聶靜雨，王增武，張林峰，陳祚，王馨，郭敏，田野，邵瀾，朱曼璐，朱振輝，王浩，高潤霖代表“中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)”課題組

35歲及以上人群二尖瓣反流現(xiàn)狀及其影響因素研究

聶靜雨，王增武，張林峰，陳祚，王馨，郭敏，田野，邵瀾，朱曼璐，朱振輝，王浩，高潤霖代表“中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)”課題組

目的：了解我國35歲及以上人群二尖瓣反流（MR）的檢出情況及其影響因素，為高危人群的預(yù)防提供參考。

方法：采用分層多階段抽樣的方法抽取35歲及以上的成年人作為調(diào)查對(duì)象，通過調(diào)查問卷及體格檢查收集調(diào)查人群的一般情況、生活方式、疾病史、身高、體重等信息，并進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查以及空腹血糖和血脂的測定。

結(jié)果：納入分析對(duì)象共28 814人，MR總體檢出率為18.4%，其中男性和女性MR檢出率均為18.4%。中重度MR檢出率：35～50歲年齡組為0.3%，51～64歲年齡組為0.9%，≥65歲年齡組為2.2%。隨年齡升高，MR檢出率有升高的趨勢。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、收縮壓、城鄉(xiāng)、地區(qū)、左心房前后徑、左心室舒張末期前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、卒中病史、心房顫動(dòng)病史、心力衰竭病史是MR的影響因素。

結(jié)論：我國人群MR檢出率較高，年齡、收縮壓、城鄉(xiāng)、地區(qū)、左心房前后徑、左心室舒張末期前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、卒中病史、心房顫動(dòng)病史、心力衰竭病史是MR的主要影響因素，針對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)采取針對(duì)性的預(yù)防措施。

二尖瓣閉鎖不全；檢出率；影響因素

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:475.)

二尖瓣反流（MR）指瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左心室中任何一個(gè)發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ墚惓Ｔ斐傻亩獍昕诓荒芡耆]合，若臨床不進(jìn)行干預(yù)可發(fā)展為不可逆的心力衰竭，死亡率增高[1]。MR是心臟瓣膜病中最為常見的一種類型[2]，美國一項(xiàng)納入3 486例研究對(duì)象的調(diào)查中顯示[3]，MR患病率為21.3%。Framingham心臟病研究[4]中納入3 600例研究對(duì)象的調(diào)查中顯示，男性中MR的患病率為19.0%，女性為19.1%。盡管我國已有多項(xiàng)研究利用多普勒超聲檢測MR的檢出率，但研究主要局限在醫(yī)院人群[5]、或某一地區(qū)人群[6,7]，因此全面了解我國自然人群MR流行現(xiàn)況及影響因素，對(duì)于我國制定MR的早期預(yù)防和制定相應(yīng)的預(yù)防控制策略和措施具有重要意義。本研究利用“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)”在我國不同地區(qū)人群的調(diào)查資料，尤其是人群彩色多普勒超聲心動(dòng)圖的體檢資料，來探究我國人群MR的檢出情況以及危險(xiǎn)因素，為我國MR的防治提供參考。

1 資料與方法

研究對(duì)象：“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目——中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)（2011BAI11B01），采用分層多階段隨機(jī)抽樣的方法[8]，在全國31個(gè)省級(jí)行政區(qū)劃分城鄉(xiāng)抽取262個(gè)縣進(jìn)行高血壓調(diào)查。同時(shí)將抽到的樣本區(qū)/縣按國家經(jīng)濟(jì)帶劃分為東、中、西三大區(qū)域后，隨機(jī)抽取區(qū)/縣，在選中的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取居委會(huì)/村委會(huì)，最后在抽中的居委會(huì)/村委會(huì)中抽取35歲及以上的人群（要求男女各半）作為調(diào)查對(duì)象，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行瓣膜病檢查。根據(jù)戶口登記冊(cè)，剔除無當(dāng)?shù)爻Ｗ艨?、長期在外不能參加調(diào)查的人員以及精神病患者等不能配合調(diào)查的人員。本研究經(jīng)阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書。

