腫瘤多學(xué)科團隊實施現(xiàn)狀及影響因素研究

Leidy Stefany Delgado 陶紅兵 蔡苗 Ashleigh Chinelo Oguagha

·研究與實踐·

腫瘤多學(xué)科團隊實施現(xiàn)狀及影響因素研究

Leidy Stefany Delgado 陶紅兵 蔡苗 Ashleigh Chinelo Oguagha

目的 了解醫(yī)務(wù)工作者對于腫瘤多學(xué)科團隊的態(tài)度，以及識別促進和阻礙其實施的因素。方法 對武漢兩家公立醫(yī)院的各類腫瘤相關(guān)醫(yī)務(wù)人員展開問卷調(diào)查，并運用描述性統(tǒng)計分析和卡方檢驗進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 99%的受訪者認為腫瘤多學(xué)科團隊對病人有幫助，并且可促進醫(yī)務(wù)工作者的工作。在中國的醫(yī)院中實施和執(zhí)行腫瘤多學(xué)科團隊存在的主要阻礙因素為缺少時間(71.0%)、缺乏動機和激勵因素(59.9%)和財政支持不足(57.0%)；促進其實施的因素為工作人員之間的協(xié)調(diào)及溝通(68.6%)、領(lǐng)導(dǎo)能力和團隊精神(63.8%)、醫(yī)療衛(wèi)生工作者之間的關(guān)系(58.5%)。不同醫(yī)務(wù)工作者對于影響因素的態(tài)度存在顯著性差異。結(jié)論 腫瘤?？漆t(yī)生對組建多學(xué)科團隊的必要性高度認可，但有效實施需要針對缺少時間、缺乏動機、缺少財政支持、行政管理因素以及組織政策等方面的問題提出相應(yīng)的對策，以促進我國腫瘤多學(xué)科團隊的建設(shè)。

腫瘤護理；多學(xué)科團隊；醫(yī)務(wù)人員；癌癥研究

腫瘤被認為是中國最主要的公共衛(wèi)生問題之一[1]，每年新發(fā)的腫瘤病例達到280萬例，腫瘤相關(guān)的死亡人數(shù)達到290萬人[2]。由于腫瘤的復(fù)雜性，其診斷和治療需要不同學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者之間的協(xié)調(diào)與合作[3-4]。腫瘤護理涉及到許多不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者，因此需要不同學(xué)科的工作者之間進行討論以確定一個對患者來說更好的治療方案。在美國、英國、澳大利亞和加拿大等國家，腫瘤護理都是由多學(xué)科團隊(Multidisciplinary teams, MDTs)來提供，這也成為了腫瘤護理的標準方案[5]。英國衛(wèi)生部將多學(xué)科團隊定義為：在特定的時間內(nèi)討論特定病人的病情，并且各自能夠獨立地為該病人的診斷和治療做出決策的不同學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者[6]。研究[7-12]顯示，腫瘤多學(xué)科團隊能夠優(yōu)化腫瘤病人的決策制定，提升各個學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者之間的交流，降低診療時間，提高診斷的精確性，延長病人生存時間及提升病人滿意度。

多學(xué)科團隊在許多發(fā)達國家十分普遍，但其在發(fā)展中國家，特別是中國的發(fā)展和效果尚少見報道。根據(jù)Song等人[13]的研究顯示，由于國家醫(yī)療模式、保險系統(tǒng)、衛(wèi)生管理以及病人決策制定等的限制，中國的多學(xué)科團隊仍然處于發(fā)展和探索階段。國際關(guān)于腫瘤多學(xué)科團隊的發(fā)展能夠給中國帶來一定借鑒，但是由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)療模式”的轉(zhuǎn)變使得腫瘤多學(xué)科團隊在中國的發(fā)展受到了限制。

目前一些中國的醫(yī)院已經(jīng)開始模仿西方模式實施多學(xué)科團隊，但是由于其實施時間尚短，且缺乏系統(tǒng)性的多學(xué)科團隊指南，并不是每個腫瘤科室都在推行這個模式[14-15]。本研究的目的是了解中國醫(yī)務(wù)工作者對于腫瘤多學(xué)科團隊的態(tài)度并探討相應(yīng)的對策，以促進其在中國的推廣和實施。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

