老年心房顫動(dòng)患病率與缺血性卒中及CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性

王麗，陳慶偉，馮琴，柯大智，李桂瓊

臨床研究

老年心房顫動(dòng)患病率與缺血性卒中及CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性

王麗，陳慶偉，馮琴，柯大智，李桂瓊

目的：探討老年（≥65歲）心房顫動(dòng)（房顫）患病率與缺血性卒中及CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性，為其臨床防治提供依據(jù)。

方法：采集我院2013-10至2015-10連續(xù)住我科5 016例患者的住院資料，房顫患者437例為房顫組，非房顫患者4 579例為非房顫組。按年齡分為<65歲、65～74歲、75～84歲、≥85歲四個(gè)年齡段，回顧性分析房顫的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：與非房顫組相比，房顫組患者年齡、男性房顫患者所占比例增加（P 均<0.001）；合并高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病）的患者比例顯著增高（P均<0.001）。年齡、男性、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風(fēng)心病是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫組患者缺血性卒中的患病率和發(fā)病年齡均高于非房顫組患者（P均 <0.01）。非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分患者所占比例明顯高于CHA2DS2-VASc評(píng)分<2分的患者（P<0.001），其抗凝治療率隨增齡而下降（P均<0.001）。

結(jié)論：房顫的發(fā)生與年齡、男性、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風(fēng)心病患病率獨(dú)立相關(guān)。非瓣膜性房顫缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較非房顫者明顯增加，需及早開始抗凝治療。

心房顫動(dòng)；危險(xiǎn)因素；卒中；CHA2DS2-VASc評(píng)分

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:452.)

心房顫動(dòng)（房顫）是目前臨床上最常見的心律失常之一，2015年一項(xiàng)來自中國房顫患病率的流行病學(xué)研究顯示，我國成人房顫患病率為0.2%，隨著年齡的增長而增加，80歲以上人群可高達(dá)8.3%[1]。房顫可導(dǎo)致心力衰竭、缺血性卒中等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍[4]，為房顫患者致死和致殘的主要危險(xiǎn)因素。既往對(duì)房顫的研究主要聚焦于房顫發(fā)生危險(xiǎn)因素與房顫患病率的相關(guān)性，而對(duì)于房顫相關(guān)并發(fā)癥及其抗凝治療特點(diǎn)鮮有報(bào)道。本研究通過分析老年房顫患病率與卒中及CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性，為老年房顫防治及抗凝治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013-10至2015-10在我院老年心血管科連續(xù)住院的5 016例患者臨床病例資料，其中非房顫患者4 579例（91.29%，男1778例，女2801例）為非房顫組，平均年齡（71.64±12.67）歲。房顫患者437例（8.71%，男201例，女236例）為房顫組，平均年齡（78.25±9.54）歲。

1.2 研究方法

采用我院病案科病例查詢系統(tǒng)，以入院時(shí)間及老年心血管科為限定條件收集病例；對(duì)于重復(fù)入院病例，收集病例首次診斷房顫的病史資料。將研究對(duì)象分成四個(gè)年齡段（<65歲、65～74歲、75～84歲、≥85歲），比較不同年齡、性別和危險(xiǎn)因素[高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。的房顫患病率。

1.3 主要疾病診斷方法

房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一即可）與分類：（1）住院期間至少一次心電圖為房顫或24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）發(fā)現(xiàn)有房顫發(fā)生；（2）既往有明確房顫病史或房顫發(fā)作時(shí)的心電圖。房顫的分類：陣發(fā)性房顫：房顫自然持續(xù)時(shí)間少于7天；持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時(shí)間超過7天；長程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時(shí)間超過12個(gè)月；永久性房顫：房顫已被患者及其主治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制策略[5]。非瓣膜性房顫抗凝治療根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分[6]。缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性缺血性卒中診治指南2014診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一即可）：（1）既往有心肌梗死病史或?yàn)榧毙孕募」Ｋ溃唬?）冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2010年《中國高血壓防治指南修訂版》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒張壓≥90 mmHg或正在接受抗高血壓藥物治療。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2015年美國糖尿病協(xié)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）試驗(yàn) 2 h 餐后血糖（PBG）≥11.1 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

三星TM1500式空壓機(jī)內(nèi)置傳感器齊全，僅需對(duì)其內(nèi)置的通訊端口進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，然后將溫度、壓力、電壓、電流等數(shù)據(jù)傳輸至數(shù)模轉(zhuǎn)換模塊，最終上傳至PLC控制器及上機(jī)位。由此可實(shí)現(xiàn)對(duì)排氣溫度、氣體壓力、主電機(jī)功率等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)；

