溫機靈 陸佳蓀 仇廣明 王學雷 李容炳 沈林潔 朱 蔚 溫曉飛

(同濟大學附屬東方醫(yī)院泌尿外科，上海 200120)

·臨床研究·

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后遲發(fā)性尿漏的因素分析及處理*

溫機靈 陸佳蓀 仇廣明 王學雷 李容炳 沈林潔 朱 蔚①溫曉飛**

(同濟大學附屬東方醫(yī)院泌尿外科，上海 200120)

目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性尿漏的原因及處理方案。 方法 2012年12月～2015年12月，我科102例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，其中3例在拔除腹膜后引流管1周后發(fā)生遲發(fā)性尿漏，均表現(xiàn)為切口漏尿，3例均長期服用激素(潑尼松)或細胞毒藥物(甲氨蝶呤)。 結(jié)果 3例均經(jīng)B超引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，1周后順行造影提示無尿外滲，拔除腎造瘺管后無尿漏，術(shù)后6周拔除雙J管，隨訪6、25、42個月，無輸尿管狹窄發(fā)生。長期服用激素或細胞毒藥物的患者遲發(fā)性尿漏發(fā)生率顯著升高(3/3 vs. 0/99，F(xiàn)isher檢驗，P=0.000)。 結(jié)論 長期服用激素或細胞毒藥物可能是輸尿管切開取石術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性尿漏的危險因素，經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流是首選的治療方案。

輸尿管結(jié)石； 腹腔鏡； 尿漏

對于輸尿管上段較大的嵌頓結(jié)石，腹腔鏡輸尿管切開取石可作為一種微創(chuàng)術(shù)式替代開放手術(shù)。在此項技術(shù)開展早期，由于腹腔鏡下放置雙J管及縫合切口難度較高，部分術(shù)者不縫合切口或不放置雙J管，術(shù)后早期可發(fā)生尿漏。隨著技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下放置雙J管及縫合切口均可熟練掌握，術(shù)后早期尿漏已基本避免。2012年12月～2015年12月，我科對102例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，其中3例在拔除腹膜后引流管1周后發(fā)生遲發(fā)性尿漏，本研究擬分析其發(fā)生因素，并探討治療方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男65例，女37例。年齡24～71歲，(46.2±18.6)歲。體重指數(shù)(body mass index，BMI)20.76±3.15。86例有明顯患側(cè)腰部酸脹疼痛史，16例為體檢B超發(fā)現(xiàn)。結(jié)石停留時間2個月～3年。均經(jīng)B超、腹部平片(KUB)及CT尿路造影證實為輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)41例，右側(cè)61例，結(jié)石直徑1.5～3.0 cm，(1.8±0.6)cm，伴同側(cè)不同程度輸尿管擴張及腎盂積水(重度腎積水29例)，結(jié)石遠端輸尿管通暢。25例腎功能損害，血肌酐110～176 μmol/L。21例術(shù)前有1～2次體外沖擊波碎石術(shù)史，均無明顯結(jié)石排出。6例曾行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，因輸尿管上段嚴重扭曲而失敗。15例有糖尿病病史，術(shù)前應用胰島素，血糖控制良好。2例因系統(tǒng)性紅斑狼瘡口服潑尼松3年、6年，術(shù)前維持劑量為10 mg/d；1例因類風濕關(guān)節(jié)炎口服甲氨蝶呤8年，術(shù)前維持劑量7.5 mg/周。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)KUB結(jié)石定位，留置尿管，氣管插管全麻。健側(cè)臥位，腰部墊高并抬高腰橋。腋后線12肋下(A點)做一長約2 cm切口，切開皮膚、皮下組織后，用止血鉗鈍性分開腰背筋膜，進入腹膜后間隙，手指分離建立腹膜后空間，在手指引導下在腋中線髂前上棘上2 cm(B點)、腋前線肋緣下(C點)穿刺，分別置入10 mm及5 mm trocar，A點置入10 mm trocar。經(jīng)B點放入30°腹腔鏡，充入CO2，氣壓設置為15 mm Hg；A、C點分別置入相應的操作器械。在腎下極平面下方、腰大肌旁尋找到輸尿管，游離至結(jié)石段，如結(jié)石上方擴張明顯，可應用哈巴狗鉗鉗夾結(jié)石上方輸尿管，避免結(jié)石逃逸。用刀片切開輸尿管，取出結(jié)石。氣腹針法經(jīng)輸尿管切口放置雙J管[1]。4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，腹膜后引流管自C點引出。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