研究方法：采用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的方法收集資料。調(diào)查方案、調(diào)查手冊(cè)及調(diào)查表格按照國際標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一制定。調(diào)查員、質(zhì)控人員及資料錄入人員均經(jīng)培訓(xùn)和考核合格。由調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查開始前向研究對(duì)象進(jìn)行項(xiàng)目情況介紹。調(diào)查的內(nèi)容包括詢問一般情況（性別、出生日期、婚姻狀況、文化程度等）、個(gè)人及家庭主要疾病史（高血壓、冠心病、卒中、糖尿病等）、生活行為習(xí)慣（吸煙、飲酒等）、月經(jīng)史及生育史（女性）。體格檢查包括身高、體重、血壓、心臟超聲等。并抽取清晨空腹靜脈血運(yùn)送到指定的中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血脂和血糖測定。血清葡萄糖采用己糖激酶法進(jìn)行測定，血清膽固醇（TC）采用膽固醇氧化酶法(COD-PAP法)進(jìn)行測定，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）采用直接法進(jìn)行測定，甘油三酯（TG）采用磷酸甘油氧化酶法（GPOPAP法）。高膽固醇血癥定義為血清總膽固醇濃度>6.22 mmol/L。

超聲檢查：超聲心動(dòng)圖檢查設(shè)備具備M型、二維、脈沖波多普勒、連續(xù)波多普勒和彩色血流多普勒模式。采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查來進(jìn)行篩查，觀察心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)、功能、位置、數(shù)目，瓣膜增厚、回聲增強(qiáng)、鈣化和各瓣膜口血流情況。對(duì)于有疑問的超聲心動(dòng)圖保留圖像資料并提交阜外醫(yī)院超聲科進(jìn)行核實(shí)診斷。每家區(qū)/縣級(jí)醫(yī)院參與調(diào)查的超聲科醫(yī)師要求日常從事成人心臟超聲診斷工作并具有中級(jí)以上職稱，同時(shí)參加課題組組織的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，以保證診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以二維超聲及彩色多普勒觀察各瓣有無反流，在收縮期內(nèi)，如果可以見到起源于二尖瓣并擴(kuò)展至左心房內(nèi)的藍(lán)色、綠色或馬賽克樣彩色多普勒信號(hào)時(shí)，則認(rèn)為存在MR。MR嚴(yán)重程度按照反流束面積與左心室面積的比值劃分，輕度反流：該比值<20%，中度反流：該比值21%～40%，重度反流：該比值>40%。心肌梗死、心力衰竭、心房顫動(dòng)、卒中根據(jù)調(diào)查對(duì)象自報(bào)患病情況計(jì)算。

心臟形態(tài)判定：測量左心室舒張末期內(nèi)徑，左心室收縮末期內(nèi)徑。M型超聲左心房收縮末期前后徑男性≥40 mm、女性≥38 mm為擴(kuò)大，男性<40 mm、女性<38 mm為正常[9]；左心室舒張末期前后徑男性≥55 mm、女性≥50 mm為擴(kuò)大，男性<55 mm、女性<50 mm為正常[9]；左心室收縮末期前后徑男性≥37 mm、女性≥35 mm為擴(kuò)大，男性<37 mm、女性<35 mm為正常[9]，左心室后壁舒張末期厚度≥12 mm為增厚，<12 mm為正常[9]；左心室射血分?jǐn)?shù)<60%為降低，≥60%為正常[10]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：數(shù)據(jù)錄入采用EpiData進(jìn)行平行雙錄入，進(jìn)行比較查錯(cuò)和邏輯核對(duì)后用于數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)分析采用SAS9.3軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以雙側(cè)P<0.05作為判斷差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。采用Logistic回歸模型分析，MR的影響因素，先進(jìn)行單因素分析，然后對(duì)單因素分析具有顯著性的因素進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

調(diào)查對(duì)象人口學(xué)特征（表1）：本研究抽取33個(gè)調(diào)查點(diǎn)，每個(gè)調(diào)查點(diǎn)抽取1 636人，估測樣本總量為54 000人，實(shí)際調(diào)查人數(shù)為35 000人，應(yīng)答率64.8%，其中完成超聲檢查的29 877人（85.4%）。納入分析28 814人，其中男性13 138例，平均年齡為（57.5±13.3）歲，平均收縮壓為（133.3±20.6）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。除心肌梗死、心力衰竭在東中西三個(gè)地區(qū)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他特征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 東部、中部和西部調(diào)查人群不同地區(qū)的基本特征比較[例（%），]

