下腫物，局部無(wú)紅腫疼痛，表皮無(wú)破潰，否認(rèn)發(fā)病前局部蟲咬或接觸特殊物質(zhì)?；颊?月前曾因會(huì)厭部鱗狀細(xì)胞癌行上水平半喉切除+右側(cè)擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+氣管切開術(shù)+喉成形術(shù)。術(shù)后組織病理學(xué)檢查示腫瘤鄰近下切緣；腫瘤大小3cm×2.2cm；低分化鱗狀細(xì)胞癌；浸潤(rùn)累及外膜層，累及舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、橫紋肌及軟骨；切緣陰性，舌下神經(jīng)切緣陰性，上切緣陰性；淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（40+/50）。術(shù)后行放療：頸部調(diào)強(qiáng)野CTV（包瘤床及淋巴結(jié)引流區(qū)）6MV-XSAD 100DT 6 000cGy/30F/43d；期間行“奈達(dá)鉑

圖1 患者右臂、背部皮下結(jié)節(jié)（黑色箭頭所示），表皮無(wú)殊（a：右臂；b：背部）

討論惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移較其他臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，約占0.7%～9%，通常提示惡性腫瘤的終末期[1]。喉癌作為常見的120mg”靜脈同步化療2周期，放療后行DP方案（多西他賽 120mg+奈達(dá)鉑120mg）序貫化療1周期。否認(rèn)家族成員類似病史。體格檢查：體溫正常，一般情況尚可，鼻飼管在位，金屬喉套管在位，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。皮膚科檢查：頸部放療區(qū)域皮膚色素沉著，無(wú)紅腫破潰，右上臂、下腹部、背部表皮無(wú)殊，皮下可及多枚蠶豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，界欠清，活動(dòng)度差，無(wú)明顯壓痛（圖1）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)示Hb94g/L，C反應(yīng)蛋白58.6mg/L；尿常規(guī)示尿隱血+++、尿蛋白+；腫瘤標(biāo)記物示CA125 68.96U/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、大便常規(guī)未見明顯異常。頸部增強(qiáng)CT示喉癌術(shù)后改變；胸部增強(qiáng)CT檢查示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、兩肺多發(fā)炎性灶、縱隔內(nèi)氣管隆突下一枚稍大淋巴結(jié)；腹部增強(qiáng)CT檢查未見明顯異常。心電圖及心臟超聲示心動(dòng)過速（116次/min）。皮下腫物超聲示左腰部皮下、右臂皮下、背部皮下各可見一低回聲結(jié)節(jié)，界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，可見血流信號(hào)，大小分別約為1.06cm×0.54cm、0.48cm×0.29cm、0.64cm×0.38cm。背部皮損組織病理學(xué)檢查：表皮正角化，表皮輕度萎縮變??；真皮下層、脂肪小葉內(nèi)可見大量核大、深染、異常核分裂細(xì)胞團(tuán)塊，部分可見核固縮、有絲分裂相、瘤巨細(xì)胞；周圍少量單核淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2a）。免疫組化提示CK low/high+，CK 5/6++，CK 7-，p40部分+，p63部分+（圖2b）。喉癌組織人乳頭瘤病毒（HPV）DNA檢測(cè)陰性（圖3）。診斷：皮膚轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，喉癌術(shù)后（聲門上型pT4N3M0）。治療：患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療，疼痛控制后出院，電話隨訪3個(gè)月余后患者因多臟器功能衰竭死亡。成人頭頸部惡性腫瘤，其中95%為鱗狀細(xì)胞癌，且多來(lái)源于上呼吸道，其預(yù)后與吸煙、HPV感染等多因素有關(guān)[2]。本例患者喉癌組織DNA以HPV通用型引物GP5+/ 6+和MY09/11進(jìn)行PCR擴(kuò)增，未見特異性條帶，排除HPV感染。頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多發(fā)生于肺（70%～75%）、肝臟（17%～38%）和骨（23%～44%）[3]。喉癌皮膚轉(zhuǎn)移較為少見；Trehan等[4]總結(jié)了11例喉癌皮膚轉(zhuǎn)移患者資料，發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生在喉癌確診后2年內(nèi)，常合并肺轉(zhuǎn)移，可發(fā)生在前額、軀干、四肢等多部位，常表現(xiàn)為皮膚及皮下的結(jié)節(jié)性、浸潤(rùn)性損害。本例患者為65歲男性，根據(jù)臨床和皮損處組織病理學(xué)改變及免疫組化結(jié)果，符合皮膚轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌的特點(diǎn)，故診斷成立。喉癌患者在病程中出現(xiàn)多發(fā)無(wú)痛皮下結(jié)節(jié)時(shí)，皮膚轉(zhuǎn)移一般不難診斷。但當(dāng)皮膚轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀或孤立性結(jié)節(jié)的患者易誤診，同時(shí)臨床上需與各種肉芽腫或淋巴瘤等皮損相鑒別，此時(shí)皮膚組織病理活檢是最有效的鑒別手段。盡管皮膚轉(zhuǎn)移是腫瘤終末期的表現(xiàn)之一，皮膚轉(zhuǎn)移的正確診斷對(duì)指導(dǎo)患者后續(xù)綜合治療依然有積極意義。

圖2 皮膚組織病理和免疫組化所見（a:組織病理，HE染色，×200；b：CK 5/6免疫組化，SP法，×200）

圖3 喉癌組織HPV DNA PCR產(chǎn)物2%瓊脂糖凝膠電泳圖（M：DNAmarkerLD-2000；1：GAPDH管家基因；2、3：喉癌組織DNA）

[1] Brenner S,Tamir E,Maharshak N,et al. Cutaneous manifestations ofinternal malignancies[J].Clin Dermatol,2001,19 (3):290-297.

[2] Ang K K,Harris J,Wheeler R,et al.Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer[J].N EnglJ Med,2010,363(13):24-35.

[3] Calhoun K H,Fulmer P,Weiss R,et al. Distant metastases from head and neck squamous cell carcinomas[J].Laryngoscope,1994,104(10):1199-1205.

[4] Trehan R,Pandey A K,Khosla D,et al. Apropos of a case of cutaneous metastasis from laryngeal cancer with review of literature[J].J Cancer Res Ther,2015, 11(3):655.

2017-04-19）
（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-881

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃（2015KYA131）

310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院皮膚科

程浩，E-mail：hz_chenghao @126.com