丁茂乾，梁景巖

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，重慶 400042；2.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

溫腎助陽(yáng)法治療老年慢性心衰急性加重期的療效及對(duì)血漿NT-proBNP和Ghrelin水平的影響

丁茂乾1，梁景巖2

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院，重慶 400042；2.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

目的：觀察溫腎助陽(yáng)法治療老年慢性心力衰竭(CHF)急性加重期的臨床效果及對(duì)血漿B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)和腦腸肽激素(Ghrelin)水平的影響。方法：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例CHF急性加重期患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例)與觀察組(30例)，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組加用溫腎助陽(yáng)湯治療，2周后觀察患者臨床有效率，LVEF、6MWT改善情況，中醫(yī)證候積分及生活質(zhì)量評(píng)分，檢測(cè)血漿NT-proBNP和Ghrelin水平。結(jié)果：治療后觀察組與對(duì)照組有效率分別為93.33%和73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038)；觀察組治療后LVEF、6 MWT較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。兩組患者的倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、心悸中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分均高于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后患者血漿NT-proBNP和Ghrelin水平均低于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：溫腎助陽(yáng)法治療老年CHF急性加重期可改善心功能和中醫(yī)證候積分，提高患者生活質(zhì)量，降低血漿NT-proBNP和Ghrelin水平，值得推廣應(yīng)用。

CHF急性加重期；溫腎助陽(yáng)法；NT-proBNP；Ghrelin

慢性心力衰竭 (CHF)是多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，主要以心功能下降，心排出量不能滿足機(jī)體組織代償需求為病理表現(xiàn)，CHF急性加重期嚴(yán)重威脅患者生命，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]，臨床實(shí)踐證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療CHF急性發(fā)作取得良好療效[2-3]，心中陽(yáng)氣虧虛為CHF主要病因，適用溫腎助陽(yáng)法[4]。筆者采用溫腎助陽(yáng)法治療60例老年CHF急性加重期患者，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2012年1月—2014年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院收治的60例老年CHF急性加重期患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例)與觀察組(30例)。其中對(duì)照組男16例，女14例；年齡60～80歲，平均(67.25±6.35)歲；心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)[3]：Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)8例。觀察組男15例，女15例；年齡60～79歲，平均(67.52±6.39)歲；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)6例。兩組患者一般資料比較(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并經(jīng)患者簽字同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《慢性心衰診斷及治療建議》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診，左室收縮末期容量升高，LVEF≤50%；呼吸困難或下肢水腫等；存在明顯癥狀及體征并有心臟病史；中醫(yī)辨證符合心腎陽(yáng)虛證：心悸，氣短、身寒肢冷，乏力等主癥；尿少、浮胖、腹張等次癥；舌淡；脈沉細(xì)；年齡60～80歲，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，心衰癥狀急性加重需要住院治療；接受本研究治療方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡<60歲或>80歲；伴有急性心肌梗死、肝腎功能不全、出血性疾病、呼吸衰竭、惡性腫瘤等；不能耐受中藥湯劑者；遵醫(yī)行為較差，影響治療效果者。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括休息，低流量吸氧，控制鈉鹽攝入量，病情嚴(yán)重者給予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)給予利尿藥氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯消除水腫，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)+β受體阻滯劑控制血壓，抗生素預(yù)防或治療感染等，根據(jù)患者個(gè)體情況酌情給予洋地黃治療，NYHA Ⅳ級(jí)患者同時(shí)給予硝普鈉治療。

觀察組患者在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予溫腎助陽(yáng)湯口服治療。組方：附子10 g(先煎)，白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，干姜10 g，桂枝8 g，細(xì)辛3 g，甘草5 g。加水煎至400 ml，2次/d，早晚餐后1 h后服用，連續(xù)服用2周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

顯效：臨床癥狀明顯改善，NYHA分級(jí)達(dá)到NYHAⅠ級(jí)或提高2級(jí)以上；有效：臨床癥狀有改善，心功能NYHA分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：癥狀和者心功能為改善或惡化。

總有效率(%)=(顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1)觀察臨床有效率；2)觀察兩組患者治療前治療后心功能，指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行試驗(yàn)(6 MWT)距離[7]；3)觀察患者的倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、心悸等證候積分，積分標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)分0、1、2分，最高2分，分值越高，病情越嚴(yán)重；4)采用生存質(zhì)量量表(QLQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括情緒功能、認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能，每項(xiàng)100分，分值高表示生存質(zhì)量較高；5)分別于治療前后造成空腹抽取靜脈血3 ml置抗凝管，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，Elisa法檢測(cè)血漿 N 氨基末端腦鈉肽前體 (NT-proBNP)和血漿胃促生長(zhǎng)素(ghrelin)水平，NT-proBNP和Ghrelin試劑盒購(gòu)于美國(guó)BIOMEDICAL公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組有效率93.33%高于對(duì)照組73.33%(χ2=4.320，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.2 兩組患者心功能比較