表1 東部、中部和西部調(diào)查人群不同地區(qū)的基本特征比較[例（%），]

注：與中部比較aP<0.05；與西部比較bP<0.05；與東部比較cP<0.05。*：缺失845例。1mmHg=0.133 kPa

合計(jì)(n=28 814)男性 5 576 (45.8)5 215 (46.4)b2 347 (43.5)c13 138 (45.6)年齡 (歲) 58.2±13.6a 57.1±13.1 56.8±13.1c 57.5±13.3城市 5 766 (47.4)a5 866 (52.2)b1 706 (31.6)c13 338 (46.3)吸煙 3 761 (30.9)a3 314 (29.5)b1 343 (24.9)c8 414 (29.2)飲酒 2 563 (21.1)a2 095 (18.6)b 716 (13.3)c 5 374 (18.7)高脂血癥 1 581 (13.0)a 1 052 (9.4)b 530 (9.8) 3 163 (11.0)心肌梗死 98 (0.8) 87 (0.7) 32 (0.6) 217 (0.8)卒中 384 (3.2) 320 (2.9)b 55 (1.0)c 759 (2.6)心房顫動(dòng) 136 (1.1)a 97 (0.9)b 40 (0.7) 272 (0.9)心力衰竭 165 (1.4) 138 (1.2) 69 (1.3) 372 (1.3)血糖 (mmol/L) 5.8±1.6a 5.5±1.5b 5.6±1.6c 5.6±1.6體重指數(shù) (kg/m2)* 25.0±3.6a 24.5±3.4b 24.1±3.4c 24.6±3.5收縮壓 (mmHg) 1 33.2±20.1 133.7±20.6b132.4±21.6c133.3±20.6舒張壓 (mmHg) 77.3±11.0a 77.8±11.1 77.1±11.6c 77.5±11.1特征 東部(n=12 177)中部(n=11 239)西部(n=5 398)

不同性別、年齡組及地區(qū)MR檢出率分布：本次調(diào)查中MR檢出人數(shù)為5 289例，檢出率為18.4%，男性MR檢出人數(shù)為2 412例，檢出率為18.4%，女性MR檢出人數(shù)為2 877例，檢出率為18.4%。男性檢出率、女性檢出率及總體檢出率均有隨年齡增高的趨勢，根據(jù)不同反流程度分組后，仍有隨年齡增高的趨勢（表2）。35～50歲年齡組輕度MR檢出率為11.4%，中重度MR檢出率為0.3%；51～64歲年齡組輕度MR檢出率為17.1%，中重度MR檢出率為0.9%；≥65歲年齡組輕度MR檢出率為23.0%，中重度MR檢出率為2.2%（表2）。東部MR檢出率為24.0%，中部MR檢出率為13.1%，西部MR檢出率為16.5%（表3）。

表2 不同性別年齡組人群二尖瓣反流的檢出情況[檢出例數(shù)/總例數(shù) (%)]

表3 不同特征人群的二尖瓣反流檢出情況[檢出例數(shù)/總例數(shù)（%）]

MR影響因素的Logistic回歸分析：以研究對(duì)象MR的檢出情況為因變量進(jìn)行MR影響因素的單因素分析，結(jié)果顯示收縮壓、血糖、心肌梗死病史、卒中病史、心房顫動(dòng)病史、心力衰竭病史、城鄉(xiāng)、左心房前后徑、左心室舒張末期前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期前后徑、左心室后壁舒張末期厚度與MR的檢出具有顯著的關(guān)聯(lián)（P<0.05）。

以超聲是否檢出MR為因變量，將一般特征、實(shí)驗(yàn)室資料、疾病史等因素中單因素檢驗(yàn)篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，引入回歸方程作為模型1，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析（表4模型1），以0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，0.10為排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。結(jié)果顯示年齡、收縮壓、城鄉(xiāng)、地區(qū)、心肌梗死病史、卒中病史、心房顫動(dòng)病史、心力衰竭病史與MR的檢出具有顯著的關(guān)聯(lián)。