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，房顫發(fā)生與年齡、性別和各危險(xiǎn)因素關(guān)系采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫組與非房顫組臨床基線特征比較（表1）

在房顫組患者中，其年齡、男性房顫患者所占比例、合并冠心病、高血壓、風(fēng)心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和糖尿病的患者比例均明顯高于非房顫組（P均<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)入下一步二元Logistic回歸模型。

表1 房顫組與非房顫組臨床資料的基線特征[例（%）]

2.2 房顫發(fā)生與年齡、性別和各危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析（表2）

將是否發(fā)生房顫作為因變量，年齡、性別和五種危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風(fēng)心病各自的患病率）為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示：年齡、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、冠心病、風(fēng)心病和男性是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雖然房顫組中高血壓和糖尿病患者所占比例高于非房顫組（P<0.001），但在二元Logistic回歸分析中高血壓和糖尿病與房顫發(fā)生并無顯著相關(guān)性。

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 不同年齡、性別的房顫患病率比較

表3 不同年齡和不同性別的心房顫動(dòng)患病率比較

2.4 房顫組與非房顫組缺血性卒中的患病率比較（表4）

房顫組缺血性卒中的患病率明顯高于非房顫組（P<0.01），且平均患病年齡亦大于非房顫組（P<0.01）；無論在房顫組還是非房顫組，缺血性卒中在男性的患病率均顯著高于女性（P<0.01）。

表4 兩組患者及不同性別的缺血性卒中發(fā)生率比較

2.5 非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評(píng)分比較

在437例房顫患者中，非瓣膜性房顫394例（90.16%），瓣膜性房顫38例（8.70%），孤立性房顫5例（1.14%）。非瓣膜性房顫患病率明顯高于瓣膜性和孤立性房顫（P<0.001）。我們對(duì)非瓣膜性房顫患者根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分= 0為3例（0.76%），CHA2DS2-VASc評(píng)分= 1為15例（3.81%），CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2為376例（95.43%），其比例明顯高于CHA2DS2-VASc<2分的患者（P<0.001）。在437例房顫患者中，應(yīng)用維生素K拮抗劑的抗凝治療為49例（11.21%）。不同年齡段<65歲（41例）、65～74歲（87例）、75～84歲（193例）、≥85歲（116例）房顫抗凝治療分別為9例（21.95%）、13例（14.94%）、19例（9.84%）、8例（6.90%），房顫抗凝率隨著年齡的增加而減少（P均<0.001）。

3 討論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常，其繼發(fā)血栓形成可導(dǎo)致重要生命器官的血液供應(yīng)中斷，如缺血性卒中、肺栓塞、腎梗死等。房顫在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[8]，而目前國人對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)不足，知曉率、就診率、抗凝率均很低[9]。由此可見，我國房顫治療任務(wù)任重而道遠(yuǎn)。既往對(duì)房顫的研究中主要關(guān)注于房顫發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素與房顫患病率的關(guān)系，而對(duì)房顫發(fā)生與缺血性卒中、缺血性卒中與CHA2DS2-VASc評(píng)分以及CHA2DS2-VASc評(píng)分與抗凝治療相關(guān)性，目前鮮有研究報(bào)道。在本研究中，我們連續(xù)收集住院的5 016例患者的臨床資料，解析老年房顫患病率與缺血性卒中及CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性，為老年房顫防治及抗凝治療提供一定的臨床依據(jù)。