本研究采用的問卷基于美國國家癌癥研究中心的多學(xué)科治療計劃問卷改編而成，并且通過文獻綜述和實地調(diào)研試點進行改編，問卷共包含31個多項選擇題。該問卷收集受訪者的人口統(tǒng)計學(xué)信息，包括科別、性別、年齡和工作年限，參與多學(xué)科團隊的信息，對于多學(xué)科團隊的看法，以及他們對于在各自工作環(huán)境中實施多學(xué)科團隊中的態(tài)度。

本研究基于方便抽樣的原則，選取武漢同濟醫(yī)院和湖北省腫瘤醫(yī)院為典型樣本，在2015年12月到2016年2月之間對樣本醫(yī)院的腫瘤科室醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)研。兩家樣本醫(yī)院都是三級甲等公立醫(yī)院，武漢同濟醫(yī)院有超過4000張住院病床數(shù)，湖北省腫瘤醫(yī)院則有2000張病床。問卷由課題組成員直接分發(fā)給各位受訪者并且說明調(diào)查目的，保證問卷中的隱私信息受到嚴密保護。所有調(diào)查對象均在知情、匿名和自愿的情況下對問卷進行填寫。此次調(diào)研共回收405份問卷，本研究僅采用參與過多學(xué)科團隊的207位受訪者的問卷。本研究通過了華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院倫理委員會的證明(批準號：IORG0003571)。

本研究采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，然后運用IBM SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。對收集到的結(jié)果運用描述性統(tǒng)計來描述樣本和受訪者的觀點，采用卡方檢驗來探討人口統(tǒng)計學(xué)變量與受訪者態(tài)度之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

納入本研究分析的207名腫瘤科醫(yī)務(wù)工作者中，包括98名腫瘤科醫(yī)生，17名外科醫(yī)師，70名護士，以及22名其他醫(yī)務(wù)工作者。62.3%的受訪者工作年限少于或等于10年，54.6%的受訪者為女性，見表1。在參與過多學(xué)科團隊的受訪者中，有197人(95.2%)參與了國內(nèi)的多學(xué)科團隊討論，有10人參與過國內(nèi)或國外（美國、法國和新加坡）的多學(xué)科團隊討論。99.0%的受訪者認為多學(xué)科團隊對病人有幫助，并且可以促進醫(yī)務(wù)工作者的工作。醫(yī)務(wù)工作者普遍肯定了多學(xué)科團隊的效果，見表2。

表1 受訪者的人口統(tǒng)計學(xué)特征

表2 不同身份的受訪者對于中國實行腫瘤多學(xué)科團隊的態(tài)度

受訪者均認為在中國的醫(yī)院中實施和執(zhí)行多學(xué)科團隊中存在阻礙因素，并且指出了實施多學(xué)科團隊中需要提升和進步之處，見表3。不同科室之間關(guān)于阻礙因素“缺少時間”的態(tài)度不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.001)；相較于其他醫(yī)務(wù)工作者而言，腫瘤科醫(yī)師、外科醫(yī)師及護士更傾向于選擇這個選項。而相較于外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生而言，護士和其他醫(yī)務(wù)工作者更傾向于選擇“基礎(chǔ)設(shè)施原因”(P=0.018)。對于阻礙因素“缺乏激勵措施”而言，外科醫(yī)生、護士和其他醫(yī)務(wù)工作者更傾向于認為這一項為阻礙因素(P=0.021)，男性比女性也更傾向于認為該項為阻礙因素(P= 0.009)。工作年限為10年以上的醫(yī)務(wù)工作者更傾向于認為“醫(yī)務(wù)工作者之間的關(guān)系”是一項阻礙因素(P=0.043)。92.8%的受訪者認為有必要根據(jù)中國國情開發(fā)紙質(zhì)版的多學(xué)科團隊指南，并且受訪者同意多學(xué)科團隊應(yīng)該每周開展1次，且認為病人的主管醫(yī)生應(yīng)該出席首次多學(xué)科團隊討論。見圖1、圖2。