表4 二尖瓣反流影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以超聲是否檢出MR為因變量，在模型1的基礎(chǔ)上加入心功能測量數(shù)據(jù)作為自變量，引入回歸方程，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析（表4模型2），以0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，0.10為排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。結(jié)果顯示年齡、收縮壓、城鄉(xiāng)、地區(qū)、心力衰竭病史、左心房前后徑、左心室舒張末期前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、卒中病史、心房顫動(dòng)病史與MR的檢出具有顯著的關(guān)聯(lián)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示我國35歲及以上人群MR檢出率為18.4%，檢出率有隨年齡增高的趨勢。多因素分析結(jié)果提示，年齡增高、收縮壓增大、農(nóng)村、東部地區(qū)、卒中病史、心房顫動(dòng)病史、左心房前后徑增大、左心室舒張末期前后徑增大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低是MR的主要危險(xiǎn)因素。

瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變、纖維化、增厚及鈣化，從而使瓣膜及其支架的功能異?？蓪?dǎo)致MR發(fā)生[4,11]，隨著年齡增加MR檢出率升高[2,12]，本研究結(jié)果顯示MR有隨著年齡增高的趨勢，支持以上研究。近年來，美國等發(fā)達(dá)國家的心臟瓣膜病病因以退行性病變?yōu)橹鳎琂ones等[3]研究結(jié)果顯示MR患病率為21.3%，略高于本研究。可能由于該研究中納入的研究對(duì)象為45～74歲人群，其中年齡≥55歲者占66%，平均年齡高于本研究。另外可能由于Jones等的研究中納入的冠心病患者比例較高，心肌梗死后患者M(jìn)R患病率增高[13]。Stefano等[12]研究結(jié)果顯示，男性中MR的患病率為11.7%，女性中MR的患病率為12.5%，均低于本研究，原因可能為該研究排除了有瓣膜病病史、風(fēng)濕性心臟病的人群，而風(fēng)濕性心臟病是MR患病的重要原因[14]。國內(nèi)Li等[5]的研究顯示，輕度MR患病率為42.44%，輕度以上MR患病率為3.07%，均高于本研究，可能由于該研究納入人群為心血管病患病人群，存在選擇偏倚。而本研究為全國范圍內(nèi)分層多階段隨機(jī)抽取的社區(qū)人群，反映的是自然人群的患病情況。本文中，輕、中重度MR老年人群所占比例較高，可能由于心臟瓣膜發(fā)生纖維退行性變，或青年時(shí)期風(fēng)濕熱所致病變，上述涉及反流原因在后續(xù)分析中仍有待研究。歐洲心臟病調(diào)查[15]及強(qiáng)心研究[16,17]中的結(jié)果顯示，收縮壓升高是MR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致，可能由于后負(fù)荷增加影響了MR的發(fā)生發(fā)展[12]。既往研究[18]顯示，MR的顯著增加與左心室射血分?jǐn)?shù)降低相關(guān)，在未經(jīng)標(biāo)化和標(biāo)化模型中，均可見左心室射血分?jǐn)?shù)與中到重度MR之間的相關(guān)性。本研究顯示左心室射血分?jǐn)?shù)降低是MR的危險(xiǎn)因素。作為左心室收縮功能的指標(biāo)，提示左心室收縮功能不全時(shí)，應(yīng)注意MR發(fā)生的可能性。同時(shí)本研究中，模型2中放入心功能測量數(shù)據(jù)后，心肌梗死對(duì)MR的影響作用減弱，可能由于心肌梗死后可導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、左心室收縮功能不全等[13]。

Park等[19]和Vaziri等[20]的研究結(jié)果顯示心房顫動(dòng)與二尖瓣疾病相關(guān)，且有較高的歸因危險(xiǎn)度，心房顫動(dòng)患者具有較高的發(fā)生MR的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究中心房顫動(dòng)為MR的危險(xiǎn)因素一致。既往研究[21]亦提示心房顫動(dòng)患者合并MR手術(shù)后較竇性節(jié)律MR患者術(shù)后死亡和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加，因此心房顫動(dòng)患者治療管理時(shí)應(yīng)注意避免MR作為并發(fā)癥出現(xiàn)。