本研究5 016例患者中，房顫患者437例（患病率為8.71%）。房顫組年齡、男性房顫患者所占比例、合并高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風(fēng)心病的患者比例均明顯高于非房顫組。不同年齡組患病率隨增齡而顯著增加（P<0.001）。另外房顫發(fā)生的平均年齡為（78.25±9.54）歲，有90.62%的房顫發(fā)生在年齡≥65歲人群，提示老年人是房顫的高發(fā)人群[1，7，10-13]。隨著年齡增加左心房?jī)?nèi)經(jīng)明顯變大，而左心房擴(kuò)張是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)[14]。其可導(dǎo)致心肌不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)時(shí)間延長，兩者誘發(fā)房顫或使房顫持續(xù)[15]。另外，老齡化過程中一個(gè)明顯的特征是心肌間質(zhì)不均一性纖維化[16]，當(dāng)心房纖維組織增多時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞間的結(jié)構(gòu)及電活動(dòng)改變，引起心房不應(yīng)期離散度增大或?qū)е戮植啃募‰娀顒?dòng)傳導(dǎo)異常，使激動(dòng)傳導(dǎo)減慢、路徑曲折，從而促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持[17]。同時(shí)，老齡化的心房肌肥厚，細(xì)胞的直徑顯著增加，使縫隙連接之間的電傳導(dǎo)阻抗增大，改變各向異性傳導(dǎo)速度或加重了各向異性傳導(dǎo)，易于發(fā)生房性心律失?；蚍款漑17]。而且，老年人常合并的高血壓、冠心病、糖尿病等心血管代謝性疾病，其可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）導(dǎo)致心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，研究發(fā)現(xiàn)RAS的激活與房顫的發(fā)生密切相關(guān)[18-21]。此外，研究發(fā)現(xiàn)性別差異亦可導(dǎo)致房顫患病率的不同[22-24]。Framingham研究[22]發(fā)現(xiàn)在調(diào)整年齡和其它高危因素后發(fā)現(xiàn)男性患者房顫的患病率是女性患者的1.5倍。同樣，一項(xiàng)來自國內(nèi)14個(gè)省市的流行病學(xué)研究亦指出中國男性房顫的總患病率明顯高于女性（0.9% vs 0.7%，P=0.013）[24]，與本研究結(jié)果一致，提示男性較女性有更高的房顫患病風(fēng)險(xiǎn)。

流行病學(xué)資料表明，冠心病、高血壓、糖尿病、風(fēng)心病和病態(tài)竇房結(jié)綜合征均是房顫發(fā)生的高危因素[5，25-27]。本研究中，發(fā)現(xiàn)冠心病和高血壓引起房顫的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于糖尿病、風(fēng)心病以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平及衛(wèi)生條件的改善，風(fēng)心病的患病比例下降，而冠心病和高血壓的比例顯著升高。Framingham研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者在22年隨訪期內(nèi)發(fā)生房顫的近一半，冠心病男性患者中有1/4后來發(fā)生房顫[22]。我們進(jìn)一步通過二元Logistic回歸分析調(diào)整各危險(xiǎn)因素的相互影響后，發(fā)現(xiàn)冠心病、風(fēng)心病和病態(tài)竇房結(jié)綜合征是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而將高血壓病排除在房顫危險(xiǎn)因素之外，這與Framingham的研究結(jié)果并不一致。其原因可能在于Framingham研究是長期隨訪的大樣本資料，而本研究是單中心的回顧性研究，納入病例均為住院患者，可能存在一定的抽樣誤差。由上可見，增齡和性別是不可控的危險(xiǎn)因素，但對(duì)于合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的老年患者，可通過控制血壓、改善心肌供血和調(diào)整血糖等措施預(yù)防心肌重構(gòu)，從而減少房顫事件的發(fā)生。

房顫患者最致命的并發(fā)癥即為缺血性卒中。來自Framingham的研究顯示：在校正了年齡、冠心病、高血壓、心力衰竭、2型糖尿病、肥厚性心肌病等高危因素對(duì)缺血性卒中患病的影響后，發(fā)現(xiàn)房顫是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且這一效應(yīng)隨著增齡而更為明顯[3，28]。胡大一等[29]對(duì)中國房顫住院病例多中心對(duì)照研究結(jié)果顯示住院患者房顫的卒中患病率高達(dá)24.8%。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)房顫組缺血性卒中的患病率顯著高于非房顫組（ P<0.01），且其平均患病年齡亦大于非房顫組（P<0.01），提示房顫患者較非房顫患者顯著高發(fā)缺血性卒中，且隨年齡增長這一差異更為明顯。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)無論在房顫組還是非房顫組，缺血性卒中在男性的患病率均顯著高于女性（P<0.01），與2012年Friberg等[30]研究結(jié)果有差異。其原因可能在于男性較女性患者其吸煙和飲酒的比例更高，而煙酒嗜好亦是并發(fā)缺血性卒中的高危因素[31]，再者女性的雌激素可能發(fā)揮有一定心血管系統(tǒng)的保護(hù)效應(yīng)，如抗心律失常效應(yīng)[32]。