102例均手術(shù)成功，手術(shù)時間30～80 min，(48±14)min，術(shù)中出血量20～30 ml。術(shù)后1天復查腹平片均未見結(jié)石殘留，雙J管位置良好。均無早期尿漏發(fā)生，術(shù)后3～5 d均拔除腹膜后引流管，術(shù)后5～7 d拔除導尿管。術(shù)后住院時間6～9 d。

3例(其中2例長期口服潑尼松，1例長期口服甲氨蝶呤)在拔除腹膜后引流管7、10、11 d出現(xiàn)髂前上棘切口滲液，300～500 ml/d，引流液測定肌酐提示為尿液，確診為遲發(fā)性尿漏，均伴發(fā)熱，體溫最高39.2、39.8、40.2 ℃，均重新留置導尿管，復查KUB，2例雙J管位置良好，1例雙J管上端下移至輸尿管切口上方輸尿管擴張?zhí)帲匦略谳斈蚬茜R下放置雙J管，但尿漏仍無改善。3例均在B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺置管引流，體溫分別于1、2、2 d下降至正常，切口無滲液，1周后經(jīng)腎造瘺管順行腎盂輸尿管造影，輸尿管切口處無造影劑外滲，提示無尿漏后拔除腎造瘺管，無腰痛，無發(fā)熱，切口無滲液，痊愈出院，6周后拔除雙J管。

發(fā)生與未發(fā)生遲發(fā)性尿漏的單因素分析見表1。長期服用激素或細胞毒藥物的差異有統(tǒng)計學意義，因例數(shù)少，未進行多因素分析。

102例患者術(shù)后隨訪6～42個月，平均29個月，均無輸尿管狹窄。

表1 輸尿管切開取石術(shù)后遲發(fā)性尿漏的單因素分析

*Fisher檢驗

注：精細縫合指縫合方向與切口垂直，避免鉗夾輸尿管黏膜，針距0.5～1 cm，邊距0.2～0.3 cm，縫合后切口無尿液滲出

3 討論

對于質(zhì)地堅硬、較大(直徑>1.5 cm)和嵌頓時間較長(>2個月)的結(jié)石以及微創(chuàng)手術(shù)取石失敗的輸尿管結(jié)石，后腹腔鏡輸尿管切開取石作為一種微創(chuàng)術(shù)式可替代開放手術(shù)[2]。早期開展該項技術(shù)時，由于腹腔鏡下放置雙J管以及縫合輸尿管切口均有一定難度，明顯延長手術(shù)時間，因此，部分術(shù)者單純放置雙J管而不縫合切口[3]，或者單純縫合輸尿管切口而不放置雙J管[4]，術(shù)后可能發(fā)生尿漏，也有切開取石術(shù)后應用輸尿管鏡再放置支架的報道[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，輸尿管內(nèi)留置雙J管及縫合切口技術(shù)普遍掌握，保證輸尿管通暢，減少輸尿管尿漏發(fā)生，促進切口早期愈合，近年來，單孔腹腔鏡輸尿管切開取石也有報道[6]。馬亮等[7]報道1171例輸尿管切開取石，僅有1例尿漏，6天后好轉(zhuǎn)。我科采用“氣腹針”法放置輸尿管雙J管[1]，方便簡單，便于掌握，避免長時間鉗夾輸尿管造成的輸尿管損傷，同時對輸尿管切口精細縫合，避免早期尿漏的發(fā)生。邵四海等[8]報道13例復雜性輸尿管下段結(jié)石行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開取石，術(shù)后1例因雙J管回縮導致尿漏，術(shù)后4天調(diào)整雙J管后尿漏消失，因此術(shù)后早期應及時復查KUB。本組102例術(shù)后1天復查KUB提示雙J管位置良好，均無早期尿漏發(fā)生，也說明放置雙J管及精細縫合確實可以減少早期尿漏發(fā)生。