發(fā)展中國家MR由風(fēng)濕性心臟病引發(fā)為主，風(fēng)濕性心臟瓣膜病的危險(xiǎn)因素主要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)[14]，經(jīng)濟(jì)條件欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生狀況不佳的農(nóng)村地區(qū)發(fā)病多，且危重患者較多[22]。本研究結(jié)果顯示鄉(xiāng)村人群具有較高的患MR的風(fēng)險(xiǎn)，支持以上研究。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，中西部地區(qū)與東部地區(qū)相比患MR的風(fēng)險(xiǎn)下降，可能由于東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況較好，生活水平較高，高脂飲食、體力活動(dòng)減少等不良生活方式較多，慢性疾病如高血壓、心肌梗死、心力衰竭等疾病的患病率較高[23]，因而具有較高的MR患病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在局限性，第一，某些因素如心力衰竭、心臟結(jié)構(gòu)可能是MR的原因，也有可能是MR導(dǎo)致的結(jié)果。但因?yàn)楸狙芯繛闄M斷面研究，難以確定因果關(guān)系，僅能對(duì)潛在的危險(xiǎn)因素與MR的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)估，在一定程度上說明了這些影響因素與MR之間的關(guān)系，但仍有可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏差。第二，研究分析基于超聲檢查，并未涉及指南[10]分期中的運(yùn)動(dòng)耐量下降、勞力性呼吸困難等臨床癥狀。然而超聲指標(biāo)作為診斷MR的簡單、敏感、易操作的檢查方法，可以較為準(zhǔn)確地確定MR的程度，為臨床醫(yī)生提供診斷信息。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示MR檢出率較高，需引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意。此外，多因素分析所發(fā)現(xiàn)的MR的影響因素對(duì)于MR的防治工作具有重要意義。由于MR病因包括原發(fā)因素和繼發(fā)因素等多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，因此需要采取有針對(duì)性的綜合措施減少M(fèi)R等的發(fā)生和發(fā)展。

致謝：對(duì)參加“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“中國重要心血管患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究”的協(xié)作單位和所有人員表示感謝！

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Prevalence and Risk Factors of Mitral Regurgitation in the Population Aged ≥35 Years

NIE Jing-yu, WANG Zeng-wu, ZHANG Lin-feng, CHEN Zuo, WANG Xin, GUO Min, TIAN Ye, SHAO Lan, ZHU Man-lu, ZHU Zhen-hui, WANG Hao, GAO Run-lin on behalf of China Hypertension Survey Group.

Division of Prevention and Community Health, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-correspondence Authors: ZHANG Lin-feng, Email: zlfnccd@sina.com.cn and WANG Zeng-wu, Email: wangzengwu@ foxmail.com

Objective: To explore the prevalence and risk factors of mitral regurgitation (MR) in the population ≥35 years in China in order to provide prevention reference for high risk crowd.

Methods: The residents ≥35 years were taken by a stratif i ed multistage sampling method. General information of crowd was collected by predesigned questionnaire and physical examination including life style, disease history, body weight and height. Echocardiography was conducted, fasting blood glucose and blood lipid levels were measured.

Results: A total of 28814 subjects were enrolled. The overall MR detection rate was 18.4%, the detection rate in male and female were both 18.4%. The detection rates of moderate and severe MR were 0.3% in the paticipants at (35-50) years, 0.9% at (51-64) years and 2.2% at ≥65 years. MR prevalence showed an increasing trend with aging. Multivariate Logistic regression analysis indicated that age, systolic blood pressure, urban and rural, district, left atrial front and back diameter, left ventricular end diastolic front and back diameter, left ventricular ejection fraction, stroke, atrial fi brillation and heart failure were the risk factors for MR occurrence.

Conclusion: MR detection rate was rather high in China. Specif i c prevention action should be taken for those with theabove risk factors.

Mitral insuff i ciency; Detection rate; Inf l uencing factors

2016-11-28）

（編輯：梅平）

“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2011BAI11B01）；公益性行業(yè)科研專項(xiàng)“西藏與新疆地區(qū)慢性心肺疾病現(xiàn)狀調(diào)查研究”（201402002）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 社區(qū)防治部（聶靜雨、王增武、張林峰、陳祚、王馨、郭敏、田野、邵瀾、朱曼璐），超聲影像中心（朱振輝、王浩），冠心病診治中心（高潤霖）

聶靜雨 碩士研究生 主要從事心血管流行病學(xué)研究 Email:niejingyu@yeah.net 共同通訊作者：張林峰 Email: zlfnccd@sina.com.cn王增武 Email:wangzengwu@foxmail.com

R541.4

A

1000-3614（2017）05-0475-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.013