近年來針對(duì)房顫患者預(yù)防卒中的治療管理已成為研究的熱點(diǎn)，2014年美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)（AHA/ACC/HRS）房顫治療管理指南指出[5]，對(duì)于瓣膜性房顫患者除外明顯禁忌，則直接啟動(dòng)抗凝治療；對(duì)于非瓣膜性房顫，推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分[6]。本研究中，非瓣膜性房顫、瓣膜性房顫和孤立性房顫的發(fā)病比例分別為90.16%、8.70%和1.14%，提示非瓣膜性房顫為最常見的臨床類型。另外針對(duì)非瓣膜性房顫的CHA2DS2-VASc評(píng)分，有高達(dá)95.43%的患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，提示臨床上絕大多數(shù)的房顫患者均應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療，以降低缺血性卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)。然而，在本研究中發(fā)現(xiàn)房顫的抗凝治療率僅為11.21%，即臨床上大多數(shù)的房顫患者均未啟動(dòng)抗凝治療，提示我國房顫患者低抗凝治療率[33]。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)不同年齡段房顫抗凝治療率隨著年齡的增加而減少（P均<0.001）。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，房顫患者缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]，提示對(duì)于高齡房顫患者的抗凝尤為重要，年齡不是高齡房顫患者啟動(dòng)抗凝治療禁忌癥。因此，根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分加強(qiáng)房顫的抗凝治療、提高高齡患者房顫抗凝治療具有重要臨床意義，從而減少卒中的發(fā)生。

目前，我國在老年房顫危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究相對(duì)缺乏，本研究通過分析房顫患病率與各危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)，提出老年人（≥65歲）、尤其是合并較多危險(xiǎn)因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等）應(yīng)注意篩查心電圖，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)并治療房顫。重視在房顫患者中，尤其是CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分患者，及早開始抗凝治療對(duì)預(yù)防卒中有重要意義。本研究為單中心研究，納入病例均是住院患者，有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量或開展多中心聯(lián)合研究。

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Relationship Between Prevalence of Atrial Fibrillation, Ischemia Stoke and CHA2DS2-VASc Score in Elderly Patients

WANG Li, CHEN Qing-wei, FENG Qin, KE Da-zhi, LI Gui-qiong.

Department of Geriatrics Cardiology, The Second Aff i liated Hospital, Chongqing University of Medical Sciences, Chongqing (400010), China

CHEN Qing-wei, Email: chenqwcq@163.com

Objective: To explore the relationship between prevalence of atrial fibrillation (AF), iskhemia stoke and CHA2DS2-VASc score in patients≥65 years in order to provide prevention and treatment basis in clinical practice.

Methods: A total of 5016 patients admitted in our hospital from 2013-10 to 2015-10 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: AF group, n=437 and Non-AF patients, n=4579; according to age, the patients were further assigned into 4 subgroups as <65 years subgroup, (65-74) years subgroup, (75-84) years subgroup and ≥85 years subgroup. The risk factors for AF occurrence were retrospectively studied.

Results: Compared with the Non-AF group, the patients in AF group had the elder age and more male gender, both P<0.001; more patients combining with hypertension, coronary artery disease (CAD), diabetes, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease, all P<0.001. Age, male gender, CAD, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease were the independent risk factors for AF occurrence. Compared with Non-AF group, AF group showed the higher prevalence rate of ischemic stroke and the elder onset age, both P<0.01. For non-valvular AF, the ratio of patients with CHA2DS2-VASc score≥2 was higher than those with CHA2DS2-VASc score<2 and the rate of anticoagulant therapy was decreasing by age increasing, all P<0.001.

Conclusion: Age, male gender, CAD, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease were independentlyrelated to AF occurrence. Non-valvular AF patients had the higher risk for ischemic stroke than non-AF patients, anticoagulation therapy should be conducted at the early stage.

Atrial fi brillation; Risk factors; Stroke; CHA2DS2-VASc score

2016-07-07）

（編輯：常文靜）

國家自然科學(xué)基金（31271262,31600957）；重慶市博士后基金（Xm201351）；重慶市渝中區(qū)科委項(xiàng)目（20120220）；社會(huì)事業(yè)與民生保障科技創(chuàng)新專項(xiàng)(cstc2016shmszx130036)

400010 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 老年心血管科

王麗 主治醫(yī)師 博士 主要研究方向?yàn)槔夏晷难芗膊?Email：li_wang2010@yeah.net 通訊作者：陳慶偉 Email：chenqwcq@163.com

R54

A

1000-3614（2017）05-0452-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.008