超過76.3%的受訪者認為對腫瘤病人進行多學(xué)科團隊的討論十分重要。然而有60.4%的受訪者認為病人不應(yīng)該參與多學(xué)科團隊的討論，受訪者給出的病人不應(yīng)該參與討論的原因見表4。關(guān)于病人參與多學(xué)科團隊討論的問題，不同職業(yè)的工作者態(tài)度不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜ 0.001)。腫瘤醫(yī)生更傾向于認為病人不應(yīng)該參與多學(xué)科團隊的討論，而護士和其他人員則更傾向于持相反意見。工作年限低于10年的人員更傾向于認為病人應(yīng)該參與到多學(xué)科討論中(P= 0.034)，女性也更傾向于邀請病人參與到多學(xué)科團隊的討論中(P=0.013)。

醫(yī)務(wù)工作者對于病人治療方案的確定同樣也值得研究。72.9%的受訪者認為治療方案應(yīng)該由醫(yī)生的一致同意決定，22.2%認為應(yīng)該由多學(xué)科團隊投票決定，10.1%認為應(yīng)該由多學(xué)科團隊的組長決定，還有5.3%的受訪者認為應(yīng)該由病人的主管醫(yī)生決定。94.2%的受訪者認為多學(xué)科團隊需要有1名組長，92.3%的受訪者認為最終的治療方案或者推薦的方案應(yīng)該寫入病人的病歷中。

表3 受訪者對促進和阻礙腫瘤多學(xué)科團隊在中國實施的因素的態(tài)度（%）

圖1 受訪者對多學(xué)科團隊會議頻率的需求

圖2 哪些醫(yī)生應(yīng)該出席首次癌癥病例討論

表4 受訪者認為病人不應(yīng)該參與多學(xué)科團隊討論的原因

關(guān)于醫(yī)務(wù)工作者參與多學(xué)科團隊的補償問題，91.3%的受訪者認為他們應(yīng)該為參與多學(xué)科團隊的時間受到補償，并且相應(yīng)的組織機構(gòu)應(yīng)該評價參與多學(xué)科團隊討論的績效。受訪者認為，應(yīng)該用于評價多學(xué)科團隊績效的幾個重要維度分別是：治療的及時性(77.3%)、病人對于推薦治療方案的滿意度(69.1%)、是否采用臨床病理分期來確診疾病的階段(67.6%)、是否采用臨床指南來制定治療計劃(63.8%)和多學(xué)科討論的頻率(50.2%)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中國腫瘤多學(xué)科團隊的發(fā)展還需要提高，并且受訪者一致認為多學(xué)科團隊是一項有效且有益于腫瘤病人的措施。有研究對多學(xué)科團隊的效果進行了臨床評估，顯示其在臨床方面產(chǎn)生了效果。例如在浙江省腫瘤醫(yī)院實施的全面治療以及多學(xué)科團隊管理方案的結(jié)果顯示，該方式是促進直腸癌治療的重要因素，并且將病人的5年生存率從40%提高到了60%[16]。歐陽華強等[17]通過對比參與多學(xué)科團隊的病人和未參加的病人，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科團隊有效地促進了病人的疼痛管理(P＜0.001)，改善了營養(yǎng)狀況(P＜0.001)，并且減少了焦慮和抑郁的病例(P＜0.001)。還有研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團隊協(xié)作對于提升直腸癌病人的外科康復(fù)時間十分有效(P＜0.001)[18]。另外，黃靜等[19]研究表明，多學(xué)科合作的外科圍手術(shù)期護理可以加速病人康復(fù)，提高醫(yī)生、護士和病人的滿意度。

樣本無法有效執(zhí)行多學(xué)科腫瘤團隊有多方面的原因。本研究中發(fā)現(xiàn)，首要的原因是缺少時間，其次是缺乏動機、缺少財政支持、行政管理因素以及組織政策。Taylor 等[20]研究表明，有部分醫(yī)務(wù)人員會花費許多時間準備多學(xué)科團隊討論的材料，例如放射科醫(yī)師和病理科醫(yī)師會為多學(xué)科團隊討論準備最多達兩個小時的材料。多學(xué)科團隊的討論需要有充足的時間來準備材料和進行討論。部分多學(xué)科腫瘤團隊的參與人員聲稱他們能夠參與至少一半的團隊討論，但是參與率低下與“單方討論”使得很多的多學(xué)科團隊會議效果不明顯[21]。Lamb等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，68%的泌尿外科多學(xué)科團隊成員通過查看治療路徑，與同事進行開放式討論，以及查看診斷結(jié)果節(jié)約了許多時間。因此，給予多學(xué)科團隊相關(guān)人員討論的時間，以及允許不同學(xué)科人員之間的開放式討論能夠保證團隊得到及時有效的診療方案。