但本組仍有3例拔除腹膜后引流管后1周出現(xiàn)遲發(fā)性尿漏，表現(xiàn)為切口漏尿。單因素分析表明，長期服用激素或細胞毒藥物可能是輸尿管切開取石術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性尿漏的危險因素。長期應用激素及細胞毒藥物，細胞再生能力差，切口愈合能力差，可能是遲發(fā)性尿漏發(fā)生的主要因素之一。糖尿病患者切口愈合能力也較一般患者差，但本研究中糖尿病患者是否發(fā)生遲發(fā)漏尿的差異無顯著性，這可能與我們高度重視，術(shù)前良好控制血糖有關(guān)。蔡運林等[9]報道1例左側(cè)輸尿管切開取石術(shù)后6個月，術(shù)后引流管口間斷有滲液流出，引流口未愈合，最后輸尿管陰囊瘺致左陰囊壞死，經(jīng)腎切除手術(shù)，病理檢查證實左腎輸尿管結(jié)核。因此，泌尿系結(jié)核可能也是輸尿管切開取石術(shù)后長期尿漏的高危因素。本組102例無泌尿系結(jié)核，因此無法評估該高危因素。陸立等[10]報道一個動物實驗，對日本長耳兔的輸尿管持續(xù)電凝3秒，發(fā)生尿漏高達50%(6/12)，電凝1秒發(fā)生尿漏比例為17%(2/12)，作者認為輸尿管電凝造成的損傷可造成尿漏。李南南等[11]報道87例后腹腔鏡輸尿管切開取石，早期1例應用電凝鉤切開輸尿管，漏尿明顯。因此，切開輸尿管時應避免電凝切開。本組均采用刀片切開輸尿管。

拔除導尿管后1～2天，根據(jù)引流情況再拔除后腹腔引流管，有利于觀察尿漏，也可以更好地避免二次手術(shù)[12]。對于尿漏的處理，多采取膀胱鏡下或輸尿管鏡下[13]重新放置雙J管，確保引流通暢，同時腎周放置引流管，徹底外引流。本組3例遲發(fā)性尿漏切口下方均無殘留結(jié)石，2例雙J管位置良好，1例重新放置雙J管后仍無法痊愈，考慮由于長期服用激素或細胞毒藥物，切口愈合能力差，輸尿管切口尿液漏出影響愈合，只有行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，尿液均經(jīng)腎造瘺管引出，輸尿管切口無尿液漏出，才可確保切口愈合。本組3例遲發(fā)性尿漏均采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，1周后經(jīng)腎造瘺管順行造影，明確輸尿管切口無造影劑外滲，再拔除造瘺管，患者痊愈。

總之，長期服用激素或細胞毒藥物可能是腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性尿漏的危險因素，經(jīng)皮腎穿刺造瘺是首選的處理方案。

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2 陳興屹,溫曉飛,仇廣明,等.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石三種微創(chuàng)術(shù)式的療效比較.中華腔鏡泌尿外科雜志電子版,2010,4(1):26-31.

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(修回日期：2016-10-23)

(責任編輯：王惠群)

Analysis and Treatment of Delayed Urinary Leakage After Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy

WenJiling,LuJiasun,QiuGuangming,etal.

DepartmentofUrology,EastHospitalofTongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200120,China

Correspondingauthor:WenXiaofei,E-mail:wenxiaofei1972@163.com

Objective To investigate the causes and treatment of delayed urinary leakage after retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. Methods A total of 102 cases of impacted upper-ureter calculi were treated by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy from December 2012 to December 2015. Three cases after pulling out peritoneal drainage tube suffered delayed urinary leakage which manifested leakage of urine from incision. All the three cases were given hormones (prednisone) or cell cytotoxic drugs (methotrexate) for a long time. Results The 3 patients were treated by percutaneous nephrostomy under B-ultrasound guidance. Antegrade pyelography was performed to confirm that there was no urine leakage one week later, and then the nephrostomy tube was removed. The 3 patients were followed up for 6, 25 and 42 months with no ureteral stenosis occurred. The difference was statistically significant between the cases who were given hormones/cell cytotoxic drugs for a long time and who weren’t (3/3 vs. 0/99, Fisher’s Exact Test,P=0.000). Conclusion Long-term use of hormone or cytotoxic drugs may be a risk factor for occurrence of delayed urinary leakage after laparoscopic ureterolithotomy. Percutaneous nephrostomy is the best treatment for delayed urinary leakage.

Ureteral stone; Laparoscopy; Urinary leakage

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金(PKJ2013-Y21)

A

1009-6604(2017)05-0425-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.011

2016-08-31)

** 通訊作者，E-mail：wenxiaofei1972@163.com

①手術(shù)室