兩組患者治療前LVEF、6 MWT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者LVEF、6 MWT均升高，觀察組治療后LVEF、6 MWT較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF和6 MWT評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。

2.3 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較

治療前兩組患者的倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、心悸中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、心悸中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分比較(P>0.05)。治療后軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分均升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。

2.5 兩組患者血漿NT-proBNP和Ghrelin水平比較

治療前兩組患者血漿NT-proBNP和Ghrelin水平比較(P>0.05)。治療后血漿NT-proBNP和Ghrelin水平均低于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血漿NT-proBNP和Ghrelin水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05。

3 討論

中醫(yī)將CHF歸屬于“心悸”“痰飲”“喘證”“水腫”“心痹”等范疇，發(fā)病與情志失調(diào)、外邪侵襲、膏粱厚味、年老體衰等多種因素有關(guān)，虛證多以氣虛、陽(yáng)虛為主，是本虛標(biāo)實(shí)之證，隨著心功能分級(jí)的發(fā)展，證候由氣虛-氣陰虛-陽(yáng)虛方向轉(zhuǎn)化。其病位在心，但涉及肺、腎、脾、肝及其他臟腑，血瘀、痰濁、水濕、寒凝為其發(fā)病主因，當(dāng)以溫腎補(bǔ)陽(yáng)法治之。

溫腎助陽(yáng)方中附子溫腎助陽(yáng)、化氣行水為君；干姜助附子溫陽(yáng)散寒，茯苓、豬苓利水滲濕，除濕化痰，寧心安神，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，三者為臣；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，避免附子燥熱傷陰，桂枝發(fā)汗解肌、散寒止痛、助陽(yáng)化氣，兩者共為佐藥；細(xì)辛祛風(fēng)散寒、溫肺化飲，引附子干姜通心陽(yáng)，為使藥；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏溫腎助陽(yáng)之功?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，附子水煎劑有助于增加大鼠心肌供血，提高心肌對(duì)缺血、缺氧的耐受，保護(hù)心肌，減少能量消耗的作用；干姜提取物可有效改善心衰兔心肌舒縮性能，減輕心衰癥狀的功效等；白術(shù)可通過(guò)提高血清總抗氧化能力(TAA)、心肌細(xì)胞膜鈉鉀ATP酶(Na+/ K+-ATPase)活性改善心肌能量代謝。研究表明，NT-proBNP代謝可直接地反映心室壓力和心衰的嚴(yán)重程度，與心室舒張末期壓力成正比，具有較好的特異性和敏感性，可用于CHF的診斷及預(yù)后。Ghrelin可改善CHF心肌結(jié)構(gòu)和功能，擴(kuò)張動(dòng)脈血管、抑制心肌細(xì)胞凋亡、降低心臟后負(fù)荷，具有有心臟保護(hù)作用。本研究采用溫腎助陽(yáng)法治療老年CHF急性加重期，根據(jù)中醫(yī)辨證對(duì)癥輔以相關(guān)中藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用溫陽(yáng)補(bǔ)腎法治療的患者心功能改善有效率明顯高于單純西醫(yī)治療的患者，且治療后LVEF、6 MWT改善尤為顯著，觀察組倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、心悸中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組；治療后患者血漿NT-proBNP和Ghrelin水平均低于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。提示溫腎助陽(yáng)法治療CHF急性加重期可降低血漿NT-proBNP和Ghrelin水平,可能是由于溫腎助陽(yáng)法中的附子和白術(shù)的有效成分降低血管張力和左室舒張末期壓力，升高LVEF，減少心肌收縮力和每博輸出量等有關(guān)。

綜上所述，溫腎助陽(yáng)法治療CHF急性加重期患者，可顯著提高臨床療效，改善心功能和中醫(yī)證候積分，提高患者生活質(zhì)量，降低血漿NT-proBNP和Ghrelin水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王紅,張春霞,閻麗,等.老年慢性心力衰竭患者 N末端鈉尿肽前體和心率變異性與心功能的相關(guān)性 [J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(11):1146-1148.

[2] 趙軍.銀杏葉片聯(lián)合環(huán)磷腺苷治療冠心病慢性心力衰竭臨床療效[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2015,43(5):107-109.

[3] 全振華,艾民,金娟,等.芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)慢性心衰的治療作用及機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2016,44(2):108-110.

[4] 趙天資,毛敏,賈海忠,等.溫腎助陽(yáng)法治療慢性心力衰竭重癥[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床,2015,22(4):23-25.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[6] 馮曉波.BNP、hs-CRP與心衰患者心功能分級(jí)相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(6):1351-1352.

[7] 于書(shū)雨,張冬睿,李月川.慢性阻塞性肺疾病患者六分鐘步行試驗(yàn)中的心肺不良事件[J].天津醫(yī)藥,2013,41(6):538-540.

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81570392)

丁茂乾(1980-),男，主治醫(yī)師，主要研究方向：麻醉疼痛危急重癥。

2016-10-25

R285.6

B

1002-2406(2017)03-0092-03

修回日期：2016-11-10