從整體上來說，本研究的大部分醫(yī)生對于病人參與腫瘤多學(xué)科團隊持反對意見。部分研究也討論了病人參與多學(xué)科討論的必要性。既往1項調(diào)查[11]顯示，98%的病人認為他們參與多學(xué)科團隊的體驗為“非常好”，原因是參與多學(xué)科團隊討論能夠讓他們更好地理解其疾病看護的復(fù)雜性，并且讓他們對于自己的治療更加自信。但是在另外一項研究[23]中，護理人員聲稱當(dāng)病人可以對自己的治療方案進行選擇的時候，他們會感到手足無措，盡管如此，還是有82.3%的受訪護士對病人參與多學(xué)科團隊持積極態(tài)度。還有研究[24]顯示：病人不參與多學(xué)科團隊的討論往往預(yù)示著病人無法完全理解其病情，并且他們的存在可能會制約團隊討論的進展。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系鼓勵病人參與病人的決策和制定，并且出臺了相應(yīng)的“沒我參與，無法決策”的口號[23]。

自1994年以來，腫瘤病人的多學(xué)科管理在像英國這樣的發(fā)達國家中越來越普遍[25]。盡管多學(xué)科團隊腫瘤護理的模式在中國沒有被廣泛執(zhí)行，我們急需認識到這種模式的重要性和效果。2010年，英國國家行動小組的報告顯示有效的多學(xué)科團隊的特征是會議的有效建設(shè)和多學(xué)科團隊標準[26]。多學(xué)科團隊的普及會促進多學(xué)科團隊國家標準的制定，而這些標準反過來也能促進服務(wù)提供者的臨床實踐[27]。因此，有必要支持國家和地區(qū)性的多學(xué)科團隊政策的制定，促進多學(xué)科團隊在各級醫(yī)療機構(gòu)的普及和建設(shè)。

本研究的主要問題在于樣本的選擇。由于采用方便抽樣的原則，本研究僅納入了武漢地區(qū)的兩家醫(yī)院，且樣本量較小，因此可能存在選擇性偏倚的問題。最大的樣本群體為腫瘤科醫(yī)生、護士和外科醫(yī)師，所以研究的結(jié)果可能并不具有普遍性，不能代表中國整體醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度。

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Study on the implementation status and influencing factors of oncologic multidisciplinary team

Leidy Stefany Delgado, Tao Hongbing, Cai Miao, et al. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author: Tao Hongbing, Email: hhbtao@hust.edu.cn

ObjectiveThe study aims to assess the attitudes of medical professionals towards oncologic multidisciplinary teams (MDTs) and identify barriers and facilitators for its implementation.MethodQuestionnaire survey was carried out on medical personnel related to various tumors in two public hospitals in Wuhan, and descriptive statistical analysis and chi-square test were performed during data analysis.Result99% of the respondents agreed that the oncologic MDTs was helpful for patients and conducive to the work of medical personnel. In the hospitals in China, primary barriers in the implementation and execution of oncologic MDTs were lack of time (71.0%), lack of motivation and incentive (59.9%), and lack of financial support (57.0%), while the facilitators included coordination and communication between medical professionals (68.6%), leadership and team spirit (63.8%), and relation between medical and health professionals (58.5%). There were significant differences in the attitudes of medical professionals towards the influencing factors.ConclusionOncologists highly recognize the necessity to set up oncologic MDTs, but for its effective implementation, countermeasures should be put forward to deal with the lacks of time, motivation, and financial support, administrative factors, and organization policy, in order to promote the building of oncologic MDTs in China.

Oncologic nursing; Multidisciplinary team; Medical professional; Cancer research

2017-03-28）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.006

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

陶紅兵，Email: hhbtao@hust.edu.cn